Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра

4.4. Анализ данных УЗИ органов малого таза и особенностей инволюции матки в послеродовом периоде у женщин разных групп риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений УЗИ органов малого таза проводили всем обследованным родильницам через 2 часа после родов (после прекращения внутривенного введения окситоцина) и на 3 сутки послеродового периода. У 5 женщин (15,62 %) в I, 9 (20,45 %) во II и 7 (20,00 %) в III группах в конце раннего послеродового периода выявляли сгустки крови в полости матки (табл. 4.14). К 3 сутками послеродового периода число женщин с такими внутриматочными находками в I и II группах увеличивалось более, чем в 2 раза, и составляло 18 женщин (56,25 %) в I, 22 (50,00 %) во II группах (при неизменном их количестве в III группе – 7-20,00 %). Кроме того, у 2 (6,25 %) родильниц из I группы в 1 сутки по данным УЗИ были выявлены остатки плацентарной ткани. То есть, у пациенток I и II групп к 3 суткам послеродового периода отмечалось значительное увеличение количества выявляемых при УЗИ случаев образования сгустков крови в полости матки. Их находили практически в половине случаев, что достоверно чаще, чем у женщин III группы (р<0,05 для показателей III относительно I и II групп). Таблица 4.14 Результаты УЗИ матки на 1 и 3 сутки послеродового периода Признак I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки Сгустки крови в полости матки 5 (15,62 %) 18 (56,25%) ** 9 (20,45%) 22 (50,00 %) *** 7 (20%) 7 (20%) Патологическое расширение полости матки (более 15мм) 6 (18,%) 0 (0,00) 2 (4,54%) 0 (0,00) 2 (5,7%) 0 (0,00) Наличие большого количества децидуальной ткани 1 (3,12%) 1 (3,12%) 2 (4,54%) 2 (4,54%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) Остатки плацентарной ткани 2 (6,25%) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) Примечание. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. УЗ-оценка скорости инволютивных процессов в матке в послеродовом периоде (табл. 4.15) выявила достоверно более медленные темпы их у женщин I и II групп относительно III (изменение объема матки к 3 суткам послеродового периода у женщин I группы составило –13,4 ± 5,5 %; во II-ой – - 6,1 ± 6,6 %; в III-ей – 23,60 ± 4,4 %, р<0,05 для показателей III группы относительно I и II). На основании динамической УЗ-оценки размеров матки выявлено, что у родильниц с низкой степенью риска развития послеродовых ГСО объем матки к 3 суткам сокращается на 23,60 ± 4,4 %, что достоверно больше по сравнению с родильницами, у которых определен высокий и средний риск развития ГСО (13,4 ± 5,5 и 6,1 ± 6,6 % соответственно). Объем матки рассчитывали по формуле А.Н. Стрижакова, 2000. Из данных таблицы видно, что имеются достоверные отличия в динамике изменения переднезаднего размера тела и полости матки у родильниц I группы, при этом длина и ширина тела матки не имеют статистически достоверных различий между группами. Исходя из этого, можно сделать вывод, что одним из ультразвуковых маркеров неадекватного течения послеродового периода – субинволюции матки – является замедленная динамика уменьшения всех ее размеров и отрицательная динамика переднезаднего размера тела матки. На основании этого был разработан способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде, основанный на динамическом измерении переднезаднего размера тела и полости матки и определения коэффициента ее инволюции. Таблица 4.15 Сравнение эхографических показателей матки в послеродовом периоде в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО Признак I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки Длина тела, мм 135,4 ± 1,9 121,7 ± 2,3 134,1 ± 2,3 118,6 ± 1,8 136,7 ± 3,1 121,1 ± 2,3 Передне-задний размер тела, мм 87,1±2,7 * 77,9 ± 2,2 ** 77,3±1,9 74,5±1,9 80,8±3,3 70,0±2,0 Ширина тела, мм 104,3 ± 2,3 102,6 ± 1,9 107,6 ± 2,6 99,8 ± 1,6 113,9 ± 3,5 107,9 ± 2,0 М-эхо, мм 12,18 ±1,40 *, ** 9,81 ± 0,66 *,** 8,49 ± 0,70 7,90 ± 0,55 6,7 ± 1,0 6,9 ± 0,4 Объем матки (по формуле Стрижако- ва А.Н.), мм³ 594539,4 ± 42805,3 489553,0 ± 38664,4 551595,1 ± 40175,22 471685,3 ± 31460,4 612230,4 ± 56206,47 441272,2 ± 42430,25 Изменение объема матки, % – 13,4 ± 5,5 ** – 6,1 ± 6,6 *** – 23,60 ± 4,4 Кин 1,12 ± 0,05 ** 1,02 ± 0,04 *** 1,22 ± 0,06 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. Вычисленный по предложенному способу Кин (табл. 4.16) показал замедленную инволюцию матки у 22 человек - 68,75 % обследованных в I, у 31 – 70,45 % - во II и у 13- 37,14 % - в III группе (p < 0,05 для показателей в III группе относительно I и II). Таблица 4.16. Характер инволюции матки у исследуемых родильниц Исследуемые группы n=111 Физиологическая инволюция матки Кин ≥ 1,3 Замедленная инволюция матки Кин < 1,3 I группа (n=32) 10 (31,25 %) 22 (68,75 %)** II группа (n=44) 13 (29,54 %) 31 (70,45 %)*** III группа (n=35) 22 (62,8 %) *** 13 (37,14 %) Всего 45 (40,54 %) 66 (59,45 %) Примечание. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. Кроме этого, в I группе была выявлена (табл. 4.17) статистически значимая разница в величине срединного маточного эха и через 2 часа, и на 3-и сутки послеродового периода, что можно расценивать, возможно, как более выраженный отек эндометрия, сохраняющийся к 3 суткам послеродового периода. Т.е., величина срединного М-эха была достоверно больше у родильниц с высокой степенью риска развития послеродовых ГСО. Таблица 4.17 Данные величины срединного маточного эха (М-эхо) у родильниц исследуемых групп Исследуемые группы Величина срединного М-эхо через 2 часа после родов, мм Величина срединного М-эхо на 3-е сутки, мм I группа, n = 32 12,18 ± 1,40*,** 9,81 ± 0,66*,** II группа, n = 44 8,49 ± 0,70 7,90 ± 0,55 III группа, n = 35 6,7 ± 1,0 6,9 ± 0,4 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами. При сопоставлении клинической оценки инволютивных процессов матки с данными УЗИ оказалось, что у 45 родильниц (40,54 %) с физиологической инволюцией (Кин ≥ 1,3) матки мы не наблюдали никаких клинических особенностей в течение пуэрперия - все женщины ощущали схваткообразные боли в внизу живота при кормлении ребенка грудью; у них наблюдали соответствующее суткам послеродового периода снижение высоты стояния дна матки над лоном; только в 7 случаях (15,55 %) отмечали замедленное формирование шейки и цервикального канала. Клиническое течение послеродового периода у 66 женщин (59,45%) с нарушением инволюции матки (Кин<1,3) характеризовалось (рис. 4.11) отсутствием жалоб на схваткообразные боли в внизу живота при кормлении ребенка (у всех – 100 %); замедленным снижением высоты стояния дна матки над лоном (в 28 случаях - 42,42 %), в этих же случаях отмечалась недостаточная плотность матки при наружной пальпации; сохранением кровянистых лохий более 3-х дней (у 45 женщин – 68,18 %); замедлением формирования шейки и цервикального канала к 4–5 суткам при осмотре на зеркалах (у 48 – 72,72 %). Рис. 4.11. Клинические проявления нарушения инволюции матки в послеродовом периоде. Таким образом, пальпаторная оценка размеров матки – наиболее частый способ анализа адекватности ее инволютивных процессов – была информативна всего в 42,42 %. Другие объективные симптомы нарушения инволюции матки (исчезновение кровянистых выделений, нарушение формирования шейки матки) проявлялись достаточно поздно (к 4–5 суткам), что не позволяет считать клиническую оценку инволютивных изменений матки в этом периоде достаточно достоверной. Для оценки возможности клинического использования авторского способа диагностики субинволюции матки сопоставили количественные характеристики Кин с процентным уменьшением объема матки к 3-м суткам послеродового периода, рассчитаным по формуле А.Н. Стрижакова и соавт. (2000). Анализ коэффициента корреляции между этими двумя показателями выявил сильную степень обратной связи (r = -0,73, p<0,001). А расчет чувствительности и специфичности (табл. 4.18) предлагаемого метода диагностики показал, что его чувствительность составила 95,45 %, специфичность – 77,77 %, прогностическая значимость положительного результата – 86,30 %, прогностическая значимость отрицательного результата – 7,89 %. Следовательно, предложенный способ оценки инволютивных процессов матки в послеродовом периоде является высокочувствительным и специфичным, и не требует дополнительных диагностических исследований. Т а б л и ц а 4.18 Чувствительность и специфичность способа диагностики инволюции матки по определению Кин Методика Патология Итог Присутствует Отсутствует Субинволюция матки (Кин < 1,3) 63 10 73 Физиологическая инволюция матки (Кин ≥ 1,3) 3 35 38 Итог 66 45 111 Чувствительность 63/ (63+3) = 95,45 % Специфичность 35/ (10+35) = 77,77 % ПЗ «+» 63/ (63+10) = 86,30 % ПЗ «-» 3/ (3+35) = 7,89 % Таким образом, анализ данных УЗИ и особенностей инволюции матки в послеродовом периоде в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО показал, что женщины группы среднего и высокого риска имеют нарушения физиологических инволютивных процессов матки в 64,5-69 % случаев, у них в первые сутки послеродового периода в 50-54 % случаев выявляют сгустки крови в полости матки, а в отдельных случаях – остатки оболочек и тканей плаценты. Наличие ранних клинических объективных симптомов, позволяющих заподозрить нарушения инволютивных процессов, отмечено всего у 42,42 % обследованных. Поэтому, пациенткам группы среднего и высокого риска по развитию послеродовых ГСО обосновано проведение динамического УЗИ органов малого таза на 1 и 3 сутки послеродового периода для коррекции тактики ведения - своевременного решения вопроса о проведении вакуум-аспирации содержимого полости матки, назначении внутривенного введения окситоцина. Для упрощения обследования и более ранней оценки процесса инволюции матки можно использовать предложенный автором способ диагностики субинволюции матки, чувствительность и специфичность которого составляет 95,45 % и 77,77 % соответственно. У пациенток группы высокого риска обращал на себя внимание более выражнный, сохраняющийся к 3 суткам послеродового периода, выявленный по данным УЗИ, отек эндометрия. Таблица 4.19 Значение УЗИ органов малого таза в прогнозировании осложнений послеродового периода Суммарно I группа II группа III группа X2 р X2 р X2 р X2 р Субинволюция матки – клинические симптомы эндометрита 4,71 0,04 2,39 0,27 1,01 1,00 1,82 0,36 Субинволюция матки – признаки эндометрита по совокупности исследований 5,27 0,02 2,95 0,14 2,54 0,30 1,53 0,27 Гемато-, лохиометра - клинические симптомы эндометрита 10,13 0,02 4,57 0,10 3,03 0,16 2,67 0,28 Гемато-, лохиометра - признаки эндометрита по совокупности исследований 12,60 0,005 6,82 0,05 4,23 0,06 1,09 0,56 Примечание. р - статистическая достоверность отличия ОР от 1. Оценка данных УЗИ органов малого таза в прогнозировании послеродового эндометрита показала значимость этого метода диагностики для всех обследованных женщин с его большей прогностической ценностью для пациенток I группы (табл.4.19). Сравнительный анализ чувствительности и специфичности используемых методов прогнозирования для всех случаев послеродового эндометрита (табл. 4.20) показал большую эффективность комплексного подхода. Одновременный учет балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО, нарушения инволютивных процессов матки и наличия сгустков крови в ее полости повышает специфичность прогнозирования и на 20–30 % - прогностическую значимость положительного результата. Таблица 4.20 Эффективность прогнозирования (%) послеродовых ГСО Признак Ч С ПЗ«+» ПЗ«-» Балльная оценка степени риска(I и II группа) 50,00 32,00 8,11 8,67 Балльная оценка степени риска (I группа) 50,00 62,46 9,09 8,57 Субинволюция матки по данным УЗИ 77,78 44,44 11,29 4,34 Лохио-, гематометра по данным УЗИ 50,00 61,00 7,14 8,95 Наличие 2-х УЗ - симптомов (субинволюция матки + лохио-, гематометра) 57,14 68,08 21,05 8,51 Наличие 2-х УЗ - симптомов у родильниц группы высокого и среднего риска 64,28 76,84 39,03 6,41 Примечание. Ч – чувствительность; С – специфичность; ПЗ«+» - прогностическая значимость положительного результата; ПЗ«-» - прогностическая значимость отрицательного результата. Таким образом, проведение раннего динамического УЗИ органов малого таза показано родильницам группы высокого и среднего риска. А сочетание его с балльной оценкой степени риска развития послеродовых ГСО позволяет существенно увеличить специфичность прогнозирования для всех форм послеродового эндометрита и прогностическую значимость положительного результата обследедования.

Похожие:

	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика...
	Наименование и адрес этп в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек		Индивидуальный номер закупки, п редмет договора Оборудования для Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек
	Программа профилактики алкоголизма среди подростков в условиях летнего... Профилактика алкоголизма подростков тема диссертации и автореферата по вак 13. 00. 01, кандидат педагогических наук Давыдов, Алексей...		Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки
	Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки		На поставку оборудования, выполнение работ по монтажу, пусконаладочных...
	Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин... Работа выполнена в Дагестанском научном центре рамн и гоу впо «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»		Защита от клещевого энцефалита Цель программы: предотвращение заболевания, профилактика осложнений, снижение смертности и сроков временной нетрудоспособности в...
	Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра		Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра
	Гастростома в паллиативной педиатрии: профилактика и лечение осложнений Савва Н. Н., кандидат медицинских наук, доцент, главный врач выездной службы бмчу «Детский хоспис „Дом с маяком», директор по научно-методической...		Учебно-методический комплекс по дисциплине «бюджетное планирование и прогнозирование» «Бюджетное планирование и прогнозирование» разработан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего...
	Травма верхнешейного отдела позвоночника без осложнений Краниоцервикальные повреждения являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений,...		Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов Азовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»...