3.1.1.1.2. Влияние возраста
Влияние возраста на ряд показателей биохимических аналитов показано на рисунке 10.
Рис. 10. Изменение медиан лабораторных параметров
в зависимости от возраста.
3.1.1.1.3. Ятрогенные факторы
При постановке диагноза очень важно учитывать воздействие диагностических и лечебных мероприятий, оказывающих влияние на результаты лабораторных исследований.
Под влиянием диеты содержание продуктов обмена в венозной крови может меняться в результате постабсорбционных гормональных эффектов. После голодания в течение 48 часов изменяется содержание некоторых аналитов: снижается концентрации белка крови, холестерина, триглицеридов, аполипопротеинов, мочевины. Снижается концентрация Т4 и значительно снижается концентрация Т3. Это происходит за счет повышения реабсорбции измеряемых аналитов.
Повышение концентрации адреналина, норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола, АКТГ и снижение концентрации инсулина, мочевой кислоты, креатинкиназы МВ происходит при физических нагрузках (велоэргометрия, например) за счет сдвига объемов жидкости между внутрисосудистым и интерстициальными пространствами (потеря жидкости в связи с потоотделением).
Пункции, инъекции, биопсии, пальпация, общий массаж вызывают выброс аналита в кровь (например, сдавать кровь на ПСА можно только через 7 дней после пальцевого обследования предстательной железы и не ранее чем через 10 дней после ультразвукового обследования предстательной железы), а также вливания, переливания и разведение крови увеличивают или уменьшают концентрацию аналита. Оперативные вмешательства способствуют выбросу аналита в кровь из-за стресса. Общеизвестно, что на результаты анализа влияют и диагностические процедуры. Так массаж предстательной железы или введение катетера исказят активность кислой фосфатазы, а физиотерапевтические процедуры, рентгеновские исследования изменят гематологические и биохимические показатели.
3.1.1.1.4. Токсические факторы
К токсическим факторам, оказывающим наибольшее влияние на результаты лабораторных исследований, отнесены кофеин, курение и алкоголь.
Кофеин: ингибирует фосфодиэстеразу и расщепление циклического АМФ, увеличивает концентрацию глюкозы в крови, повышает активность ренина плазмы и концентрацию катехоламинов.
Курение: влияние соединений пиридина, цианистого водорода и тиоцианатов, снижение активности АПФ из–за деструкции клеток легочного эпителия, повышает концентрации в плазме или сыворотке концентрации жирных кислот, адреналина, свободного глицерина, альдостерона и кортизола (в пределах 1 часа при курении 1–5 сигарет).
Алкоголь: снижение глюкозы в сыворотке и повышение лактата в плазме в результате торможения глюконеогенеза в печени. Повышение активности печеночных ферментов, дефицит фолиевой кислоты и т.д.
Для правильной постановки диагноза важно знать воздействие лекарственных препаратов на концентрацию разных аналитов.
Примером сложности постановки диагноза могут служить проблемы, связанные с преаналитическим этапом в гериатрии. Плохое состояние вен у многих людей пожилого возраста может привести к гемолизу или невозможности собрать достаточное количество материала для образца. Прием множества лекарственных препаратов – обычная ситуация для таких пациентов – может вызвать интерференцию при определении показателя, и, тем самым, отклонения результатов и даже системные ошибки. Эффект биологических вариаций в гериатрической лабораторной диагностике также приобретает особое значение. Например, отеки могут привести к тому, что данные, полученные при взятии крови в положении лежа, будут отличаться от данных, полученных в положении стоя, более чем на 10 %. Особенно это заметно по уровням холестерина, альбумина, сывороточных белков и креатинина.
На результат анализа может повлиять и то, перенес ли пациент до анализа физическую нагрузку, или, напротив, долго находился в лежачем положении. Например, непосредственно после госпитализации уровни кальция и фосфора немного повышаются и приходят к нормальному значению только через несколько дней, после отмены постельного режима.
Схожие, но менее продолжительные изменения проявляются и при смене времен года: летом благодаря усилению интенсивности солнечных лучей улучшению питания повышается подвижность людей пожилого возраста и, соответственно, изменяются значения лабораторных показателей.
3.1.2. Регламент подготовки пациента к сдаче анализов
Существует целый ряд регламентов подготовки пациента к сбору анализов различных биологических жидкостей.
3.1.2.1. Правила подготовки к сдаче крови
Важное условие для лабораторных исследований – сдача крови натощак. Это означает, что промежуток между последним приемом пищи и взятием крови должен составлять 12 часов.
Необходимо за 1–2 дня до любого исследования исключить из рациона питания жирное, жареное и алкоголь.
При исследованиях гормонального статуса женщинам репродуктивного возраста (примерно с 12–13 лет и до наступления климактерического периода) следует обратить особое внимание на необходимость строго придерживаться рекомендаций лечащего врача о дне менструального цикла, в который необходимо сдать кровь.
На результаты исследований может влиять прием лекарственных препаратов (например, антибиотиков, иммуносупрессивных, химиотерапевтических, гормональных препаратов, антикоагулянтов и других). Если вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.
3.1.2.2. Правила подготовки к сдаче мочи
Общий анализ мочи. Перед сбором мочи следует провести гигиенический туалет наружных половых органов. Собирается только утренняя порция мочи сразу после сна. В лабораторию сдается 100 мл в чистой посуде.
Анализ мочи по Нечипоренко. Проводится туалет наружных половых органов, как и перед общим анализом мочи, после чего собирается средняя порция первой утренней мочи в чистую посуду объемом 100 мл.
Анализ мочи по Зимницкому (суточная моча). Первая утренняя порция мочи удаляется. В дальнейшем в течение суток каждую порцию мочи и первую утреннюю порцию следующего дня необходимо собирать в 8 чистых посудин каждые 3 часа и хранить в холодильнике (+4 – +8 °С). Параллельно со сбором мочи необходимо вести учет количества потребленной жидкости для определения соотношений.
3.1.2.3. Правила подготовки к взятию материала из
урогенитального тракта
Перед сдачей анализа в течение трех суток не принимать алкоголь и воздержаться от половой жизни.
За два часа до забора материала постараться не мочиться.
Исключить применение лекарственных препаратов местного назначения.
За две недели необходимо прекратить прием антибиотиков, если данный вид лечения имел место.
3.1.2.4. Правила подготовки к анализу на спермограмму
Перед исследованием желательно воздержаться от половой жизни в течение трех суток, не употреблять алкоголь и не курить;
Исключить тепловое воздействие на область половых органов в течение суток.
3.1.2.5. Взятие биоматериала из носоглотки и ротовой полости:
Для анализа биоматериала из ротовой полости и носоглотки непосредственно перед забором нельзя употреблять пищу, пить, полоскать рот и горло, чистить зубы.
3.1.2.6. Правила подготовки к анализу на оценку иммунного статуса
Используются правила, аналогичные для взятия крови для общего анализа.
Сдавать кровь на анализ только по прошествии 2–х недель после приема антибиотиков.
Не сдавать кровь в разгар заболевания.
Факторы, влияющие на анализ биологического образца, полученного от пациента, должны быть известны не только врачу клинической лабораторной диагностики, но и лечащему врачу, так как многие из этих факторов могут быть причиной ошибочного диагноза ещё на этапе назначения анализа.
3.1.3. Факторы внелабораторного преаналитического этапа, влияющие на анализ образца
В таблице 8 представлены основные виды ошибок, влияющие на анализ биологического образца. Именно в указанной последовательности будет представлен учебный материал, позволяющий исключить эти ошибки.
Таблица 8
Частота ошибок внелабораторного этапа
клинико–лабораторных исследований
Вид ошибок
|
Частота ошибок, %
|
1. Неправильная идентификация пациента
|
40,8
|
2. Неправильный выбор пробирки
(вакуумного контейнера),
недостаточное количество материала
|
12,2
|
3. Некачественная проба для анализа
|
47,0
|
На рисунке 11 более детально представлены основные факторы, влияющие на анализ образца, и рассмотренные ниже в контексте работы ИДЦ.
3.1.3.1. Идентификация биологического образца
Спектр тестов КДЛ зависит от целого ряда причин:
для КДЛ актуален вопрос, насколько адекватно производится назначение лабораторных тестов врачами ЛПУ.
важны сложившиеся предпочтения врачей различных ЛПУ и уровень их подготовки.
особая роль отводится диагностической ценности тестов.
актуальным остается контроль со стороны главных врачей ЛПУ, в т.ч. финансовый, за рациональным использованием лабораторных тестов.
врач–клиницист является основным заказчиком лабораторных анализов, а, следовательно, и пользователем их результатов. Он инициирует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на желаемые анализы в истории болезни.
Рис. 11. Схема основных факторов преаналитического этапа
клинико–лабораторных исследований, влияющих на анализ образца.
При составлении заявки на исследования врач–клиницист должен учитывать:
– цель назначаемых лабораторных тестов, как правило, это уточнение диагноза, предположительно поставленного на основании других данных;
– оценка течения заболевания в динамике;
– скрининговые исследования;
– соответствие заявки на лабораторные исследования «Стандартам лабораторных исследований» при данной нозологической форме или разработанной для данной нозологической формы программы лабораторных исследований;
– соответствие времени назначения исследований динамике патологического процесса;
– влияние лекарственных препаратов и диагностических процедур на уровень исследуемого показателя;
– диагностическую чувствительность и специфичность теста.
Врач должен объяснить пациенту условия, при соблюдении которых будет максимально объективен результат анализов.
Если это анализ на содержание глюкозы с нагрузкой и в несколько приемов, необходимо объяснить пациенту, чтобы он явился к началу исследований (к 8 часам).
Если анализ требует накопления материала, а это характерно для анализов, выполняемых иммуноферментным методом, необходимо назначать повторный прием с учетом того, что анализ может выполняться в срок до недели и более.
Согласно врачебной заявке на лабораторные исследования средним медперсоналом заполняется направление на исследование с учетом системы идентификации пациентов, принятой в данном медицинском учреждении.
Для идентификации личности пациента может быть использована следующая информация:
– фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
– пациенту присваивается индивидуальный номер электронной карты;
– дополнительно в ОЛД ИДЦ при поступлении биологического материала пациента, ему присваивается лабораторный номер, ежедневно начинающийся с единицы.
Специально для дистанционного забора биологического материала в ИДЦ разработаны авторизованные бланки направлений, заполнение которых производится по соответствующей инструкции. Биологический материал для исследований принимается только в одноразовых вакуумных контейнерах. Идентификация образца производится по штрих–коду.
3.1.3.1.1. Штрих–кодирование направления
и вакуумных контейнеров
Направление и вакуумный контейнер кодируются штрих–кодами с одной ленты.
На ленте находится 3 штрих–кода. Один штрих–код (любой из 3–х) наклеивается на лицевую сторону направления в правом верхнем углу. Остальные – на вакуумные контейнеры. Неиспользованный штрих–код (в случае, когда вакуумных контейнеров меньше 2–х) – выбрасывается. Не используйте его для идентификации другого пациента! Также нельзя использовать оставшиеся штрих–коды для идентификации этого же пациента при повторном заборе крови в другой день!
Если вакуумных контейнеров больше 2–х – заполняется новое направление. Крайне желательно на вакуумных контейнерах подписывать фамилию пациента – на этикетке есть специальное место. Штрих–код наклеивается на вакуумный контейнер вдоль пробирки, линии штрих–кода должны быть параллельны горлышку пробирки. В вакуумном контейнере должна оставаться открытой зона, на которой нет наклейки. Это необходимо для наблюдения за качеством образца. Сквозь прозрачную стенку вакуумного контейнера прослеживается наличие гемолиза, липемии и контролируется правильность центрифугирования пробирок с разделительным гелем.
|
