Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра
|
Скачать 2.29 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАНИЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи УСТЮЖАНИНА Наталья Владимировна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА 14.01.01 – Акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат медицинских наук, доцент Скрябина Валерия Владиславовна Пермь – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6 ГЛАВА 1. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. СУБИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ……………....……....16 1.1. Физиологические изменения матки в послеродовом периоде...........16 1.2. Факторы риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде…………………………………..……………………………….....24 1.3. Прогнозирование послеродовых гнойно-септических осложнений………………..………………………………………….…...30 1.4. Роль субинволюции матки в прогнозе и ранней диагностике послеродового эндометрита…….…….……..………………….....…….38 1.5. Классификация и лечебные аспекты послеродовых гнойно- септических осложнений………………….…………………………..... .41 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………........................................................... .45 2.1. Характеристика групп наблюдения…..………..………..…………..45 2.2. Методы исследования……………………………………...................51 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ II И III ГРУПП. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ У НИХ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ…60 3.1. Сравнительный анализ особенностей анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток акушерских стационаров II и III группы.……………………….….....60 3.2. Возможности прогнозирования послеродовых гнойно- септических осложнений у пациенток акушерских стационаров II и III групп…………………………………………………………………..….69 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА III ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО- СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ………………………..72 4.1. Особенности анамнеза у женщин разных групп риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений.……..….…..72 4.2. Особенности течения беременности и родов у женщин разных групп риска по развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний……………………………..……………………………….….79 4.3. Анализ клинических особенностей течения послеродового периода и данных лабораторных методов обследования у женщин разных групп риска по развитию послеродовых ГСО……………………...…..………...92 4.4. Анализ данных УЗИ органов малого таза и особенностей инволюции матки в послеродовом периоде у женщин разных групп риска по развитию послеродовых ГСО…………………..…….....…….…99 4.5. Сведения о проводимом лечении в послеродовом периоде у женщин разных групп риска по развитию послеродовых гнойно- септических осложнений…………………………………………………..106 4.6. Корреляционный анализ полученных данных…………….....…...….112 4.7. Рациональные подходы к прогнозированию и профилактике послеродовых ГСО в акушерском стационаре III группы………............122 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………..…..…...129 ВЫВОДЫ………………………………………………………….……………145 РЕКОМЕНДАЦИИ………..……………………………………….…………. .148 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...………………..………..……….150 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБП - антибактериальный препарат АБР - антибиотико-резистентность АБТ - антибактериальная терапия АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БВ - бактериальный вагиноз ВБИ - внутрибольничная инфекция ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВПГ - вирус простого герпеса ВРТ - высоко-репродуктивные технологии ВУИ - внутриутробная инфекция ГМК - гладкомышечные клетки ГСО - гнойно-септические осложнения ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность КС - кесарево сечение Кин - коэффициент инволюции матки ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МПК - минимальная подавляющая концентрация НЖО - нарушение жирового обмена ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ОПВ - околоплодные воды ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод ПЭ - послеродовый эндометрит СВД - синдром вегетативной дистонии СОЭ - скорость оседания эритроцитов ПН - плацентарная недостаточность УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦМВ - цитомегаловирус ЧСС - частота сердечных сокращений ВВЕДЕНИЕ Актуальность Одним из актуальных вопросов современного акушерства являются послеродовые гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии, заболеваемость и смертность при них до настоящего времени остаются высокими. Этому способствуют: увеличение количества женщин с тяжелой экстрагенитальной, инфекционной патологией; с беременностью, наступившей в результате ВРТ; с гормонaльной и хирургичeскoй кoррeкциeй истмико-цервикальной недостаточности; значительное увеличение процента абдоминального родоразрешения и возникающая нередко иммунодепрессия вследствие длительного применения лекарственных препаратов (Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Овсяник М.А., Долгошапко О.Н., 2008; Куперт М.А., 2009; Горин В.С., Серов В.Н., 2009). ГСО в акушерстве следует считать важной клинической, организационной и социальной проблемой, так как они являются следствием не только эндогенных заболеваний женщин, но и результатом акушерских манипуляций (Глухов Е.Ю., 2008). Данные о распространенности осложнений послеродового периода достаточно разноречивы. Среди прямых причин акушерской смерти в течение многих лет основными остаются кровотечения, гестоз и сепсис. От этих трех причин погибает около половины от числа умерших в сроке свыше 28 недель и более трети от всех умерших (37,3 % в 2004 г.). В то же время считают, что именно эти три патологических состояния являются наиболее управляемыми и зависят от качества оказываемой медицинской помощи в родах (Селихова М.С., 2008; Стрижова Н.В., 2005; Суханова Л.П., 2006). Еще в 1995 году Э.К. Айламазян отметил рост частоты тяжелых и генерализованных форм воспалительных заболеваний, в частности септического шока, который развивался у 3–15 % больных с инфекционными осложнениями пуэрперия. До настoящeго времени чaстoтa ГСО после родов остается на достаточно высоком уровне, составляя 2–10 % в пoпуляции рoдивших, а в группах высокого риска достигает 25–85 % (Абрамченко В.В., 2008; Селихова М.С., 2008; Тютюнник В.Л., 2008; Горин В.С., 2009; Серов В.Н., 2012). По данным Британского Королевского общества акушеров-гинекологов частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 8 %. Предотвратимые случаи среди умерших от послеродовых ГСО составляют 83 %. Наиболее типичными ошибками в ведении таких пациенток называют запоздалую диагностику и неадекватное лечение, что имеет место в 79 % наблюдений (Селихова М.С., 2008; Фролова О.Г., 2007). Объясняют это в частности и современными особенностями течения послеродового эндометрита - малосимптомными формами и атипичным течением с развитием молниеносного сепсиса (Стрижаков А.Н. и соавт., 2012). Последние исследования эпидемиологов показали, что распространенность послеродовых ГСО по результатам активного поиска в 19,8 раза превышает уровень заболеваемости по данным официальной статистики и характеризуется преобладанием в клинической структуре инфекций мочевыводящих путей (69,2 ±1,6 %) и эндометритов (20,2 ± 1,4 %) (Деменко С.Г., 2013; Захарова Ю.В., 2009). Все это делает актуальными попытки совершенствования подходов к прогнозированию послеродовых ГСО и выявлению малосимптомных форм. Одной из наиболее распространенных форм ГСО является послеродовый эндометрит, на долю которого в структуре всех послеродовых заболеваний приходится до 40 %. После родов через естественные родовые пути его частота составляет 3–8 %, после оперативного родоразрешения – 10–20 % (Краснопольский В.И., 2008; Тютюнник В.Л., 2008; Гуртовой Б.Л., 2010). По данным Краснопольского В.И. (2008), частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, после оперативных – она значительно варьирует (от 2 до 54,3 %), составляя в среднем 30 %. Причем, по мнению Т.В. Галдиной (2013), у 76 % родильниц диагностируют гнойно-некротическую форму этого послеродового осложнения. Еще одной до конца не решенной проблемой являются нарушения инволютивных процессов матки в пуэрперии. Субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Многие исследователи отмечают связь между послеродовым эндомeтритoм и субинволюциeй матки (Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Чернуха Е.А., 2006; Шевелева Т.В., 2008). Обсуждается вопрос о том, является ли субинволюция матки отдельным заболеванием или ee необходимо рассматривать как предстадию или симптом эндoмeтритa (Никонов А.П., 1993; Усанов В.Д., 1995; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Абрамченко В.В. и соавт., 2000, 2005). Большинство авторов считают, что субинволюция матки является наиболее постоянным симптомом эндометрита после родов. Существует мнение, что субинволюция матки является не только симптомом послеродового эндометрита, но и одним из прeдрaспoлaгaющих фaктoрoв егo фoрмирoвaния (Кузнецова О.А., 2000; Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г., 2002). Таким образом, остается спорным значение субинволюции матки в развитии послеродовых ГСО. Представленные сведения носят противоречивый характер. Известно, что формированию воспалительных процессов в матке препятствует ее адекватная инволюция. Поэтому, рaнняя диaгнoстикa cубинвoлюции матки и ee лeчeниe является неотъемлемой частью профилактики ГСО у родильниц. Подходы к профилактике ГСО в акушерских стационарах, несмотря на ряд исследований по изучению эпидемиологии и предложенные мероприятия по повышению эффективности эпидемиологического надзора, до сих пор остается до конца не решенной, актуальной, имеющей большую социальную и экономическую значимость. Именно в этих учреждениях регистрируют наиболее высокий уровень заболеваемости ГСО и летальности от них (Захарова Ю.В., 2009). Доказано, что ранняя выписка (на 2-4 сутки после родов) снижает риск обсеменения женщин штaммaми внутрибольничных микробов и способствует снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Все вышеизложенное оправдывает необходимость проведения дальнейших исследований с целью анализа и выявления факторов риска, разработки новых методов диагностики и прогнозирования развития ГСО. Таким образом, в настоящее время, с одной стороны, актуальными проблемами остаются прогнозирование, совершенствование технологий оценки процессов инволюции матки в послеродовом периоде, повышение эффективности профилактических мероприятий и ранняя диагностика послеродовых ГСО, особенно у родильниц с малосимптомным их течением, а с другой стороны – сокращение сроков пребывания женщин в акушерском стационаре, следовательно - совершенствование критериев безопасной ранней выписки родильниц из акушерского стационара. Цель настоящего исследования – усовершенствовать систему прогнозирования и профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у пациенток акушерского стационара третьей группы. Для реализации поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:
Научная новизна На основании проведенного сравнительного анализа анамнестических данных, течения беременности, родов, послеродового периода и рисков развития послеродовых ГСО у пациенток акушерских стационаров II и III группы показано, что у родильниц акушерского стационара III группы при беременности чаще выявляют урогенитальные инфекции, для этой категории пациенток характерно малосимптомное течение послеродового эндометрита, риск развития которого прогнозируют неспецифический вульвовагинит в анамнезе, ручное обследование полости матки после родов и высокая балльная оценка рисков развития послеродовых ГСО. Описаны особенности течения беременности, родов, послеродового периода, воспалительных реакций и тяжести воспалительных поражений матки у пациенток акушерского стационара III группы в зависимости от балльной оценки степени риска развития послеродовых ГСО (проф. М.С. Селихова, 2008 г.). Названы факторы, увеличивающие и снижающие риск развития послеродовых ГСО у пациенток из разных групп риска. Описаны особенности данных УЗИ органов малого таза после родов у пациенток в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО. Предложен способ вычисления коэффициента инволюции (Кин) матки, позволяющий уже на 3 сутки после родов выявлять нарушения ее инволютивных процессов. Установлено, что у пациенток с высоким риском развития послеродовых ГСО сохраняется риск развития данных осложнений после выписки из акушерского стационара, чем обоснована необходимость продолжения профилактических мероприятий для этой категории родильниц в амбулаторных условиях. Теоретическая и практическая ценность работы Результаты исследования показывают, что балльная оценка рисков развития послеродовых ГСО у пациенток акушерского стационара III группы позволяет достоверно прогнозировать особенности течения послеродового периода - выраженность воспалительных реакций, риск развития послеродового эндометрита, долю пациенток, с выявляемой при проведении УЗИ, патологией органов малого таза; обоснованно планировать профилактические мероприятия - раннее динамическое УЗИ органов малого таза в группах высокого и среднего риска развития послеродовых ГСО; для женщин группы высокого риска обосновывают необходимость продолжения профилактических мероприятий после выписки их из акушерского стационара. Результаты исследования предлагают способ диагностики субинволюции матки, позволяющий к 3 суткам послеродового периода выявлять нарушения ее инволюции путем определения коэффициента инволюции матки (Кин). Они позволяют оптимизировать критерии безопасной ранней выписки родильниц из акушерского стационара на основании количественных характеристик этого показателя (Кин ≥ 1,3), отражающих нормальные инволютивные процессы матки; позволяют дифференцированно оценивать выявленные при УЗИ органов малого таза патологические изменения у женщин разных групп риска; показывают, что одновременный учет рисков развития послеродовых ГСО и данных УЗИ органов малого таза повышает эффективность прогнозирования данных осложнений. Результаты исследования позволяют дифференцированно подходить к оценке состояния и ведению родильниц в зависимости от риска развития послеродовых ГСО; обоснованно планировать УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде; выбирать объемы лечебных мероприятий и своевременно их корректировать; повысить безопасность ранней выписки из стационара. Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава России», номер государственной регистрации темы 01200709666. Личный вклад автора в исследование Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования, выбран объем обследования пациенток для каждого этапа исследования. Определены критерии включения и исключения из исследования. Разработан способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде. У каждой пациентки автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, анализ факторов риска развития ГСО, забор материала для бактериологического исследования, а также анализ статистических данных проводились автором лично. Апробация работы и публикации Диcceртaция aпрoбирoвaнa нa зaсeдaнии кaфeдры aкушeрствa и гинeкoлoгии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава России 27.06.2013 г. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в рекомендуемых ВАК изданиях, получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде». Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 12 апреля 2011 года. Внедрение результатов в практику Для пациенток акушерского стационара III группы усовершенствованы подходы к прогнозированию развития послеродовых ГСО; уточнены дифференцированные в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО, рекомендации по проведению УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде; внедрен способ оценки инволютивных изменений матки в послеродовом периоде при проведении УЗИ органов малого таза, основанный на вычислении коэффициента инволюции матки. Результаты исследований включены в программу чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу Краевого Перинатального центра. По теме диссертации получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 12 апреля 2011 года. Положения, выносимые на защиту
Структура и объем диссертации Диссертация изложенa на 170 стрaницaх мaшинoписнoгo тeкстa, сoстoит из ввeдeния, чeтырeх глaв, oбсуждeния рeзультaтoв, вывoдoв, прaктичeских рeкoмeндaций и спискa литeрaтуры. Библиографический указатель включает 180 литературных источников, в том числе 119 отечественных и 61 – зарубежных авторов. Диссертация содержит 34 таблицы, 14 рисунков, 1 схему. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика... |
|
Наименование и адрес этп в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек |
|
Индивидуальный номер закупки, п редмет договора Оборудования для Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек |
|
Программа профилактики алкоголизма среди подростков в условиях летнего... Профилактика алкоголизма подростков тема диссертации и автореферата по вак 13. 00. 01, кандидат педагогических наук Давыдов, Алексей... |
|
Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки |
|
Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки |
 |
На поставку оборудования, выполнение работ по монтажу, пусконаладочных... |
|
Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин... Работа выполнена в Дагестанском научном центре рамн и гоу впо «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава» |
|
Защита от клещевого энцефалита Цель программы: предотвращение заболевания, профилактика осложнений, снижение смертности и сроков временной нетрудоспособности в... |
|
Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра |
|
Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра |
|
Гастростома в паллиативной педиатрии: профилактика и лечение осложнений Савва Н. Н., кандидат медицинских наук, доцент, главный врач выездной службы бмчу «Детский хоспис „Дом с маяком», директор по научно-методической... |
|
Учебно-методический комплекс по дисциплине «бюджетное планирование и прогнозирование» «Бюджетное планирование и прогнозирование» разработан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего... |
|
Травма верхнешейного отдела позвоночника без осложнений Краниоцервикальные повреждения являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений,... |
|
Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов Азовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»... |