Учебное пособие Иркутск, 2009

Скачать 1.32 Mb.

Название	Учебное пособие Иркутск, 2009
страница	4/14
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

1.4. Медицинские услуги
Услуги, предоставляемые ОЛД ИДЦ – это продукция.

Основная продукция – это авторизованный отчет (бланк анализа), содержащий результаты лабораторного исследования, а также данные о пациенте (имя, возраст, пол), вид биологической пробы, время ее взятия и доставки в лабораторию, актуальные референсные интервалы для каждого аналита и другую информацию.

Из года в год число методик, внедренных в работу отдела, растет. В 2009 году их число приблизилось к 400. Однако эта цифра не отражается в списке методик, предлагаемых пациентам. Перечень методик – это стратегический документ, предлагаемый специалистами отдела лабораторной диагностики, но утверждаемый руководством ИДЦ. Часть методик, освоенных с начала 2000 года, была закрыта, из–за низкой востребованности со стороны медиков, часть остается готовой к работе, но не введена в базу данных по причине финансовых трудностей, вызванных кризисной ситуацией в стране.

От регламента и типа услуги, а также от формы её оплаты во многом зависит потребность в ней как со стороны практических врачей, так и со стороны пациентов.

Регламентация услуг в ОЛД ИДЦ такова:

Срочный анализ биологического материала, взятого для исследования в ИДЦ (при регистрации исследования вводится пометка для лаборатории о срочном выполнении анализа и введении данных в электронную карту пациента).
Плановый анализ (сортировка проб на исследование проходит в обычном режиме с последующим введением данных в электронную карту пациента).
Анализы из пунктов дистанционного забора крови (эти анализы так же могут быть срочными и плановыми).

Исследования, поступившие из пунктов дистанционного забора крови, подразделяются на исследования, регламентируемые разными бланками направлений:

а). Со сроком доставки не более чем через 48 часов после взятия биологического материала.

б). Со сроком доставки не более чем через 2 часа после взятия биологического материала.

Услуги ОЛД ИДЦ, не регламентированные вышеуказанными бланками направлений, к исследованиям от ЛПУ–контрагентов не принимаются. Это обусловлено тем, что для всех имеющихся в ОЛД ИДЦ услуг, не внесенных в бланки, предъявляются повышенные требования при взятии и хранении биологического материала, и они не могут быть соблюдены при транспортировке проб.

Все услуги делятся по типу на простые и сложные медицинские услуги.

Простые услуги – это исследования, которые проводятся только в ОЛД без консультаций и дополнительных действий со стороны сотрудников других отделов ИДЦ.
Сложные медицинские услуги включают дополнительные действия со стороны сотрудников других отделов ИДЦ или объединяют действия нескольких лабораторий ОЛД ИДЦ.

В ОЛД только одна сложная медицинская услуга СМУ056* – иммунный статус + консультационный прием иммунолога–аллерголога. В оказании этой услуги принимают участие 3 лаборатории ОЛД и врач аллерголог–иммунолог консультативного отдела ИДЦ. В рамках программы дистанционного забора крови эта услуга не выполняется.

Рис. 3. Система управления факторами, влияющими на распространение

высокоэффективных новых технологий в РФ.
К сожалению, при наличии высокоэффективных современных методов диагностики, в ГУЗ ИДЦ не целесообразно введение комплексных услуг, так называемых «диагностических профилей», так как они не могут быть в полной мере востребованы практическими врачами при форме оплаты через фонд ОМС. Этому препятствуют МЭСы, которые ограничивают назначения врачами некоторых ЛПУ ряда современных анализов, входящих в диагностические профили. Врачи, следующие регламенту МЭСов, вынуждены заказывать единичные и не всегда эффективные для выявления патологии исследования, но не диагностический профиль. С одной стороны, МЭСы являются инструментом контроля над потреблением диагностических тестов – ведь лишь 10 – 50 % выполненных лабораторией исследований диагностически значимы. С другой стороны, они ограничивают эффективность диагностики. В развитых станах использование диагностических профилей лежит в основе стратегии контроля за эффективностью потребления диагностических тестов (Levandrowski K., 2003).

К сожалению, в России в настоящее время не может быть сформирована система управления факторами, влияющими на распространение высокоэффективных современных технологий. Схема, представленная на рисунке 3, отличается от таковой для развитых стран (Oh E.-H. et al., 2005) тем, что «Государственное регулирование», в силу недостаточности ресурсов, может, как способствовать, так и сдерживать распространение высокоэффективных технологий. То есть «предрасполагающие факторы» могут положительно коррелировать со «способствующими» в частных структурах и иметь отрицательную корреляцию в государственных ЛПУ. Именно недостаточность ресурсов послужила поводом для формирования стратегии централизации клинико–лабораторных исследований в РФ.
2. СТРАТЕГИЯ ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ

КЛИНИКО–ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Одной из главных задач в реализации национальной политики государства в области здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи для населения. В связи с этим на всех уровнях обсуждается стратегия улучшения обстановки в клинико–лабораторной сфере здравоохранения РФ. Основные постулаты этих обсуждений сводятся к тому, что необходимо:

Привлечение любых источников финансирования.
Сокращение расходов лаборатории.
Сокращение необоснованных назначений.
Стандартизация методов лабораторной диагностики.
Создание специализированных клинико–диагностических лабораторий.
Создание крупных лабораторий с высокой пропускной способностью (централизация).
Разработка методик оценки эффективности лабораторной службы.

Данные, приведенные в таблице 2, говорят о начавшемся сокращении числа КДЛ в РФ за последние годы. Но говорит ли это о централизации исследований? Сокращение числа КДЛ на огромных просторах России должно обеспечивать доступность медицинской помощи хорошо организованными централизованными исследованиями. Однако для этого у нас ещё очень плохо развита инфраструктура и явно недостаточно всех видов ресурсов, задействованных в системе клинико-лабораторных исследований.

Таблица 2

Число лабораторий в Российской Федерации за 2002– 2007 годы

Лаборатории	2002 г.	2006 г.	2007 г.	Прирост(%) 2007-2002 гг.
Радиоизотопной диагностики	210	193	186	– 11
Микробиологическая (бактериологическая)	1012	970	965	– 5
Иммунологическая (серологическая)	676	573	546	– 19
Биохимическая	730	541	510	– 30
Цитологическая	329	296	278	– 16
Коагулологическая	48	61	60	25
Клинико-диагностическая	12818	9529	8103	– 37

Тем не менее, данные таблицы 3, указывают на то, что идет неуклонное повышение числа исследований за счет укрупнения лабораторий.

На рисунке 4 отчетливо видно, что только число коагулологических исследований возросло за счет увеличения специализированных лабораторий. Рост всех остальных исследований, и особенно биохимических, произошел за счет укрупнения лабораторий и оснащения их высокоскоростными современными анализаторами.

Совершенно очевидно, что мы ещё далеки от уровня стандартов развитых стран, но тенденция в централизации усилий для диагностики заболеваний носит, в общем, однонаправленный характер. С 2002 по 2007 гг. число лабораторий сократилось: в США – с 6251 до 6110, в Японии – с 9408 до 9117, в Европе – с 18823 до 15265.

Ресурсы в области КДЛ для всех одинаковы: это приборы и график их эксплуатации, кадры, их квалификация и структура, финансовое обеспечение, материалы и реагенты, помещения и ресурсы информационного обмена. По–разному обстоят дела с количеством ресурсов. США обладает 40 % мировых ресурсов, ещё 45 % мировых ресурсов находятся в странах Европы и Японии. На все остальное население Земного шара остается 15 % ресурсов.

Именно исходя из положения с ресурсами, государства строят стратегические планы развития всех отраслей, включая медицину, и в частности клиническую лабораторную диагностику.

Вне зависимости от уровня жизни населения, стратегия централизации клинико–лабораторных исследований является единственным механизмом, который ведет к экономии ресурсов и укреплению экономической составляющей государства.

Таблица 3

Деятельность лабораторий РФ. Число проведенных анализов

Наименование анализов	2002 г.	2003 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	Прирост (%) за 2007-2002 гг.
Всего	2718594261	2508578240	1369501488	2809645089	3039240628	12
Гематологические	750540437	751206768	412073619	841127534	931747954	19
Цитологические	42738508	41510304	32450445	44139197	44459338	4
Биохимические	36160256	377921351	166322774	488000951	543742945	93
Коагулологические	54754056	58507515	20367217	74009910	82068701	33
Иммунологические	212495609	216531709	132390346	233682576	248183965	14
Микробиологические	115563309	115433744	55352488	129685087	137517171	16

Рис. 4. Соотношение прироста числа исследований к числу лабораторий

в РФ в 2007-2002 гг.

На рисунке 5 приведены данные укрупнения КДЛ как государственных (госпитальных), так и коммерческих.

Из таблицы 4 отчетливо видно разницу ресурсной составляющей только одного штата Америки и РФ. Ресурсная база выделена крупным шрифтом.

Рис. 5. Динамика числа лабораторий в высокоразвитых странах мира

в 2002–2007 гг.
Несмотря на сложившиеся экономические условия и соответствующую ресурсную базу, нагрузка на ресурсную базу в РФ почти в три раза превышает таковую в США.

Что поддерживает дефицит ресурсов в клинической лабораторной диагностике, кроме сложившегося финансового баланса?

1. Рост потребностей населения в диагностической помощи.

2. Избыточные назначения на исследования.

Пути сокращения дефицита ресурсов в клинической лабораторной диагностике по указанным пунктам могут быть следующими:

1. Централизация исследований.

2. Контроль над потреблением диагностических тестов.

Всё вышесказанное является поводом для всестороннего рассмотрения стратегии централизации клинико–диагностических исследований в рамках нашей компетенции.

В Иркутской области с достаточно низкой плотностью населения вопросы доступности медицинской помощи особенно актуальны.

Таблица 4

Производительность и ресурсная база в КДЛ

Показатель	Quest Diagnostics (NJ) (США) 2003 г.	Lab. Corp. (NJ) (США) 2003 г.	Bio Reference (NJ) (США) 2003 г.	РФ (ИДЦ) 2008 г.	РФ 2002 г.	РФ 2007 г.
Количество тестов в год	37750000	238800000	7752000	1300000	2700000000	3039240628
Количество сотрудников (FTE)	41500	25000	1353	43	93500	93000
Количество лабораторий	32	36	3	5	15500	10648
Число сотрудников в лабораториях	1297	694	451	9	6	9
Количество пунктов забора	2000	1700	57	84
Нагрузка в год на 1 сотрудника	9096	9552	5729	30233	28877	32680
Число	28	30	18	94	90	102

Причины необходимости централизации клинико–диагностических исследований в Иркутской области таковы:

1. Недостаточная диагностическая ценность клинико–лабораторных исследований в ряде ЛПУ Иркутской области.

2. В 40 % клинико–диагностических лабораторий Иркутской области меню тестов не превышает 12 –14 видов исследований.

3. При этом широко продолжают применяться устаревшие методики, характеризующиеся низкими показателями специфичности и чувствительности.

4. Крайне мала автоматизация и компьютеризация лабораторных исследований, что ведет к большому числу ошибок, обусловленных человеческим фактором.

5. Экономически не выгодно устанавливать высокопроизводительное и дорогостоящее оборудование в ЛПУ, обслуживающих малое количество населения.

По большому счету централизация клинико–лабораторных исследований нивелирует дефицит ресурсов, который в настоящее время сводится не только к сфере финансирования отрасли, но и к кадровому дефициту.

Представленные на рисунке 6. средние показатели укомплектованности КДЛ специалистами выглядят намного лучше, чем в ряде КДЛ отдаленных регионов Иркутской области.

Рис. 6. Укомплектованность кадрами КДЛ Иркутской области, в %.
На одного врача клинической лабораторной диагностики в ИДЦ в настоящее время лечебная нагрузка в год выше, чем в КДЛ США большей мощности (рис.7). Во многом это зависит от того, что в отличие от зарубежной практики (анализатор в США, например максимально загружают реактивами на 4–5 методик), автоматические анализаторы в ИДЦ загружены практически по всем 25 имеющимся на борту реактивам. Таким образом, если врач обслуживает 2–3 анализатора, то ассортимент анализов доходит до 50.

Загрузка 4–5 каналов, из 25 имеющихся на автоматическом анализаторе, позволяет устанавливать больше однотипных реагентов и экономить на перекалибровках приборов. Редкая перекалибровка анализатора снижает себестоимость анализа, рабочее время персонала и время простоя оборудования. К сожалению, в условиях дефицита оборудования в КДЛ России такие показатели невозможны.

В таблице 5 представлены небезызвестные параметры, оценивающие себестоимость одного клинико–лабораторного исследования в США и РФ, которые предложены к рассмотрению в Концепции развития клинической лабораторной диагностики в РФ до 2010 года.

Рис. 7. Среднегодовая нагрузка на специалистов в лабораториях

различной мощности (тестов/год),

(College of American Pathologists, 151 лаборатория) и ИДЦ.
Таблица 5

Показатели затрат в % на 1 тест, в США и РФ

	РФ	США
Общие затраты	100	100
В том числе:
Расходные материалы	68	34
Техническое обслуживание	0,2	2
Амортизация	1,8	3
Зарплата	30	61

Несмотря на большое число трудностей, централизация клинико–лабораторных исследований в Иркутской области началась на базе ИДЦ с 2003 года.

На январь 2009 г. в Иркутской области зарегистрировано уже 84 пункта взятия крови. Эти пункты находятся в ЛПУ, которые работают по договорам о централизованных лабораторных исследованиях.

С начала централизации и до 2007года в ИДЦ наблюдался постоянный рост числа исследований (рис. 8).

Рис. 8. Количество исследований ОЛД ИДЦ в год.
Начиная с процесса централизации исследований, одновременно ставилась задача контроля над потреблением диагностических тестов, что было бы реальным при введении следующих условий:

Изменение дизайна направления.
Смена действующих правил (возможное квотирование исследований).
Использование систем ввода заявок в ИС исполнителя (ЛИС ОЛД ИДЦ).
Предоставление диагностических профилей, если не в прайс–листе, то хотя бы в методических рекомендациях для более эффективной диагностики заболеваний.
Образовательные инициативы (методические рекомендации, сайт ОЛД и т. д.).

Динамика роста числа исследований в ОЛД ИДЦ связана с существенной реорганизацией лабораторного процесса и с внедрением системы дистанционного взятия крови.

В 2008 году и в начале 2009 года темпы роста числа исследований сократились, причиной чего стало изменение стратегической политики их централизации как на государственном, так и на региональном уровнях. Антикризисные меры, принятые в начале 2009 года, в первую очередь сделали ставку на сокращение финансирования отрасли, что не могло не сказаться на закупке расходных материалов. В свою очередь стоимости качественных расходных материалов, в основном зарубежного производства, значительно возросли. Тем не менее, потребность в эффективной диагностике заболеваний не снижается, и отступать от принципов ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ означало бы делать шаг длиной в век назад. Поэтому, в надежде на то, что стратегия государства рано или поздно изменится по отношению к централизации клинико–лабораторных исследований, мы предлагаем для ознакомления специалистов, связанных с производством и потреблением услуг КДЛ, основные тактические решения, от которых зависят качество и количество клинико–лабораторных исследований.

3. ТАКТИКА ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ

КЛИНИКО–ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Тактика – часть искусства руководства процессами общественной деятельности, включающая вопросы теории и практики способов проведения тех или иных процессов в обществе или отдельной отрасли. Тактика занимает подчиненное положение по отношению к стратегии и обслуживает её.

Централизация клинико–лабораторных исследований как стратегия улучшения качества обслуживания населения складывается из следующих показателей:

становятся ближе к пациенту все виды сложных лабораторных анализов;
пациент имеет возможность получения анализов в кратчайшие сроки, что позволяет раньше начать адекватное лечение;
обеспечивается надежная гарантия безопасности и качества исследований.
экономическая эффективность централизации исследований затрагивает как интересы пациента, так и интересы администрации области:
с использованием системы «дистанционного забора крови» фактическая стоимость услуги для пациента сокращается за счет снижения затрат на проезд и проживание;
сокращаются затраты на приобретение дорогостоящего лабораторного оборудования для маломощных КДЛ, высвобождаются средства для улучшения условий выполнения экспресс–анализов в этих лабораториях;
сокращаются затраты на приобретение реактивов, которые неэффективно расходуются в маломощных КДЛ;
улучшается система контроля качества, которая более экономична для КДЛ с большой производительностью.

Тактический подход к решению стратегических проблем в клинической лабораторной диагностике представлен на примере ИДЦ, в основу создания которого были заложены следующие принципы:

Индивидуальный подход к оснащению.
Использование «закрытых» систем для забора крови с возможностью идентификации.
Оптимизация системы доставки образцов.
Рациональная организация потоков.
Использование «закрытых» аналитических систем.
Наличие лабораторной информационной системы.

Одним из основных преимуществ централизации является повышение качества исследований, которое непосредственно зависит от того, что:

В ИДЦ сосредоточено самое современное оборудование по основным разделам клинической лабораторной диагностики, основная часть лабораторного оборудования относится к системам «закрытого» типа.
Все исследования проводятся с использованием высококачественных тест–систем, мировых производителей.
Контроль качества исследований ведется на федеральном и международном уровнях.
Внутрилабораторный контроль качества проводится по всем параметрам с использованием высококачественных контрольных материалов мировых производителей.
Для сокращения ошибок, связанных с человеческим фактором, в ОЛД ИДЦ все процессы проводятся под контролем ЛИС и с использованием системы штрих–кодов.
Рациональная организация потоков позволила осуществлять исследования, доставляемые из дистанционных пунктов забора крови (от ЛПУ–контрагентов).

Таблица 6

Роль внелабораторного этапа в производстве анализов

Этапы исследования	Автоматизация и ЛИС в КДЛ, %	Без автоматизации и ЛИС в КДЛ, %
Преаналитический этап внелабораторный	63,5	37,1
Преаналитический этап лабораторный	15	25,5
Аналитический этап	10	20
Постаналитический этап	10	13,6
Передача результатов	1,5	3,8

В таблице 6 показано, как велик % ошибок на этапе внелабораторного процесса в КДЛ без автоматизации исследований и ЛИС и как смещается % этих ошибок в сторону внелабораторного процесса при наличии автоматизации и ЛИС в КДЛ.

Несомненно, что автоматизация положительно влияет на качество исследований, но и очевидно, что в любом случае внелабораторный преаналитический этап может внести непоправимые ошибки в исследования КДЛ, оборудованной даже по последнему слову техники. Не менее важен и лабораторный преаналитический этап, однако его описанию будет уделено значительно меньше места в данном учебном пособии, так как в основном оно предназначается для специалистов, осуществляющих преаналитические процедуры на внелабораторном этапе.

Что в общих чертах необходимо для разработки программы преаналитического этапа клинико–лабораторных исследований?

Изучение инструкции лабораторного клинико–диагностического теста и определение требований по преаналитике для него в условиях конкретной ситуации.
Выбор типа материала для исследования с учетом оценки конкретных условий, экономических возможностей, прогнозирования отрицательных преаналитических факторов.
Правильный выбор системы для взятия данного материала с учетом особенностей конкретного аналитического теста и свойств аналита.
Правильный расчет количества первичного материала для исследования. Исходные данные, формула расчета, особенности расчетов для отдельных типов анализа, роль физико–химических свойств образца. Способы снижения общего объема биоматериала при комплексных исследованиях. Создание для этого программы калькуляции необходимого объема отбираемого биоматериала.
Разработка схемы преаналитического регламента с учетом необходимого качества материала для анализа и международных стандартов по преаналитике для этого типа материала.
Создание инструкции по взятию и транспортировке материала вне лаборатории.
Правильный выбор оборудования для построения преаналитического регламента (перемешивание, введение других компонентов, центрифугирование, сепарация, дозирование, охлаждение).
Разработка правильного режима работы оборудования при проведении данного преаналитического регламента.
Правильная оценка влияния факторов хранения и транспортировки на возможный результат анализа (время, температура, свет, воздух, факторы механического воздействия, контаминация),
Разработка режима стерильности образца на всех этапах преаналитического регламента (если необходимо).
Разработка инструкций для выполнения преаналитического регламента для персонала и работников лаборатории.

Основываясь на этом, рассмотрим более подробно внелабораторную часть преаналитического процесса.
3.1. Внелабораторная часть преаналитического

этапа исследований
Структура преаналитических операций (операции до взятия материала для исследований, взятие биоматериала, операции по обработке, транспортировке и хранению биоматериала, операции по подготовке материала для исследований) должна быть известна всем участникам процесса и подчиняться единым требованиям.

Основная задача – предупреждение ошибок, которые приводят к неудовлетворенности пациентов диагностикой и последующим лечением. Общеизвестно, что свыше 60 % ошибок диагностики связаны с преаналитическим этапом исследований и по большому счету зависят от трех составляющих:

1. Профессионализм практических врачей.

2. Профессионализм среднего медицинского персонала (медсестры).

3. Профессионализм персонала КДЛ.

Путь к ошибочной постановке диагноза:

а). Неправильная подготовка больного.

б). Нарушения процедуры взятия крови у пациента.

в). Упущения при доставке материала в лабораторию, халатность или недостаточные знания при хранении, обработке проб, ошибки при проведении исследования, интерпретации и предоставлении анализа пациенту.

Детально рассмотрим возможности сокращения ошибок на всех этапах, ведущих к постановке диагноза.
3.1.1. Подготовка больного к анализам
Сложность преаналитического этапа заключается в том, что на этом этапе преобладает ручной труд, и многочисленный персонал, обслуживающий пациента на этом этапе, имеет разное подчинение и разное по уровню и содержанию образование. Если санитарки, медицинские сестры, лечащие врачи, процедурные медсестры, курьеры работают вне лаборатории, то регистраторы, лаборанты, технологи, врачи клинической лабораторной диагностики обслуживают этот этап внутри лаборатории.

Существуют как индивидуальные, так и общие профессиональные требования к преаналитическому этапу лабораторных исследований, невыполнение которых может привести к неудовлетворенности пациентов диагностикой и последующим лечением.

К общим профессиональным требованиям относятся:

Проведение исследования и сбора материала до начала лечения антибиотиками, антисептиками, противогрибковыми препаратами (если это не мониторинг заболевания).
Использование расходных материалов (контейнеров, пробирок, флаконов с питательными средами и транспортных систем в пробирках, направительных бланков), выдаваемых конкретной лабораторией.
Правильное хранение выданных транспортных сред (в холодильнике) и согревание до комнатной температуры перед использованием (примерно 30 минут).
Правильный выбор транспортной среды или вакуумного контейнера для каждого вида исследования.
Обязательная маркировка пробирок, контейнеров с указанием Ф.И.О., даты рождения, даты и времени взятия материала и локализации, откуда получен образец.
При оформлении направительного бланка заполнение всех граф. Информация на бланке и материале должны совпадать.
Соблюдение сроков и режима хранения проб, полученных для исследований.

3.1.1.1. Факторы, влияющие на состояние пациента
Подготовка пациента к исследованиям – одна из важных составляющих внелабораторной части преаналитического этапа.

Рис. 9. Основные факторы преаналитического этапа.
Врач должен обязательно объяснить пациенту необходимость лабораторных исследований и информировать его о том, как нужно подготовиться к ним. Для этого практический врач должен четко представлять все последствия от воздействия биологических и ятрогенных факторов на организм человека и корректировать эти воздействия для правильной постановки диагноза. Именно врач формирует заявку с необходимым ему перечнем аналитов, определяет условия подготовки к анализу пациента (например, натощак, время взятия или сбора биологического материала), исследуемый материал (кровь, моча, кал, сперма и т.п.).

Врач обязан учитывать как биологические факторы (генетически обусловленные особенности организма, физиологические особенности организма), так и ятрогенные (токсические факторы, влияние лечебных и диагностических процедур).

На рисунке 9 представлены основные факторы преаналитического этапа, воздействие которых должен предвидеть врач.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

	Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»		Учебное пособие Иркутск Учебное пособие предназначено для студентов при подготовке ветеринарных специалистов при изучении ветеринарных дисциплин
	Учебное пособие Издательство Иркутского государственного технического университета 2014 Курышова И. В. История и теория местного самоуправления : учеб пособие. – Иркутск : Изд-во Иргту, 2014. – 112 с		Учебное пособие Издательство Иркутского государственного технического университета 2012 Тимофеева С. С. Защита литосферы и обращение с опасными отходами : учеб пособие. – Иркутск : Изд-во Иргту, 2012. – 159 с
	Учебное пособие Издательство Иркутского государственного технического университета 2012 Тимофеева С. С. Защита литосферы и обращение с опасными отходами : учеб пособие. – Иркутск : Изд-во Иргту, 2012. – 159 с		Учебное пособие по английскому языку Издательство Кушнарёва Т. В., Богданова И. В., Барановская Ю. Л. Aircraft Operation Issues: учеб пособие по английскому языку. – Иркутск: Изд-во...
	Учебное пособие Челябинск 2010 ббк ч632. 18. я7 Л. П. Шестёркина,... Л. П. Шестёркина, Т. Д. Николаева Методика телевизионной журналистики: Учебное пособие. — Челябинск: Изд-во юурГУ, 2009. — 254 с		Учебное пособие по английскому языку Издательство Барановская Ю. Л., Богданова И. В., Кушнарёва Т. В., Basic Power Engineering Issues : учеб пособие по английскому языку. – Иркутск:...
	Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В		Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В
	Учебное пособие Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с		Учебное пособие Учебное пособие составлено с учетом требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования...
	Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными		Учебное пособие Оренбург 2013 Учебное пособие предназначено для додипломного образования по специальностям 060101 Лечебное дело; 060103 Педиатрия
	Учебное пособие ...		Компьютерные коммуникации в культуре учебное пособие по английскому языку Учебное пособие предназначено для развития навыков и умений устной речи. Пособие включает 8 тем, 21 текст, словарь. Текстовый материал...

Учебное пособие Иркутск, 2009

Похожие: