Прогноз
Прогноз пациента зависит от состояния основного сосудистого заболевания. При достижении адекватного контроля артериальной гипертензии, других сосудистых факторов риска, при отсутствии новых инсультов симптоматика может принять стационарный характер. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза сосудистой деменции составляет 5 лет, что меньше, чем при болезни Альцгеймера.
Деменция с тельцами Леви
Деменция с тельцами Леви представляет собой хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований – телец Леви, которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга [2].
Как и при болезни Альцгеймера, деменция развивается постепенно, но отличается более выраженной замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, более сохранной памятью, но большей выраженностью зрительно-пространственных нарушений, в том числе выполнять тест «рисования часов». Характерны также признаки паркинсонизма (дрожание, замедление движений, повышение мышечного тонуса, согбенность позы, короткий шаркающий шаг), выраженные колебания психического статуса с преходящими эпизодами инактивности и спутанности (от нескольких минут до нескольких часов); раннее появление зрительных галлюцинаций и/или других психических расстройств. У многих больных отмечаетются: ортостатическая гипотензия, нейрогенные нарушения мочеиспускания; депрессия; психомоторное возбуждение во сне с быстрыми движениями глаз. Больные гиперчувствительны к нейролептикам и при применении даже малых доз антипсихотических препаратов у половины больных происходит быстрое развитие обездвиженности с тяжелой дизартрией и дисфагией. При КТ или МРТ могут выявляться церебральная атрофия или умеренные сосудистые изменения (не объясняющие клиническую картину).
Лечение
Ривастигмин рекомендуется при деменции с тельцами Леви (уровень доказательности 1+, сила рекомендаций А). Донепезил может быть рекомендован с меньшей степенью надежности, чем ривастигмин (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций C). Это заявление основывается только на исследованиях случаев [10].
Лобно-височные деменции – морфологически гетерогенная группа заболеваний, связанных с избирательной ассиметричной дегенерацией коры лобных и передних отделов височных долей, наиболее известным из которых является болезнь Пика. В пользу данного диагноза свидетельствуют развитие изменений поведения (апатии, аспонтанности, расторможенности, импульсивности, компульсивного поведения, стереотипий, неопрятности) в возрасте 45-65 лет. Характерны расстройства внимания и снижение речевой активности (вплоть до мутизма) при относительной сохранности памяти, праксиса и гнозиса. На развернутой стадии часто обнаруживаются персеверации, навязчивые манипуляции с окружающими предметами, хватательный рефлекс, у части больных – нарушение ходьбы, паркинсонизм, тремор. У половины больных отмечается положительный семейный анамнез. Характерный признак – асимметричная атрофия лобных и передневисочных отделов по данным КТ и МРТ [7].
Лечение
Ингибиторы холинэстеразы не рекомендуются для лечения лобно-височной деменции (уровень доказательности 2++, сила рекомендаций D). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут оказывать положительные эффекты на аффективные симптомы при таких формах деменции, следовательно, они рекомендованы (уровень доказательности 3, сила рекомендаций B). Мемантин является препаратом второй линии терапии (уровень доказательности 3, сила рекомендаций C) [10].
Алкогольная деменция
Так называемая «простая» форма алкогольной деменции, по видимому, является самой частой формой алкогольной деменции. Ее диагностика возможна при наличии следующих признаков:
-алкогольная зависимость с регулярным употреблением более 4-5 стандартных доз алкоголя в день более 5 лет;
-постепенное начало и медленное прогрессирование;
-умеренный когнитивный дефицит с преобладанием лобной дисфункции (снижение внимания, речевой активности, уплощением мышления, наличие персевераций, апатии);
-наличие других неврологических (мозжечковая атаксия, полиневропатия) или соматических осложнений алкоголизма (цирроз печени, панкреатит, кардиомиопатия);
-умеренная диффузная церебральная атроия, преимущественно вовлекающая лобные доли, а также атрофия мозжечка, особенно червя (по данным КТ или МРТ)
-тенденция к стабилизации или улучшению когнитивного статуса в отсутствии употребления алкоголя более 2 мес.;
-исключены другие причины когнитивного снижения [4].
4. Алгоритм ведения пациента с подозрением или установленным синдромом деменции врачом общей практики
Шаг 1. Врач общей практики (подозрение на синдром деменции) - невролог и психиатр кабинета памяти (нозологическая диагностика, показания для МСЭ, коррекция назначений на стадии додементных когнитивных нарушений, легкой деменции?) – врач общей практики (наблюдение, приверженность назначенной терапии);
Шаг 2. Врач общей практики – врач-психиатр (определение показаний к госпитализации у пациента с деменцией, лишению дееспособности, коррекция терапии) – врач общей практики (приверженность терапии и динамика состояния);
Шаг 3. Врач общей практики - социальные службы (показания для социального обслуживания) – врач общей практики (наблюдение, лечение сопутствующих заболеваний).
Таблица №9
Методы базисной терапии при деменции различной этиологии
Заболевание
|
Методы лечения
|
Болезнь Альцгеймера
|
Ингибиторы холинэстеразы, мемантин
|
Сосудистая деменция
Смешанная деменция
|
Гипотензивные средства, статины, антиагреганты, антикоагулянты, ингибиторы холинэстеразы, мемантин
|
Деменция с тельцами Леви, деменция при болезни Паркинсона
|
Ингибиторы холинэстеразы, мемантин (?)
|
Алкогольная деменция
|
Отказ от употребления алкоголя, сбалансированная диета, длительный прием витаминов группы В, ингибиторы холинэстеразы (?), мемантин (?)
|
Нормотензивная гидроцефалия
|
Шунтирующая операция (вентрикулоперитонеальное или иное шунтирование)
|
Опухоль
|
Оперативное лечение, лучевая и/или химиотерапия
|
Метаболические энцефалопатии
|
Коррекция метаболического или гормонального дефицита или дисбаланса
|
Нейросифилис
|
пенициллин
|
Гепатолентикулярная дегенерация
|
D-пеницилламин, препараты цинка
|
Болезнь Гентингтона
|
Мемантин, коэнзим Q10(?)
|
Рассеянный склероз
|
Интерфероны и другие иммуномодуляторы, ингибиторы холинэстеразы (?)
|
Церебральный васкулит
|
Кортикостероиды, цитостатики
|
Аутоиммунная воспалительная энцефалопатия
|
Кортикостероиды
|
Таблица №10
Лекарственные средства, усиливающие когнитивные функции
Название группы
|
Препараты
|
1. Средства, избирательно действующие на определенные нейромедиаторные системы:
- холинергические
-глутаматергические
-Норадренергические/
дофаминергические
|
Ривастигмин, галантамин, донепезил, ипидакрин, цитиколин, холина альфосцерат
Мемантин
Пирибедил
|
2. Средства нейрометаболического действия
|
Пирацетам, пиритинол, фенотропил, препараты Ginkgo biloba, идебенон, ноопепт
|
3. Средства вазоактивного действия
|
Нисерголин, винпоцетин, нимодипин, циннаризин
|
Общие меры при лечении пациента с деменцией. Работа с семьей
Независимо от природы деменции при ее лечении следует осуществлять следующие меры:
-информирование семьи о сути заболевания и прогнозе;
-своевременное оформление группы инвалидности и опекунства;
-создание комфортной, безопасной, максимально упрощенной среды вокруг пациента;
-поддержание четкого режима дня больного;
-контроль приема лекарственных препаратов;
-максимальное ограничение приема препаратов, способных ухудшить когнитивные функции, в том числе психотропных средств (особенно бензодиазепинов, барбитуратов, нейролептиков), средств с антихолинергической активностью;
-контроль питания, выполнение гигиенических мероприятий;
-максимально возможное поддержание социальных связей пациента;
-распознавание и адекватная терапия всех сопутствующих соматических заболеваний;
-своевременное лечение декомпенсаций, которые могут быть связаны с интеркуррентной инфекцией, ухудшением соматических заболеваний, передозировкой лекарственных препаратов;
-максимальная психологическая, информационная, социальная или иная поддержка лиц, осуществляющих уход за пациентом [4].
5. Показания для направления врачом общей практики пациента с деменцией на консультацию врача-психиатра
Синдром деменции любой степени тяжести (легкий, умеренный, тяжелый) является основанием для направления и консультирования у врача-психиатра. Целью консультирования является, прежде всего, уточнение степени выраженности деменции, а также наличия часто встречающихся при деменциях сопутствующих синдромов (депрессивного, галлюцинаторно-бредового, делириозного с возбуждением в ночное или дневное время, расторможенности влечений). Как правило, о наличии грубых психических нарушениях сообщают не сами пациенты с деменциями, а их родственники, соседи, социальные работники. Эти сведения необходимо документировать для обоснования консультирования пациента врачом-психиатром, который может осуществить освидетельствование пациента с деменцией в добровольном или недобровольном порядке при наличии оснований для такого осмотра.
Другой целью консультирования пациента с деменцией является подбор необходимого лекарственного препарата и его дозировки для купирования сопутствующих деменции психопатологических синдромов. Наиболее часто требуется назначение антидепрессантов при депрессивном или тревожном синдроме, антипсихотиков при галлюцинаторном и бредовом синдромах, седативных антидепрессантов и антипсихотиков, бензодиазепиновых транквилизаторов при возбуждении, расторможенности и делирии, снотворных препаратов при нарушениях сна (таблица № 11). В случаях легкой и умеренной деменции мониторинг назначенной лекарственной терапии.
Таблица № 11
Симптоматическая терапия больных с деменцией
Синдром
|
Лечебные меры
|
Депрессия, эмоциональная лабильность
|
Рациональная психотерапия
Поддержка со стороны близких и социальных служб
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Другие антидепрессанты
|
Возбуждение
|
Поддержание спокойной окружающей обстановки
Удаление раздражающих факторов
Своевременное купирование боли, дискомфорта, интеркуррентных заболеваний
Антиконвульсанты
Бензодиазепины с коротким действием
Гидроксизин
Антидепрессанты с седативным действием
Бета-блокаторы
Атипичные нейролептики
Малые дозы галоперидола
|
Апатия/абулия
|
Поощрение активности пациентов (избегая грубого принуждения)
Мемантин
Ингибиторы холинэстеразы
Психостимуляторы
Антидепрессанты со стимулирующим действием
|
Галлюцинации/бред
|
Нефармакологические меры (тактичное разъяснение заблуждения, удаление объектов, которые могут быть источником иллюзий, избегание фраз, которые могут быть превратно истолклваны)
Своевременное купирование интеркуррентных заболеваний
Атипичные нейролептики
Ингибиторы холинэстеразы
|
Расторможенность
|
Тактичное переключение внимания
Бета-блокаторы
Нейролептики
Медроксипрогестерон (при сексуальной расторможенности)
|
Инсомния
|
Меры по гигиене сна
Ограничение дневного сна
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
Антидепрессанты с седативным действием
Мелатонин
Коррекция синдрома беспокойных ног (доаминомиметики)
|
Расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз
|
Клоназепам
Мелатонин
|
Ортостатическая гипотензия
|
Потребление повышенного количества жидкости и соли (в отсутствие сердечной недостаточности)
Приподнимание изголовья кровати
Коррекция гипотензивной терапии
Флудокортизон
Эластичное бинтование ног
|
Выраженность таких симптомов, как галлюцинации, бредовые идеи, уменьшается после применения антипсихотических препаратов при всех типах деменции (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Рисперидон является препаратом выбора при психотических симптомах и поведенческих нарушениях у пациентов с деменцией (уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А). Назначение антипсихотических препаратов у пациентов с деменцией нужно начинать с малых доз (сила рекомендаций А) которые можно повышать только постепенно (уровень доказательности 3, сила рекомендаций А); вначале дозу необходимо корректировать еженедельно, а затем ежемесячно (уровень доказательности 3, сила рекомендаций А). У пациентов с деменцией и депрессией в качестве препаратов выбора рекомендуются СИОЗС (уровень доказательности 2+, сила рекомендаций А) [10].
6. Показания для госпитализации пациента с деменцией
Врач-психиатр также определяет показания и основания для госпитализации пациента с деменцией в психиатрический стационар. Обязательной госпитализации подлежат пациенты, которые вследствие психических расстройств совершают действия, представляющие непосредственную опасность для себя или окружающих (агрессивное и возбужденное поведение, суицидальные попытки). Объективная информация об этих нарушениях поведения, зарегистрированная врачом общей практики, может существенно влиять на принятие решения о госпитализации пациента с деменцией в психиатрический стационар.
Наличие деменции может являться медицинским критерием для признания гражданина недееспособным. Определение медицинского критерия для обращения в суд о признания гражданина недееспособным – одна из целей психиатрического освидетельствования пациента с деменцией.
|
