Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике 2013
|
Скачать 417.79 Kb.
|
|
Пример диагноза: Вероятная болезнь Альцгеймера. Развернутая стадия. Умеренная деменция. Таблица № 7 Дифференциальный диагноз: Основные причины деменции и недементных когнитивных расстройств
Принципы лечения Учитывая наличие при болезни Альцгеймера дегенерации холинергических нейронных систем и снижение активности холинацетилтрансферазы в мозге. В качестве базисной применяется холинергическая заместительная терапия (особенно на стадии легкого и умеренного дефицита) (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А) [4, 10]. Таблица №8 Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера
Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии является улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 мес. Если, несмотря на проводимую терапию, продолжается ухудшение когнитивных функций, следует заменить используемый препарат на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы [2]. Чтобы улучшить комплайенс, рекомендуется назначать всю суточную дозу ингибиторов ацетилхолинэстеразы один раз в день (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Ингибиторы холинэстеразы нужно принимать длительно (уровень доказательности 2++, сила рекомендаций А) и избегать больших перерывов в лечении (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций А) [10]. Рекомендуется поменять препарат в случаях непереносимости (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А) и рассмотреть эту возможность при плохой эффективности (уровень доказательности 3, сила рекомендаций C) [10]. Альтернативой, особенно у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией, может быть блокатор глутаматных NMDA- рецепторов мемантин. Если предполагается плохая эффективность ингибиторов холинэстеразы, также рекомендуется их сменить на мемантин у пациентов с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций B) [10]. Противопоказанием к назначению мемантина – неконтролируемая эпилепсия. Данный препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в день, далее суточная доза увеличивается на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут. В 2 приема) [7]. Мемантин рекомендуется для пациентов с умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 11–19 баллов) (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций B) [10]. В случае непереносимости ингибиторов холинэстеразы пациентам с легкой/умеренной тяжестью деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется мемантин (MMSE 11–19 баллов — уровень доказательности 1++, 20–22 балла — уровень доказательности 1+, сила рекомендаций B) [10]. Мемантин и донепезил рекомендуются в качестве препаратов выбора при лечении тяжелой деменции (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Европейское агентство оценки лекарственных средств дало положительное заключение только для мемантина. Всю суточную дозу мемантина, так же как и ингибиторов холинэстеразы, рекомендуется применять одномоментно один раз в день для улучшения комплайенса (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций А) [10]. Следует отдавать предпочтение комбинированной терапии с использованием мемантина и ингибиторов холинэстеразы у пациентов с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 5–14 баллов) (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций А) [10]. С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики. Антидепрессанты назначаются при наличии синдрома депрессии, которая нередко развивается в начале болезни Альцгеймера. Согласно общепринятой гериатрической практике, при сочетании когнитивных нарушений и депрессии терапию следует начинать с лечения депрессии, так как когнитивные расстройства в таком случае могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям. Лечение депрессии проводится по стандартным схемам с привлечением врача-психиатра. Используют препараты без дополнительного холинолитического эффекта, так как последний крайне нежелателен для пожилых лиц с когнитивными расстройствами. Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. При наличии выраженных поведенческих нарушений, не отвечающих на ацетилхолинергическую и\или глутаматэргическую терапию назначаются нейролептики (после консультации психиатра). Показаниями для назначения данного класса препаратов являются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивность. Предпочтительны атипичные нейролептики, которые реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин). У пациентов с болезнью Альцгеймера следует воздерживаться от назначения бензодиазепинов и барбитуратов, так как данные лекарственные препараты могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций и поведения. Для симптоматического лечения нарушений сна можно использовать препараты мелатонина, низкие дозы зопиклона. Прогноз Первые симптомы болезни и стадия тяжелой деменции разделяют около 10 лет. Более быстрое прогрессирование ожидаемо при наличии следующих признаков: -возраст начала менее 60 лет; -наличие соптствующего сосудистого поражения мозга (инсульты, хроническая ишемия); -наличие речевых нарушений (афазии); - наличие экстрапирамидных симптомов; -наличие зрительных галлюцинаций; -миоклонии Сосудистая деменция В соответствии с критериями NINDS-AIREN, так же как в МКБ-10, выделяют несколько подтипов сосудистой деменции [1]:
Сосудистая деменция: клинические особенности Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (особенно в возрасте до 75 лет), после 85 лет чаще встречается у женщин. Критерии диагностики сосудистой деменции (NINDS-AIREN) [9]. 1. Критерии диагностики вероятной сосудистой деменции: А. Деменция; В. Цереброваскулярное заболевание; С. Причинно-следственная связь между первым и вторым заболеванием: - (римская). развитие деменции в первые 3 месяца после перенесенного инсульта; - (римская). внезапное начало когнитивных нарушений или ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта. 2. Клинические проявления, совместимые с диагнозом вероятная сосудистая деменция: А. раннее наличие нарушений походки: В. Неустойчивость со склонностью к падениям; С. Недержание мочи, не связанное с урологическим заболеванием; D. Псевдобульбарный паралич; Е. Изменение личности и поведения; 3. Симптомы, маловероятные для диагноза сосудистой деменции: А. раннее наличие прогрессирующего нарушения памяти и других когнитивных функций при отсутствии локального поражения головного мозга при нейровизулиационном обследовании; В. Отсутствие очаговых неврологических симптомов, кроме когнитивных нарушений); С. Отсутствие признаков цереброваскулярной болезни при нейровизуализационном обследовании головного мозга, кроме когнитивных нарушений. Для сосудистой деменции считаются весьма характерными флюктуирующее течение, ступенеобразное прогрессирование и преходящие эпизоды дезориентировки и спутанности сознания. Причем выраженность нарушений может весьма значительно варьировать даже в течение одних суток. Среди нарушений высших мозговых функций, которые выявляются у пациентов с сосудистой деменцией, помимо расстройств исполнительных функций, внимания и памяти следует отметить конструктивную апраксию, зрительно-пространственные расстройства и дезориентировку. Особенностью возникновения постинсультной деменции является то, что инсульт не только приводит к клинически очерченному неврологическому дефекту, но и влияет на функционирование головного мозга в целом, включая когнитивную и поведенческую сферы. При этом возникающие у больных нарушения являются следствием и сосудистого поражения, и сопутствующих возрастных, первично-дегенеративных, соматических нарушений (сердечная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.). Немаловажное значение имеет наличие в анамнезе тех или иных заболеваний, включая черепно-мозговую травму, алкоголизм, состояние больного – физическое и психическое – до развития инсульта, проводимое до развития инсульта лечение по различным показаниям, а также социально-экономическое положение пациента, его интеллектуальный уровень, семейный анамнез. Диагностика сосудистой деменции: общие подходы Наличие когнитивных нарушений, нередко субкортикальных по своему характеру; наличие признаков сосудистого поражения головного мозга по данным методов нейровизуализации; наличие причинно-следственной связи между поражением головного мозга и имеющимся сосудистым заболеванием; исключение всех других причин деменции, в том числе болезни Альцгеймера. Особенности лечения пациентов с сосудистой деменцией Основным является применение комплекса мер, включающих прежде всего адекватную коррекцию сосудистых факторов риска – артериальной гипертензии (гипотензивные средства), гиперлипидемии (диета, статины, никотиновая кислота), гипергомоцистеинемии (витамины В6, В12, фолиевая кислота) [8]. Рекомендуется вторичная профилактика инсультов, которая снижает уровни рецидивов новых инсультов (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Остается неясным, в какой мере она влияет непосредственно на познавательные функции пациентов [10]. С целью нейропсихологической реабилитации применяют приемы, направленные на упражнение дефектной функции. Важное значение имеет коррекция аффективных и поведенческих нарушений, особенно депрессии, сопутствующих кардиоваскулярных и других заболеваний (в первую очередь сердечной недостаточности). Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз тех препаратов, которые потенциально ухудшают когнитивные функции, прежде всего обладающих холинолитическим или выраженным седативным действием. Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы: 1. Препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы; 2. Препараты с нейротрофическим действием; 3. Препараты с нейрометаболическим действием; 4. Препараты с вазоактивным действием. У больных с сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях показана эффективность препаратов, относящихся к первой группе и преимущественно воздействующих на холинергическую систему (ингибиторы холинэстеразы, например галантамин или ривастигмин), а также глутаматэргическую систему (ингибитор NMDA- глутаматных рецепторов мемантин). Донепезил и мемантин являются препаратами выбора при васкулярной деменции, но они не влияют на общее клиническое впечатление (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций B) [10]. Галантамин может быть рекомендован с меньшей степенью надежности, вероятно, он также эффективен при смешанных формах деменции (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций B). Ривастигмин может быть рекомендован при смешанных формах деменции с меньшей степенью надежности (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций C) и также с меньшим количеством доказательств эффективности (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций C). Нимодипин показал кратковременные эффекты на отдельные познавательные функции при сосудистой деменции (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций C). Гинкго билоба демонстрирует эффективность в отношении отдельных когнитивных функций в популяции со смешанной деменцией, в том числе и у пациентов с васкулярной деменцией (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций C) [10]. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
 |
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска |
|
Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков... Рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики гломерулонефритЫ:... Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных... |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития... |