3.1.3.1.2. Заполнение бланка направления
Бланк направления предназначен для автоматического считывания и ввода в ЛИС.
Неправильно заполненные бланки, содержащие рукописные записи,
исправления, отметки в ненадлежащих местах сильно затрудняют работу, и, в большинстве случаев, просто не могут быть приняты.
Для правильной идентификации пациента и назначенных ему исследований и для их выполнения необходимо соблюдать следующие правила:
1. Если вы не нашли нужное исследование в списке – значит оно не выполняется по программе дистанционного исследования, в силу имеющихся причин. Не нужно дописывать его от руки, такая отметка будет проигнорирована.
2. Пожалуйста, ничего не прикрепляйте к бланкам направлений — скрепки, стикеры и т.д. Бланк поступает в штрих–сканер и может его повредить.
3. Не используйте ксерокопии бланков. Они плохо считываются штрих–сканером. Необходимым количеством бланков и штрих–кодов ИДЦ обеспечивает своих контрагентов в соответствие с заранее поданной соответствующей заявке.
4. Бланки направлений нельзя мять, сгибать и сворачивать в трубочку.
5. Не нужно зачеркивать неиспользуемые поля (беременность, нагрузку и т.п.). Просто оставляйте их чистыми.
6. Дата и время забора крови указаны в бланке в полном формате, т.е. дата указывается число и месяц, а время – час и минуты.
7. При заказе исследований методом ПЦР необходимо указывать материал, который отправляется на исследование (см. рис. 12, 13).
8. Штрих–код в бланк наклеивать строго в очерченный квадрат, криво наклеенный штрих–код не считается штрих–сканером.
9. Заполняется направление шариковой, капиллярной или гелевой ручкой ЧЕРНЫМИ или ТЕМНО–СИНИМИ чернилами ЗАГЛАВНЫМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. Образец заполнения находится на лицевой стороне направления внизу страницы.
10. Если по ошибке была поставлена ненужная отметка, её нужно исправить, воспользовавшись корректором, замазать белой краской или полностью закрасить квадрат с меткой чернилами.
11. После назначения всех исследований в поле «Общее количество отметок» указать общее число заказанных исследований. Не нужно зачеркивать неиспользуемые клеточки. Либо оставляют их пустыми, либо число пишется с нулями впереди, например, «001».
12. Печать ЛПУ ставить не требуется. Личная печать врача – обязательна!
Рис. 12. Формализованный бланк направления
на клинико–лабораторные исследования в ИДЦ.
Рис. 13. Лицевая сторона бланка для исследований, с возможностью
отметки биологического материала для ПЦР–исследований.
Нельзя ставить печать на поля для заполнения. Это мешает автоматическому считыванию.
13. Поля, обязательные для заполнения:
Ф.И.О., дата рождения (полностью!);
данные полиса ОМС (серия, номер, номер договора, наименование страховой медицинской организации);
пол;
физиологическое состояние (срок беременности);
общее количество отметок «галочек».
14. Для заказа исследований необходимо в клеточке напротив назначаемого исследования поставить V или Х. Указанные знаки не должны выходить за пределы клеточки.
Все надписи в направлении делаются только в соответствующих полях!
При отсутствии или некорректном заполнении данных полей направление в работу не принимается, и исследования не выполняются.
3.1.4. Выбор вакуумного контейнера для взятия образца крови
По статистике неправильный выбор вакуумного контейнера лишь в 12,2 % случаев становится причиной ошибок в диагностике, в отличие от числа ошибок которые возможны при неправильной идентификации образца. Тем не менее, проблема останется, если не уделить ей должного внимания. Практически все руководство к использованию вакуумного контейнера типа «вакуэтт» Австрийской компании «Greiner» представлено на рисунке 14.
Рис. 14. Маркировка вакуумной пробирки.
3.1.4.1.Маркировка вакуумного контейнера
Для того чтобы быть уверенным в правильности выполнения исследования, важны следующие характеристики образца:
1. Кровь должна наполнять контейнер до риски наполнения (это происходит автоматически, когда заполняется вакуум в пробирке). При истечении срока годности пробирки, туда попадает воздух, и она не полностью заполняется кровью, что сказывается на соотношении кровь/антикоагулянт.
2. Кровь должна забираться в пробирку с теми наполнителями и реагентами, которые предопределены для выполнения анализа тех или иных аналитов.
3. Если пробирка имеет гелевый наполнитель, очень важна маркировка «Запрет на повторное центрифугирование».
Основные условия, которым соответствует забор крови в вакуумные контейнеры при правильном их использовании, это:
отсутствие тромбов;
отсутствие гемолиза;
правильное соотношение крови и реагента;
отсутствие контаминации образца.
3.1.4.2. Преимущества взятия крови вакуумными системами
Максимальное снижение возможной преаналитической ошибки.
Быстрота забора (5–10 секунд).
Возможность набрать кровь в две и более пробирки согласно сделанным назначениям за очень короткий промежуток времени.
Максимально точное соблюдение соотношения кровь/антикоагулянт.
Простота и надежность в маркировке и транспортировке образцов.
Возможность использования пробирок при работе с автоматическими анализаторами.
Полная безопасность медицинского персонала при работе в момент взятия крови, так как полностью исключается контакт крови пациента с окружающей средой.
Благоприятное впечатление, которое производит на пациента, манипуляция с использованием названных систем.
3.1.4.3. Виды наполнения вакуумных контейнеров для взятия крови
Взятие крови осуществляется в вакуумные контейнеры, строго соответствующие заказанным исследованиям, отмеченным в направлении. Вакуумные пробирки являются значительно более сложными устройствами, чем обычно представляет персонал клинических лабораторий. Включая многочисленные реагенты (добавки, наполнители), стеклянные или пластмассовые пробирки влияют на формирование сгустка, на взаимодействие с поверхностью пробирок, могут выделять вещества в образец или адсорбировать аналиты из образца. Наряду с известными производителями систем забора крови «Becton Dickinson», США; «Greiner Bio One GmbH», Австрия; «Terumo Europe N.V.», Бельгия; «Sarstedt AG&Co», Германия и др. предлагают свою продукцию более десяти новых компаний, включая Китай.
При выборе вакуумных систем важно учитывать целый ряд факторов, таких как вид материала, из которого изготовлены пробирки, и виды добавок. Пластмассовые пробирки обладают рядом преимуществ по сравнению со стеклянными: они дешевле, не бьются, имеют меньший вес, лучше подходят для автоматических систем обработки образцов крови и удобны при утилизации. А выбор добавок важен для адекватности выполнения заказанного исследования.
Виды добавок в системах забора крови распространяются на весь комплекс системы забора крови:
1. Покрытия внутренней поверхности пробирок:
а) активаторы свертывания крови: запуск коагуляционного каскада по внутреннему механизму (двуокись кремния или его производные), запуск коагуляционного каскада по внешнему механизму (тромбин);
б) иммобилизаторы активаторов свертывания;
в) поверхностно–активные вещества (ПАВ или сурфактанты).
2. Разделительные компоненты:
а) разделительные гранулы из полистирола; модификаторы поверхности гранул;
б) разделительные гели: полиэфирные гетерополимеры (силоксановый, акриловый), гель–модифицирующие добавки.
3. Покрытие внутренней поверхности пробок, двухсторонних игл, переходников и микротрубочек «игл–бабочек».
Для ускорения свертываемости крови используют диоксид кремния или его производные, которые равномерно наносят на внутреннюю поверхность пробирок вместе с водорастворимыми полимерами (поливинилпирролидон и др.)
Для облегчения получения сыворотки используют разделительные гранулы и гели, которые при центрифугировании свернувшейся крови образуют барьер между сывороткой и сгустком крови. Разделительные гранулы представляют собой частицы из полистирола, поверхность которых может быть модифицирована, в том числе ПАВ.
Особым разнообразием химического состава отличаются разделительные гели. В качестве добавок, регулирующих удельный вес и вязкость гелей, в последнее время используют преимущественно органические соединения, разнообразные по количеству и по структуре. В органической химии перечень аналогов, используемых в качестве гель–формирующих добавок, очень велик. Поэтому заявления некоторых компаний и дистрибьюторов о химической инертности добавок систем забора крови следует отнести к недобросовестной рекламе.
На сайте компании «Becton Dickinson» (BD) www.bd.com в 2004 году опубликовано 12 технических бюллетеней, предупреждающих клиентов об интерференции в иммуноанализе при использовании стеклянных и пластмассовых пробирок с гелем и активатором свертывания (BD Vacutainer® SST™ glass and Plus, plastic, BD Vacutainer® SST™ II). Установлено положительное или отрицательное смещение значений для гормонов, онкомаркеров и инфекционных маркеров на различных типах автоматических анализаторов. К сожалению, в инструкциях по применению, технических бюллетенях и даже в патентах не приводится необходимая информация о составе и свойствах всех добавок. Большинство компаний–производителей и дистрибьюторов умалчивают или не знают о возможных ошибках в иммуноанализе при использовании систем забора крови. Действующие международные стандарты, определяющие требования и методы контроля производства устройств для забора крови, не требуют испытаний влияния добавок на иммунохимический анализ (Kricka L.J., Park J.Y., 2005).
Учитывая то, что стоимость вакуумной системы, используемой при централизации исследования, входит в его стоимость, пробирки выдаются ЛПУ–контрагенту в соответствие с запросом. Поэтому самым логичным вариантом наличия интерференции при использовании пробирок разных производителей – это использование вакуумных систем одной фирмы.
В таблице 9 представлены наиболее оптимальные соотношения между типами вакуумных пробирок и определяемыми аналитами, производства «Greiner Bio One GmbH», Австрия. Каждый тип пробирки представлен соответствующим наполнителем.
Таблица 9
Наполнители вакуэтт для оптимальной оценки
содержания различных аналитов в крови
Аналиты
|
Типы пробирок
|
Типы пробирок
|
Клиническая химия
|
Метаболиты, в том числе аммиак (1), аполипопротеины А1, В, билирубин прямой и непрямой, холестерин, фруктоза, HbA1c, мочевая кислота, мочевина, HDL– и LDL–холестерин, креатинин, липопротеин. А, фостаты (2), тригрицериды
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Электролиты, в том числе кальций (3), хлориды (5), натрий (4), магний (5,6)
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Ферменты, в том числе АСТ, АЛТ, альдолаза, амилаза, холинэстераза, СК, СК–МВ, ГГТ, ЛДГ–фракция 1, ЛДГ, липаза
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Белки, в том числе альбумин, альфа–1–антитрипсин, альфа–1–кислый гликопротеин, альфа–2–макроглобулин, микроглобулин, церулоплазмин, СРБ, ферритин, гемопектин, гаптоглобин, IgA, IgG, IgM, миоглобин, неоптерин, остеокальцин, преальбумин, прокальцитонин, электрофорез белков, общий белок, тропонины, трансферрин
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Гормоны щитовидной железы, в том числе свободный и общий Т3,
Т4, ТТГ, тиреоглобулин,
Т3–связывающая способность,
анти–ТГ и др.
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Гормоны (12) , в том числе АКТГ (8), альдостерон, андростендион,
С–пептид, кальцитонин, кортизол,
эстриол, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ХГЧ, паратгормон, тестостерон,
пролактин, ренин (9)
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Опухолевые маркеры, в том числе АФП, СА 125, СА 15–3, Са19–9, СА50. СА72–4, СА549, СЕА, CIFRA 21–1, ХГЧ, МСА, ПСА общий и свободный, ТРА, NSE (10)
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Цитокины, в том числе интерферон, интерлейкины, интерлейкин – рецептор, фактор некроза опухолей и др.
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Микроэлементы, в том числе алюминий (8), мышьяк, кадмий, хром, железо, фтор, кобальт, медь, литий (4), марганец, молибден, ртуть, талий, цинк
|
Активатор
образования сгустка
|
|
Лекарственный мониторинг, в том числе противосудорожные, бронходилататоры, антибиотики, иммунодепрессанты, антидепрессанты, анальгетики, наркотические средства
|
Активатор
образования сгустка
|
|
Гематология
|
Гемоглобин, в том числе свободный гемоглобин (количественный и качественный в плазме), карбоксигемоглобин, метгемоглобин, гемоглобин Фет, гликозилированный гемоглобин
|
К2–ЭДТА
|
К3–ЭДТА
|
Подсчет количества клеток, в том числе гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, ретикулоциты, MCV, MCHC, MCH
|
К2–ЭДТА
|
К3–ЭДТА
|
Дифференциация лимфоцитов, в том числе В–лимфоциты, Т–лимфоциты, Т–хелперы (CD4), супрессоры (CD8), Т –киллеры
|
К2–ЭДТА
|
К3–ЭДТА
|
Коагулология
|
Коагулология, в том числе быстрые тесты, АЧТВ, ПТ, ТВ, антитромбин III, D–димеры, фибриноген, продукты деградации фибрина (13), факторы свертывания, плазминоген, протеин С, протеин S
|
3,2 % Na
цитрат
|
3,8 % Na цитрат
|
Серология, в том числе антистафилолизин, антистрептолизин, С3/С4, HLA B27 (14), СРБ, электрофорез белка (11), ревматоидный фактор, тест Роз–Ваалера, иммунные комплексы (11),
иммуноэлектрофорез(11)
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Аутоантитела, в том числе AMA, ANA, ANCA
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Антитела к экзогенным аллергенам (аллергии), в т. ч. общий IgE, специфич. IgE
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Комплемент, в том числе CH 50, C4, C1–INH, C3, C1q, фактор В
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Гематологическая иммунология, в том числе определение групп крови АВ0, резус–фактор, совместимость, прямой и непрямой тесты Кумбса, холодовая агглютинация, криоглобулины
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Специальные тесты
|
Глюкоза и лактат
|
ЭДТА/Na флуорид
|
К оксалат/Na флуорид
|
Микробиологическая серология
|
Антигены и антитела к гепатитам А, В, С, Д, Е
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Антитела к другим вирусам: IgA, IgG, IgM– к вирусам Эпштейна–Барр,
цитомегаловирусу, герпесу I и II
типов, аденовирусы, вирус Коксаки, ВИЧ, папилломовирус, корь, паротит, грипп, парагрипп, парворивус,
пикорнавирус, краснуха и др
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Антитела к паразитам: амеба,
эхинококк, малярия, токсоплазма, шистосомы
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Антитела к бактериям и бактериальным токсинам: коклюш, бруцелла, геликобактер пилори, легионелла, листерия, микоплазма пневмония, риттерсии, спирохеты – бореллия, лептоспира, трепонема
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Антитела к грибкам: аспергилла, бластомиция, кандида
кооцидомиция, криптококки
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Серология сифилиса: TPHA антиген
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Молекулярная идентификация вирусов, паразитов и бактерий
(ПЦР, ЛЦР, гибридизация):
ДНК вирусов гепатита В, С, РНК ВИЧ
|
Активатор
образования сгустка
|
Активатор
образования сгустка + гель
|
Ещё одним важным моментом при работе с разными типами пробирок является порядок взятия крови на исследования, показанный на рисунке 15.
Пробирки для постановки теста на стерильность крови всегда должны быть первыми. Всегда выполняйте эту последовательность взятия крови в пробирки.
Пробирки для коагулологии могут быть первыми при взятии крови только для рутинных тестов (протромбиновое время и АЧТВ).
3.1.4.4. Порядок взятия крови в вакуэтты
Рис.15. Рекомендации по порядку взятия крови при работе
с пробирками типа «вакуэтт».
3.1.5. Качество образца для анализа
Качество образца для анализа естественно зависит от всех выше представленных факторов, но есть и ещё ряд процедур, которые оказывают на качество образца не меньшее, а может быть и большее влияние. К таким процедурам относятся:
Условия взятия образца.
Условия транспортировки образца.
Условия хранения образца.
3.1.5.1. Правила взятия образца крови
Никогда не следует брать кровь из сосуда, расположенного проксимально месту инфузии. Пробу следует брать из другой руки, в вену которой не проводится вливание.
Если пробы берут из венозных катетеров или артериальных инфузионных катетеров, канюлю следует промыть изотоническим солевым раствором. Прежде чем взять пробу, следует выбросить первые 5 мл крови, полученной из катетера.
Взятию пробы должна предшествовать фаза отдыха. Психический стресс приводит к увеличению концентрации гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина), альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина.
Положение тела, время дня и длительность наложения жгута должны быть одинаковыми. Положение тела должно быть сидя или лежа (повышение некоторых аналитов при перемещении из положения лежа в положение стоя).
Следует избегать повторного сжимания и разжимания кулака.
Длительность наложения жгута не должна быть более одной минуты.
Рекомендуется брать вдвое больше крови, чем нужно для анализа (в ИДЦ эти условия введены в ЛИС и контролируются автоматически).
Взятие крови с использованием ЭДТА и последующее быстрое замораживание плазмы являются адекватным способом сохранения нестабильных гормонов белковой природы, таких как АКТГ, например.
Если используется плазма, обработанная лития гепарином, натрия цитратом или натрия фторидом/калия оксалатом, полученные значения некоторых аналитов могут быть снижены приблизительно на 25 %. Это необходимо учитывать при выборе вакуумных контейнеров. Желательно пользоваться вакуумными контейнерами одних производителей и с одинаковыми наполнителями во избежание интерференции результатов исследования.
Взятие проб должно выполняться через 12 часов после последнего приема пищи.
Взятие образцов рекомендуется производить при сниженной физической активности.
Взятие проб должно выполняться до проведения диагностических и лечебных процедур, способных оказать влияние на результаты теста.
В случае проведения лекарственного мониторинга следует учитывать наличие пика концентрации после введения лекарственного препарата и фазу устойчивого состояния перед введением следующей дозы препарата.
Анализ пробы, взятой не во время, может быть хуже, чем отсутствие анализа вообще!!!! Проба, результат анализа которой поступает слишком поздно, взята напрасно!!!!
Интервал времени от момента взятия пробы крови до ее центрифугирования не должен быть меньше 30 минут и больше 2 часов. Всегда следует отмечать точное время взятия пробы в соответствующих документах (в ИДЦ эти условия введены в ЛИС и контролируются автоматически).
Кровь с антикоагулянтами нужно немедленно центрифугировать (плазма), а без антикоагулянтов оставить на 30–45 мин, а затем центрифугировать (сыворотка).
Взятие крови производится в пункте дистанционного забора натощак, утром в период с 07.00 до 10.00 часов, дипломированной процедурной медсестрой, получившей подготовку по работе с вакуумными системами забора крови в ИДЦ. Кровь на анализы, для которых время суток не имеет значения, например, ПЦР – анализ, берется до 15 часов.
При использовании пробирок с разделительным гелем для сыворотки или плазмы необходимо исключить повторное центрифугирование после хранения проб в холодильнике. Это ведет к заметному повышению концентрации компонентов клеток (калий, неорганический фосфат, ЛДГ).
Для определения разных аналитов необходимо индивидуально подходить к выбору образца для анализа.
|
