Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2015 года (протокол № ) Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации
|
Скачать 1.55 Mb.
|
|
Методика 3. Лазеропунктура. Класс рекомендаций IIa. Таблица 5
Методика 4. Местно, чрескожно или внутрисуставно непрерывным НИЛИ. Класс рекомендаций IIa. Таблица 6
Проведено большое количество РКИ, подтверждающих высокую эффективность лазерной терапии в лечении больных с различными вариантами РА. Выявлены особенности применения метода в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. Так, установлено, что наружные методы ЛТ и ВЛОК эффективны только при I-й и II-й степени активности воспалительного процесса [59; 197; 202; 226; 240]. Большинство исследователей и клиницистов отмечают, что наиболее эффективно в лечении РА комбинировать разные методы лазерной терапии, а также сочетать их с другими методами физиотерапии [263]. Систематизированный обзор (2000-2007 годы) показал, что лазерная терапия наиболее эффективна относительно других физиотерапевтических методов лечения больных РА, особенно в сочетании с приёмом гамма-линоленовой кислоты [283]. При изучении механизмов противовоспалительного действия НИЛИ показано снижение экспрессии CXCR4-рецептора [355], модуляция воспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6) и воспалительных клеток (макрофагов и нейтрофилов) [256] при экспериментальном РА у крыс, что может быть представлено как факторы НИЛИ-индуцированного снижения воспаления. Показано, что свет импульсного Nd:YAG-лазера (длина волны 1064 нм) в оптимальном режиме усиливает синтез гиалуроновой кислоты и белка в экспланте культуры синовиальной ткани [299]. Анализ результатов РКИ (166 больных РА) позволяет сделать вывод, что применение данной методики ЛТ приводит к существенной положительной динамике большинства клинических признаков, отражающих выраженность поражения суставов и функциональный статус пациентов. У пациентов РА на фоне каждого курса ЛТ отмечено статистически достоверное увеличение силы сжатия кистей (р<0,01), уменьшение окружности проксимальных межфаланговых суставов (р<0,01), модифицированного индекса Ричи (р<0,01), количества болезненных при пальпации суставов (р<0,01), продолжительности утренней скованности (р<0,01), боли в покое и при движении (по ВАШ) (р<0,01), улучшение показателей функциональных тестов (индекс состояния здоровья – HAQ и функциональный индекс Ли) (р<0,01), а также снижение уровней СОЭ (р<0,01), СРБ (р<0,01) и повышение уровня исходно низкого (<110 г/л) гемоглобина (р<0,01). ЛТ приводит к достоверному снижению индекса активности, которое наблюдалось у 111 (85,4%) пациентов основной группы и только у 5 (17,2%) контрольной группы (р<0,001). О противовоспалительном действии ЛТ свидетельствуют результаты термографии, согласно которым после лечения у больных РА достоверно снижается теплоизлучение над каждым суставом. У больных РА на фоне ЛТ отмечается достоверное снижение концентрации рФНО-55Р, рИЛ-2Р и неоптерина, что ассоциируется с положительной динамикой суставного синдрома. На фоне ЛТ наблюдается нормализация исходно пониженных уровней ключевого антноксидантного фермента СОД в нейтрофилах (р<0,05) и трансферрин-связанного железа в плазме (р<0,01), что отражает восстановление равновесия прооксидантно-антиоксидантной системы [86]. Благоприятные изменения клинической симптоматики суставного синдрома у больных РА под воздействием НИЛИ являются следствием его иммунокорригирующего действия. Установлена высокая чувствительность тимусзависимых лимфоцитов к воздействию лазерного света, а применение ЛТ позволяет значительно (в 3 раза у 80% пациентов) уменьшить дозы НПВП и глюкокортикоидов, при этом достичь более длительной ремиссии [70; 168; 170]. После местного воздействия ИК НИЛИ у больных РА повышается механическая резистентность эритроцитов [137], нормализуются состояние эндокринных желез (щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез) и иммунной системы [189], снижаются концентрации ФНО, ИЛ-1 [24]. Достаточно много зарубежных публикаций (РКИ и мета-анализы), доказывающих преимущества именно импульсных ИК лазеров при лечении больных РА [273; 294]. Непрерывное НИЛИ имеет ограниченное применение, меньшую эффективность или наблюдается полное отсутствие результата [270; 300; 318]. По результатам РКИ среднего качества установлено, что после курса ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 20 мин, на курс 1-5 процедур в неделю) у больных РА усиливается терапевтическое действие цитостатитиков и отменяются их побочные реакции при длительном назначении, наблюдается улучшение иммунологических показателей и противовоспалительный эффект [6], имеет место положительное влияние на свёртывающую и фибринолитическую активность тромбоцитов [182], активируется АОС [59]. Выраженное иммуномодулирующее действие ВЛОК проявляется в том, что у больных с исходно низким уровнем ЦИК лазерное излучение приводит к нарастанию активности лимфоцитов в тесте розеткообразования, тогда как, при высоком содержании ЦИК и исходно высокой розеткообразующей способности лимфоцитов, происходит угнетение последней. При исходно высоком уровне ЦИК и снижении абсолютного содержания Т-лимфоцитов ВЛОК приводит к дальнейшему снижению уровня Е-РОЛ и их функциональной активности [52]. ВЛОК с такими параметрами рекомендуется использовать преимущественно у больных РА с минимальной активностью и серонегативной формой [197]. В одном РКИ показано, что ВЛОК по данной методике имеет более низкую эффективность у больных с РА по сравнению с наружным воздействием на область суставов импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм), и значительно выше, чем в группе «плацебо» [50]. Из других РКИ следует, что ВЛОК у больных с РА эффективнее, чем местное воздействие непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 635 нм, плотность мощности 80-100 мВт/см2), а максимальный лечебный результат отмечен при комбинировании двух методов [99; 202]. ВЛОК красным НИЛИ с длиной волны 635 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,5-2,0 мВт, временем экспозиции 15 мин, и УФ лазерным светом с длиной волны 365 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции 5 мин, чередованием через день, курсом 10 процедур в комплексной терапии больных РА способствует достоверной нормализации содержания провоспалительных и противоспалительных цитокинов, снижается уровень противоспалительного цитокина лептина, нормализуется содержание гликозаминогликанов, что в целом приводит к более выраженному снижению активности заболевания, определяемому с помощью индекса DAS28, а также способствует улучшению качества жизни больных по данным специализированного опросника НАQ. В РКИ высокого качества приняли участие 132 человека [31]. Данные последних исследований убедительно показывают, что комбинирование через день (всего на курс 10 процедур) ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 15-20 мин, на курс 2-3 сеанса в неделю) и ЛУФОК (длина волны 405 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 5 мин, на курс 2-3 сеанса в неделю) наилучшим образом способствует нормализации показателей системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, протеин С, антитромбин III, фактор Виллебранда), что сопровождается достоверной нормализацией агрегационных свойств тромбоцитов, не зависимо от исходных нарушений. Комбинированный вариант ВЛОК (635 нм) + ЛУФОК оказывает нормализующий эффект на межклеточные взаимоотношения и систему микроциркуляции [110]. Метод НЛОК, обладая не меньшей эффективностью, чем ВЛОК, значительно более удобен и прост, в силу неинвазивности [210]. РКИ показало, что эффективность НЛОК (635 нм, непрерывный режим, мощность 25 мВт, на проекцию лучевой артерии) у больных РА выше, чем ВЛОК красным (635 нм) лазерным светом в стандартной методике. Иммунологические сдвиги после НЛОК обусловлены иммуностимулирующим и иммунокоррегирующим действием, заключавшемся в увеличении количества теофиллинчувствительных клеток, В-лимфоцитов, нормализации функциональной активности Т-клеток, повышении уровня нейтрофильных ЕАС-РОК и функциональной и метаболической активности нейтрофилов, оцененной по НСТ-тесту. Эффект лучше проявлялся у больных с исходно сниженными или нормальными количественными иммунологическими показателями (теофиллинчувствительные клетки, Т-ранние, Т- и В-лимфоциты, нейтрофильные ЕАС-РОК) и отсутствовал при их высоком уровне, что следует учитывать при назначении ЛТ. Иммунокоррегирующее действие на иммунологические сдвиги, свойственные РА, относительно продолжительное сохранение клинической ремиссии, возможность снижения поддерживающих доз глюкокортикоидов и НПВП позволяют отнести НЛОК к средствам немедикаментозной базисной терапии РА [197]. Установлено, что НЛОК по механизму действия имеет общие черты с ВЛОК, что выражается в иммуномодулирующем эффекте на фоне активации антиоксидантной и нейроэндокринной систем, а клинически проявляется в снижении тяжести пациентов и уменьшении общей воспалительной активности ревматоидного процесса. НЛОК выступает в роли синергиста симптоматической медикаментозной терапии (НПВП) и потенцирует действие базисной терапии цитостатиками алкилирующего и антиметаболического типа, нивелируя их побочные эффекты. НЛОК не сочетается с приёмом таблетированных форм глюкокортикостероидных препаратов, в виду отмены их неспецифического иммуносупрессивного влияния, что ухудшает течение патологического процесса и клиническое состояние больных РА. Метод может комбинироваться с воздействием импульсным ИК НИЛИ на поражённые суставы с пролиферативными изменениями [207]. Включение ЛТ непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 635 нм, мощность 20-25 мВт, плотность мощности 100-150 мВт/см2, местно на суставы) в комплексное лечение больных РА положительно влияет на показатели иммунологической реактивности: количество лимфоцитов периферической крови, EА-POK, T-супрессоров, уровни сывороточных IgA, IgG, IgM и ЦИК [18; 158] улучшаются показатели гемодинамики в целом [208], оказывается противовоспалительное и анальгезирующее действие [186]. Однако показано, что ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 20 мин, на курс 1-5 сеансов 1 раз в неделю) эффективнее, чем местное воздействие НИЛИ [202]. Комбинированная методика с использованием синего (440-445 нм) и красного (635 нм) лазерного света эффективна при умеренной и высокой активности хронического гипериммунного РА [212]. При поражении коленных суставов II-й и III-й ст. активности воспаления с периартрикулярным отёком тканей и скоплением экссудата в суставной полости необходимо, помимо наружного лазерного воздействия, проводить и внутрисуставное воздействие синим и красным лазерным светом через введённый с помощью биопсионной иглы световод, сочетая лазерную терапию с диагностической биопсией синовии. В полость коленного сустава за 30 мин до лазерного воздействия (с длиной волны 488 нм или 635 нм) вводится 0,25 г окситетрациклина, разведённого в 2 мл 2% раствора новокаина [21; 226]. Было проведено РКИ среднего качества по обоснованию применения метода лазеропунктуры у пациентов с РА [240]. По индивидуальной схеме проводится ЛТ местно и на точки акупунктуры. Таким образом, анализ проведенных РКИ позволяет рекомендовать ЛТ у пациентов с РА, при этом разные методики ЛТ имеют различный уровень убедительности (табл. 7-11). Методика 1. Местно, чрескожно импульсным ИК НИЛИ. Класс рекомендаций I. Таблица 7
</110> |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
 |
Клинические рекомендации применение диетического и функционального... Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания... |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Клинические рекомендации. Протокол лечения Обновление в 2016 г ... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Диагностика и реабилитация пациентов с атаксией клинические рекомендации Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания |