Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза

Скачать 1.62 Mb.

Название	Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
страница	3/16
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

Клиническое течение холедохолитиаза

Клинические диагнозы	Механическая желтуха	Субклиническая форма билиарной гипертензии	Всего
Калькулезный холецистит ОКХ - ХКХ	4 10	4 8	26
ПХЭС -хронический панкреатит -острый панкреатит	1 2 1	3 - -	7
Итого:	18 (55 %)	15 (45 %)	33

Желчнокаменный анамнез прослеживался у 25 больных: до 1 года включительно – у 6, от 2 до 5 лет включительно – у 9, более 6 лет – у 10 пациентов. У остальных 8 пациентов приступ желчной колики отмечен впервые.

Механическая желтуха осложнила течение холедохолитиаза у 18 пациентов (55%), в остальных 15 случаях выявлена субклиническая форма билиарной гипертензии. У троих больных механическая желтуха развилась в стационаре, у остальных 15 больных – в среднем за 1,8  1,3 (1-6) суток до поступления в клинику.

Сопутствующая патология имелась у 25 больных и была представлена в основном ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью (табл.2.2). У всех больных сопутствующая патология на момент настоящей госпитализации была компенсирована.

Следует отметить, что у 3 больных имелся риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения вследствие высокой возможности развития нарушений свертывающей системы крови в случае оперативного вмешательства:

выраженная тромбоцитопения у больной с лимфосаркомой (в стадии стойкой ремиссии на момент настоящей госпитализации), состояния после нескольких курсов полихимиотерапии;
длительный прием непрямых антикоагулянтов (фенилина) наряду с другими кардиальными препаратами по поводу комбинированного порока сердца, состояния после комиссуротомии от 1989 года, мерцательной аритмии;
постоянный прием аспирина после перенесенного инфаркта миокарда (1993г.) и аорто-коронарного шунтирования в 1995 году.

Таблица 2.2

Сопутствующая патология у больных с холедохолитиазом

Сопутствующая патология	Число пациентов
Гипертоническая болезнь 2 стадии	11
Симптоматическая артериальная гипертензия	3
Ишемическая болезнь сердца	23
Комбинированный порок сердца, состояние после комиссуротомии	1
Состояние после аорто-коронарного шунтирования	1
Нарушения ритма Желудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия Мерцательная аритмия	5 - 2 - 1 - 2
Перенесенный инсульт	2
Лимфосаркома в стадии ремиссии, тромбоцитопения	1
Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия	1
Хронический бронхит	2
Хронический пиелонефрит	1
Варикозная болезнь нижних конечностей	1
Узловой зоб	2
Язвенная болезнь ДПК	2
Маниакально-депрессивный психоз в стадии ремиссии	1

Примечание: Цветом отмечена сопутствующая патология, повышающая в случае операции риск возникновения кровотечения.
2.3. Методы обследования больных.

Отбор больных для выполнения ЭПД осуществлялся в два этапа с анализом клинической картины заболевания, результатов лабораторной диагностики и инструментальных методов обследования 47,58,175,180.

Первый этап отбора – клинико-лабораторная характеристика заболевания и скрининговое ультразвуковое исследование позволяли предположить у больного наличие холедохолитиаза. Прежде всего, всем больным при наличии подозрений на заболевание внепеченочных желчных протоков или явной механической желтухи в первые двое суток от поступления выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Выявление при УЗИ камней желчных протоков, дилатации желчевыводящих протоков и/или повышения маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ) по данным биохимического исследования крови требовало расширения диагностической программы (схема 2.1) с целью подтверждения диагноза и выбора оптимального метода лечения 47,58,180.

Схема 2.1

Лечебно-диагностический алгоритм

при подозрении на холедохолитиаз

Клиническая картина

Лабораторная диагностика

УЗИ

Наличие или подозрение на

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ

Другая патология

Изолированный холедохолитиаз

Холедохолитиаз в сочетании с другой патологией БДС (новообразования, папиллостеноз)

Калькулезный холецистит без патологии желчевыводящих протоков

МАНОМЕТРИЯ СО

ЭПД

ЭПСТ

Холецистэктомия

Второй этап отбора включал выполнение эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны и эндоскопической папиллосфинктероманометрии для верификации изолированного характера холедохолитиаза 30,31,45,52,71,84,198,221. ЭУС выполнялась с целью уточнения состояния внепеченочных желчных протоков, определения точного диаметра общего желчного протока и оценки его содержимого; при подтверждении холедохолитиаза - определение количества конкрементов и их размеров; выявления изменений терминального отдела холедоха, включающие различные доброкачественные новообразования данной области; а также определения состояния поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. При верификации холедохолитиаза без сопутствующих изменений терминального отдела холедоха, больным, соответствующим критериям отбора, выполнялась эндоскопическая папиллосфинктероманометрия. Целью выполнения ЭПСМ являлась оценка функционального состояния сфинктера Одди с последующим решением вопроса о выборе оптимального способа эндоскопического вмешательства. При выявлении папиллостеноза, определении его локализации и протяженности, больным выполнялась ЭПСТ; при отсутствии функциональных изменений СО – эндоскопическая баллонная папиллодилатация.

Лабораторная диагностика включала проведение клинического анализа крови и мочи по общепринятым методикам; биохимического исследования сыворотки крови с обязательным определением билирубина и его фракций (по методу Ендрашика-Гроффа на приборе КФК-3), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (по унифицированному методу DGKC/IFCC), щелочной фосфатазы (методом DGKC c DEA-буфером (диэтаноламин) прибором Cobas Mira plus, фирмы Hoffman La Roche, Швейцария). Наличие воспалительных изменений в паренхиме поджелудочной железы в до- и послеоперационном периоде определяли по уровню амилазы мочи (по Вольгемуту) в до- и послеоперационном периоде, а также определением уровня амилазы и липазы сыворотки крови в послеоперационном периоде. Все реагенты сертифицированы МЗ РФ для лабораторной диагностики.

Ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны проводилось всем больным в 1-2 сутки от поступления. Исследование выполняли на аппаратах фирм “Siemens” SONOLINE Versa plus, “General Electric Medical Systems” Logiq-700 MR и “Synergy” Diasonics Ultrasound Multisync M-500 при помощи мультичастотных конвексного и линейного датчиков, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой 2 - 10 МГц. Обследование выполняли натощак, проводя полипозиционное сканирование панкреатобилиарной зоны и органов брюшной полости. Задачей ультразвукового исследования была визуализация и определение состояния желчного пузыря (его размеры, толщина стенки, содержимое, при наличии конкрементов в просвете - определение их числа и размеров); внепеченочных желчных протоков (диаметр холедоха, гомогенность просвета, наличие дополнительных структур в его просвете, их количество и размеры, наличие и характер акустической тени); оценка состояния внутрипеченочных и долевых печеночных протоков (их диаметр, гомогенность просвета). Изменения поджелудочной железы оценивали по размерам, контурам, состоянию паренхимы органа и панкреатического протока. Признаками билиарной гипертензии считали расширение диаметра общего желчного протока более 8 мм, что являлось косвенным показателем наличия холедохолитиаза 24. К прямым признакам камней общего желчного протока относили: выявление в просвете одиночных или множественных гиперэхогенных включений чаще округлой формы с эхонегативной акустической тенью. Иногда при осмотре дистальной части протока определяли неоднородность просвета, без четкой акустической тени, что также позволяло высказаться о наличии холедохолитиаза. Помимо этого, обращали пристальное внимание на присутствие в желчном пузыре мелких (до 5 мм) конкрементов и гиперэхогенной взвеси, что считали прогностически неблагоприятным фактором наличия холедохолитиаза. Данные находки при отсутствии прямых или косвенных ультразвуковых признаков холедохолитиаза у больных с клиническими и/или лабораторными признаками холестаза являлись показанием для выполнения ЭУС.

Эндоскопическую ультрасонографию выполняли с помощью эхогастрофиброскопа GF-UM20 (Olympus) с радиальным (360) направлением ультразвукового сканирования. На дистальном конце эхоэндоскопа имеется ультразвуковой датчик, соединенный с ультразвуковым эндоскопическим центром UM-M30 (Olympus), (НГР 97/401). Ультразвуковой центр включает в себя монитор высокого разрешения, панель управления, электронный процессор, совмещенный с генератором ультразвуковых волн. Частота волн генератора составляет 7,5, 12 и 20 МГц 125. Глубина пенетрации ультразвуковых волн от датчика зависит от их частоты и составляет от 1 до 12 см. Ультразвуковой датчик эхоэндоскопа покрыт сменным латексным баллоном, который в процессе исследования заполняется водой для обеспечения проводящей среды и создания оптимального фокусного расстояния, равного 2 см.

Исследование выполнялось натощак, после стандартной премедикации, включающей антисекреторные препараты (атропин, метацин, платифиллин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), наркотические анальгетики (промедол) и/или седативные средства (диазепам, седуксен, реланиум). Местная анестезия глотки осуществлялась орошением 10% раствора лидокаина.

Эндосонографическое обследование панкреатобилиарной зоны проводилось из нескольких стандартных положений аппарата 31,138. Вначале эхоэндоскоп проводили в луковицу ДПК, при этом визуализировали желчный проток и частично желчный пузырь, головку поджелудочной железы и панкреатический проток, воротную вену и Фатеров сосочек в продольном сечении. Во время исследования большое внимание уделяли осмотру области большого дуоденального сосочка на предмет выявления его стенозирующих и обтурирующих изменений. С этой целью эндоскоп продвигали в вертикальный отдел ДПК и устанавливали его напротив Фатерова сосочка перпендикулярно, добиваясь при этом поперечного сканирования области сосочка. Затем аппарат проводили в нижнегоризонтальную часть кишки на уровень аорты и, постепенно извлекая эндоскоп, выводили его вновь в луковицу ДПК. При этом осматривали головку железы, панкреатический и желчный протоки, сосочек. После выведения аппарата в луковицу осматривали желчный пузырь, проксимальные отделы желчного протока, включая магистральные долевые протоки и частично паренхиму правой доли печени, перешеек железы и воротно-брыжеечное венозное соединение. Далее выполняли сканирование из средней и верхней трети тела желудка, оценивая тело и хвост поджелудочной железы, сосудистые ориентиры, а также зоны регионального лимфооттока (парапанкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, зона чревного ствола, области по ходу брыжеечных и селезеночных сосудов).

Проводящая среда создавалась за счет наполнения полости органа (желудка, двенадцатиперстной кишки) водой через биопсийный канал, либо при помощи заполнения баллона водой на дистальном конце аппарата. Из описанных стандартных положений эхоэндоскопа осматриваются желчный пузырь, все отделы поджелудочной железы, желчный и панкреатический протоки на всем их протяжении, а также область Фатерова сосочка.

Желчный проток в норме при ЭУС (рис.2.2) представляет собой анэхогенную трубчатую структуру, шириной не более 7 мм 58, 198,180, с равномерной трехслойной стенкой, как у больных с наличием ЖП, так и после холецистэктомии. По данным A.W.Majeed с соавт., 1999г. нормальный диаметр желчного протока после холецистэктомии статистически достоверно не изменяется 161. Внутренний гиперэхогенный слой соответствует слизистому и подслизистому слою, гипоэхогенный слой – фибромускулярному слою протока, внешний гиперэхогенный слой – соединительнотканной оболочке, покрывающей фибромускулярный слой. Толщина стенки протока в норме не превышает 1,5 мм.

Рис.2.2. Эндосонографическая картина желчного протока в норме.

Камни желчных протоков (рис.2.3а) эндосонографически интерпретировались как единичные или множественные интенсивные гиперэхогенные образования округлой формы, размерами более 2 мм, с эхонегативной акустического тенью, локализованные в различных отделах магистральных желчных протоков. Единичные или множественные внутрипротоковые гиперэхогенные включения (рис.2.3б) неправильной формы со слабой акустической эхонегативной тенью, либо без неё, чаще всего локализованные в дистальных отделах холедоха трактовались как желчная замазка (или же мягкие камни). Наличие в просвете дистальной части холедоха, практически в надпапиллярном отделе, единичных гиперэхогенных сигналов размерами менее 2 мм без акустических теней расценивали как крошкообразные массы или микрохоледохолитиаз (2.3в).

а	б	в
Рис. 2.3. Эндосонографическая картина холедохолитиаза: а) камни желчного протока, б) замазкообразные массы желчного протока, в) крошкообразные массы (микрохоледохолитиаз)

Фатеров сосочек (рис.2.4а) в норме (в поперечном сечении) визуализируется как дополнительное округлое (овальное) многослойное образование стенки вертикального отдела ДПК. При идентификации структуры сосочка в подслизистом слое ДПК, начиная от прилежащей к стенке кишки паренхимы железы, определяются поочередно мышечный слой ДПК (гипоэхогенный), подслизистый слой ДПК (гиперэхогенный), сфинктер Одди (тонкий гипоэхогенный) и внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий слизистому и подслизистому слоям ампулы сосочка. При смещении ультразвукового датчика в проксимальном направлении подобная эхографическая картина изменяется индивидуально, соответственно изменению структурных соотношений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков относительно стенки ДПК. Увеличение Фатерова сосочка в размерах более 1 см в продольном сечении, выявление в просвете ампулы сосочка дополнительных образований исходящих из его стенок или же изменение эхографических характеристик многослойной структуры данного анатомического образования интерпретируется как патологическое изменение области сосочка, а именно интрамуральное образование БДС (рис.2.4 бв).

а

б

в

Рис.2.4. Эндосонографическая картина Фатерова сосочка:

а) в норме,

б) склеротические изменения (папиллостеноз),

в) новообразование
Эндоскопическая папиллосфинктероманометрия проводилась по принятой в клинике методике 27,45. Исследование выполняли при помощи дуоденоскопов JF-1T, JF-1T10, JF-1T30; маркированного однопросветного катетера (внешний диаметр 1,7 мм, внутренний диаметр 0,8 мм), соединенного системой микрокапилляров с перфузионным манометрическим комплексом. На дистальном конце катетера имеется металлический закругленный наконечник для облегчения канюляции протоковых систем, в 6 мм от которого на боковой поверхности открывается канал катетера, диаметром 0,5 мм. Проксимальнее отверстия на катетер циркулярно наносятся черные метки на расстоянии 5, 10, 15 и 20 мм.

Манометрический комплекс состоит из емкостных мембранных датчиков, преобразователя сигналов Polygraph HR-93-7110 (рис.2.5), пневмогидравлической помпы, регистрирующего устройства PC IBM. Полученные данные регистрировались и обрабатывались с помощью компьютерной программы Polygraph HR, Synectics.