А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва зао «Издательство бином»
|
Скачать 8.77 Mb.
|
Фаза стабильного состояния — характеризующаяся умеренно выраженным хроническим воспалением бронхов (соответствующего уровня), относительно стабильной обструкцией (на протяжении последних 1 -2 месяцев показатель ОФВ] не изменялся). При этом наблюдается более или менее значительная адаптация пациента к проявлениям болезни. Степень адаптации зависит от степени тяжести ХОБ, адекватности терапии и оценивается обычно показателем качества жизни. Т. е. это то состояние, которое в повседневной врачебной практике принято называть ремиссией. Фаза обострения. Период болезни, характеризующийся более или менее значительной декомпенсацией болезни в результате активации аутофлоры или суперинфекции; а также интенсивного воздействия других пусковых факторов, ведущих к нарастанию активности эндобронхиального воспаления (экологические вредности, интенсификация курения). Наряду с этим причиной обострения может стать неадекватная физическая нагрузка (обычно при II-Ш степени тяжести ХОБ). Все это ведет к скачкообразному ухудшению ОФВ1, снижению качества жизни и характеризуется соответствующими клинико-лабораторными признаками. Фаза после теста. В зависимости от характера исследования, проводимого в тесте, на короткий период времени будет наблюдаться либо улучшение клинических, лабораторных и функциональных показателей (пробы с бронходилататорами), либо ухудшение (пробы для выявления выраженности бронхиальной гиперреактивности — с метахолином и пр.). Последние в обычной врачебной практике не рекомендуются и проводятся лишь по специальным показаниям (дифференциально-диагностические задачи, конкретизация экологически обусловленных факторов риска). При определении прогноза заболевания основным прогностически неблагоприятным фактором является продолжение действия основного фактора риска, которым в 80-90% случаев является курение. Тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1<50%), неэффективность бронходилататоров (2-агонистов и холинолитиков) свидетельствуют о доминировании необратимого компонента, связанного с эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Легочное сердце, гипоксия с гиперкапнией также являются прогностически неблагоприятными факторами. Большинство этих признаков наблюдается в той стадии заболевания, которую принято называть ХОБЛ. Для собственно ХОБ прогностически неблагоприятным, наряду с курением, является высокий объем ежегодного снижения ОФВ), что характеризует неконтролируемое прогрессирование заболевания и требует пересмотра стратегии и тактики лечения. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Во всех национальных руководствах по ХОБ подчеркивается необходимость ранней и последовательной терапии. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения): 1) Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска 2) Обучение пациентов 3) Бронходилатирующая терапия 4) Мукорегуляторная терапия 5) Противоинфекционная терапия 6) Коррекция дыхательной недостаточности 7) Реабилитационная терапия Прекращение курения — первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие курения на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов (никорете и др.). Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Обучение пациентов — относительно новый и очень ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения. Больной должен быть активным, сознательньм участником лечебного процесса. На этом этапе врачом при участии больного разрабатывается индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при составлении плана лечения ставились реальные, выполнимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность выполнения лечебной программы и, в конечном итоге, нарушает готовность больного следовать рекомендациям лечащего врача. Это состояние готовности в англоязычной литературе обозначается термином «compliance», что в дословном переводе означает «угодливость», «согласие». В образовательные программы для больных включается обучение правильному применению лекарственных средств (индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметров. При этом они должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости предпринимать меры по оказанию себе неотложной помощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного. Сюда же входят и меры по ограничению вредоносного воздействия экологии жилища Весь этот комплекс мероприятий, являющихся существенным условием, определяющим успех лечения, удобно проводить в рамках специальных школ, сеть которых в настоящее время начинает создаваться при крупных пульмонологических центрах страны. Лекарственная терапия Частные вопросы (механизм действия, фармакокинетика и пр.) применения различных лекарственных препаратов при ХОБ описаны в специальных главах настоящего издания, в этой же главе отражены лишь принципиальные положения с позиции клинициста. Объем и направленность лекарственной терапии определяется в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств, действующих на его ключевые звенья в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Сегодняшние представления о сущности ХОБ декларируют бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических событий, развивающихся при ХОБ. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов сегодня является базисной терапией, т. е. терапией, обязательной при лечении ХОБ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Причем независимо от причин, вызывающих и/или усугубляющих бронхиальную обструкцию, необходима ее компенсация средствами, действующими на механизмы, регулирующие просвет бронхиального дерева, и особенно его дистальные отделы. Из существующих бронходилатирующих средств в лечении ХОБ используются холинолитики, 2-агонисты и метилксантины. Последовательность и сочетание этих средств отражены в соответствующих консенсусах и зависят в основном от тяжести заболевания, характера его прогрессирования. В Российском консенсусе (1995 г.) препаратами первого ряда являются М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах. В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиума бромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин и продолжается в течение 4-8 часов. При легкой степени тяжести назначения препаратов этой группы обычно бывает достаточно. Оценка эффективности холинолитика в бронходилатационном тесте бывает недостаточно информативной. Значительно больше информации можно получить при 3-недельном использовании препарата. Личный опыт автора и литературные данные позволяют оценивать достаточность терапии после 3-недельного применения ипратропиума. Если за этот период уменьшалась выраженность клинической симптоматики и произошел прирост ОФВ) на 15% и более, то терапию оценивают как достаточную. У больных II и III степени тяжести ХОБ редко удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при использовании монотерапии холинолитиками. У этой категории больных обычно эффективной является комбинация бета-2-агонистов с холинолитиками. Для этой цели весьма удобными являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (Беродуал = ипратропиума бромид+фенотерол; Комбивент = ипратропиума бромид + сальбутамол). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с р2-агонистами пролонгированного действия (например, сальметерол). У препаратов каждой из этих двух основных групп есть свои недостатки и достоинства. Так, у холинолитиков неоспоримым достоинством является отсутствие кардиотоксического действия, а недостатком является медленно наступающий лечебный эффект, что нередко больными расценивается как отсутствие действия. 2-агонисты, напротив, обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте). При этом бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, выраженность которого нередко переоценивается больным. Основной недостаток 2-агонистов — кардиотоксический эффект, что требует особой осторожности при использовании этих средств у пожилых больных и при сопутствующей патологии сердца (особенно при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни). При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и 2-агонистов можно использовать препараты метилксантинов (теофиллин и др.). Их бронходилатирующий эффект уступает таковому у 2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у рада больных. Тем не менее в Европейском консенсусе высказывается сомнение в значимости этих эффектов при применении теофиллинов в терапевтических дозах. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтических концентраций 5-15 мкг/мл-1. При повышении дозы возникает большое количество побочных эффектов. При применении теофиллинов следует учитывать, что курение, алкоголь, противосудорожные средства и рифампицин уменьшают время выведения препарата. Напротив, пожилой возраст, лихорадка, сердечная и печеночная недостаточность, а также некоторые лекарства — циметидин, ципрофлоксацин и оральные контрацептивы — удлиняют время выведения, увеличивая концентрацию метилксантинов в крови. Изменение типа метилксантина также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних дозировок. Применение пролонгированных форм очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Однако и пролонгированные препараты предполагают мониторирование уровня теофиллина в крови, по крайней мере, в начале лечения, каждые 6-12 мес и после смены доз и препаратов. Кортикостероиды Отношение к использованию кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции, неоднозначно. В различных консенсусах указывается, что у 10 (ЕРО)-30% (АТО) пациентов происходит существенное улучшение при их применении. Системное назначение влечет за собой большой спектр системных побочных эффектов при относительно быстром наступлении ожидаемого положительного действия. При ингаляционном их применении перечень осложнений суживается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее. Европейский консенсус рекомендует проведение пробной терапии в следующем режиме: вне обострения 0,4-0,6 мг/кг-1 2-4 недели. Нарастание ответа на бронхолитики в тесте на 10% должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1, по крайней мере, на 200 мл свидетельствует о влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и может быть основанием для длительного их применения. Мукорегуляторные средства Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Наиболее распространенными из них являются амброксол, N-ацетилцистеин и бромгексин. Из большой группы фитотерапевтических средств определенным преимуществом обладают стантартизированные препараты. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо. Противоинфекционная терапия В холодное время года у больных хоб нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто причиной таких обострений являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и вирусы. Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. Обычно лечение назначается эмпирически на 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности первичной антибиотикотерапии. Следует подчеркнуть, что одним из критериев качественной работы с больным ХОБ является ограничение в использовании антибиотиков. Большие перспективы в этом направлении связывают с вакцинацией. Европейский, Американский и Российский консенсусы рекомендуют ежегодную профилактическую вакцинацию больных ХОБ при частоте инфекционных рецидивов более 3 в год. Наилучшие результаты при этом достигаются при 1-II степени тяжести заболевания. При Ш степени не получено достоверного профилактического эффекта. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер проводимых лечебных мероприятий зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента ХОБ превращается в ХОБЛ и характер применяемых препаратов меняется. Меньшее значение придается бронходилатирующим средствам. На первое место выходят оксигенотерапия, методы восстановления работы дыхательной мускулатуры, всевозможные реабилитационные мероприятия. Каждому из этих разделов посвящена специальная глава. Но даже в стадии ХОБ, т. е. при сохраняющемся обратимом компоненте обструкции, в определенных ситуациях может потребоваться оксигенотерапия. Снижение парциального давления кислорода менее 60 мм рт. ст. является основанием для проведения оксигенотерапии. Место лечения больных ХОБ Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным и направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Следование изложенным в этой главе принципам работы с больными ХОБ ведет к существенному влиянию на течение болезни, тормозит ее прогрессирование и улучшает качество жизни больных. ЛИТЕРАТУРА Велтковский Б. Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии. Актовая речь. — М., 1997. Хронический обструктивный бронхит. Метод, рекомендации, для врачей. — М., 1996. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1997. — v. 52, suppl. 5. Burney P. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and asthma, in book Anticholinergic therapy in obstructive airway disease, ed by Gross N.J. — London, 1993 — 18, 32. Flelcher С, Реи R The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J. 1977. — 1: 1645-1648. SaettaM. Central airways inflammation in the development of COPD. Eur. Resp. Rev., 1997.—7,43: 109-110. Safakas N.M, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Resp. J., 1995.—8: 1398-1420. Standards for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Resp. Crit. Care Med., 1995.—v. 152, N5, suppl. S78-S121. Уегтеге P. Definition of COPD. in book: COPD; Diagnosis and treatment, ed by van Herwaarden C.L.A., et al. ExeptaMed., 1996. Уегтете Р. Differential diagnosis in asthma and chronic obstructive pulmonary disease, in book: Anticholinergic inobstructive airways disease, ed by Gross N.J., 1993. — p. 48-60. |
Похожие:
 |
«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких» |
|
Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,... |
 |
Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме |
|
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических... |
|
Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей... |
|
И. А. Шурыгин мониторинг дыхания пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия 2000 ... |
|
Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии... Диссертация выполнена во Владивостокском филиале гу дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения... |
|
Систем из металлических и полиэтиленовых труб сп 42-101-2003 зао... Разработан коллективом ведущих специалистов ОАО «Гипрониигаз, ао «вниист», оао«Мосгазниипроект», ои «Омскгазтехнология», зао «Надежность»,... |
|
Общие методические указания по изучению дисциплин: «Эпизоотология... Эпизоотология и инфекционные болезни животных. Инфекционные болезни и организация противоэпизоотических мероприятий: Метод указания... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Иван Александрович Гончаров Обломов Роман в четырех частях изд. "Обломов"... Роман в четырех частях изд. "Обломов" Москва, Государственное издательство детской литера |
|
Программа: авторская программа профильного курса «Информатика и икт»... Учебник: Угринович Н. Д. Информатика и икт. Профильный уровень: учебник для 11 класса / Н. Д. Угринович. – 2-е изд., испр и доп.–... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |