Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра

4.2. Особенности течения беременности и родов у женщин разных групп риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений Анализ результатов обследования на инфекции при анализируемой беременности показал (таб. 4.4), что женщины I группы почти в два раза чаще имели клинические проявления урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (в I группе – у 28 обследованных – 87,50 %, во II – у 23-52,27 %; в III – у 11–31,42 %; р<0,05 для показателей I и III группы). Таблица 4.4. Признаки урогенитальных воспалительных процессов и результаты обследования на урогенитальные инфекции в ранние сроки анализируемой беременности Результаты инфекционного скрининга I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 абс. % абс. % абс. % Неспецифический вульвовагинит 18 53,12 ** 7 36,36 10 25,71 Бактериурия 10 31,25 ** 6 13,63 1 2,8 Всего случаев клинических проявлений урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний 28 87,50 ** 23 52,27 11 31,42 Вагинальный кандидоз 9 28,12 4 9,09 6 17,14 Хламидиоз 6 18,75 6 13,63 4 11,42 Мико-, уреаплазмоз 2 6,25 2 4,54 1 2,85 Трихомониаз 1 3,12 0 0,00 1 2,85 Всего случаев выявленных возбудителей инфекционно-воспалительных процессов 18 56,25* 12 27,27 12 34,29 Всего 46 143,75** 35 79,54 23 65,71 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. В I группе также достоверно чаще выявляли возбудителей воспалительного процесса ( в 18 случаях - 56,25 %; во II – 12 - 27,27 %; в III – 12 – 34,29 %; р<0,05 для показателей I и II групп). При анализе особенностей течения беременности в группах наблюдений (табл. 4.5) выявлено, что обследованные I группы достоверно чаще имели осложнения беременности, в большей степени обусловленные инфекционно-воспалительными процессами - ВУИ (7 случаев – 21,87 %, р<0,05 относительно II и III группы), многоводие (5 случаев – 15,62 %, р<0,05 относительно II группы), ПИОВ (12-37,50 %, р<0,05 относительно III группы). Диагноз ВУИ выставляли на основании клинических симптомов (многоводие – в 5 случаях, задержка роста плода – в 5 случаях) и данных ультразвукового исследования (плацентит, утолщение плаценты, многоводие, взвесь в околоплодных водах, преждевременное созревание плаценты, двусторонняя пиелоэктазия у плода). Всем женщинам с установленным диагнозом ВУИ при беременности проводили курсы антибактериальной терапии с учетом выделенной микрофлоры - антибиотики цефалоспоринового ряда назначали 5 пациенткам; защищенные аминопенициллины – 2, макролиды – 3. В отдельных случаях назначали иммуномодуляторы (суппозитории интерферон альфа-2b). Кроме того, всем этим женщинам лечили диагностированную ФПН, для чего использовали антиагреганты (дипиридамол), препараты, активизирующие обмен веществ в тканях (актовегин) и улучшающие кровоснабжение и метаболизм головного мозга (пирацетам). То есть, у части пациенток группы высокого риска по развитию послеродовых ГСО уже при беременности констатировали клинические проявления активно текущего воспалительного процесса – ВУИ, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод. Кроме того, в этой группе наблюдений достоверно чаще диагностировали крупный плод (4-12,50 %, р<0,05 относительно II группы), чаще - преэклампсию (15-46,87 %, р<0,5 относительно II и III группы) и задержку внутриутробного развития плода (5 случаев -15,62 %, р< 0,5 относительно II и III групп). Таблица 4.5 Сравнительная характеристика течения беременности у женщин исследуемых групп Осложнение беременности I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 абс. % абс. % абс. % Угроза прерывания 10 31,25 22 50,00 12 34,4 Многоводие 5 15,62* 1 2,27 3 8,6 Внутриутробная инфекция 7 21,87 *,** 2 4,54 1 2,8 Плацентит 3 9,37 *,** 0 0,00 0 0,00 Истмико-цервикальная недостаточность 3 9,37** 2 4,54 0 0,00 Преждевременное излитие околоплодных вод 12 37,50** 9 20,45 3 8,6 Гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита 3 9,37 2 4,54 1 2,8 Острый аппендицит 1 3,12 0 0,00 0 0,00 Всего осложнений, обусловленные инфекционно-воспалительными заболеваниями 44 137,5 ** 38 86,36 20 57,14 Плацентарная недостаточность 23 71,87 22 50,00 20 57,1 Задержка внутриутробного развития плода 5 15,62 4 9,09 3 8,6 Маловодие 3 9,37 3 6,81 5 14,3 Всего проявлений ФПН 31 96,87 29 65,90 28 80,00 Вызванные беременностью отеки с протеинурией 7 21,87 5 11,36 6 17,14 Вызванная беременностью АГ без значительной протеинурии 6 18,75 8 18,18 5 14,28 Преэклампсия средней степени 2 6,25 1 2,27 2 5,7 Всего случаев преэклампсии 15 46,87 14 31,81 13 37,14 Крупный плод 4 12,50* 2 4,54 6 13,3 Осложнений всего 94 293,75 83 188,63 67 191,42 Случаи терапии антибактериальными препаратами 20 62,50 *,** 8 18,18 6 17,14 Случаи терапии иммуномодулирующими препаратами 8 25,00 *,** 3 6,81 2 5,7 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами. Также, у пациенток I группы достоверно чаще проводилась антибактериальная (в 20 случаях - 62,5 %, р<0,05 относительно II и III группы) и иммуномодулирующая (в 8 – 25,00 %, р<0,05 относительно II и III группы) терапия. У обследуемых II группы осложнения, обусловленные инфекционно-воспалительными процессами, наблюдались реже - в 38 случаях (86,36 %); ВУИ была выявлена в 2 случаях (4,54 %). Клинически ВУИ проявляла себя многоводием и задержкой роста плода; при УЗИ - преждевременным созреванием плаценты и взвесью в околоплодных водах. Обеим женщинам были проведены курсы АБТ цефалоспоринами III поколения. ПИОВ было у 9 обследованных – 20,45 %. Всем 5 пациенткам из I и II групп с диагностированной ИЦН была проведена ее хирургическая коррекция в сроки беременности 16-22 недель. В III группе осложнения беременности, обусловленные инфекционно-воспалительными заболеваниями имели 20 женщин (57,14%, р<0,05 относительно показателей I группы). Был диагностировае 1 случай (2,8 %, р<0,05 относительно I группы) ВУИ у новорожденного, который выявили после родов. Ее имел ребенок женщины, страдавшей хроническим тонзиллитом с неоднократными обострениями во время беременности. При доношенной беременности дородовое излитие вод и безводный период более 12 часов регистрировали у 12 пациенток (37,50 %) в I, 9 (20,45 %) – во II и 3 (8,6 %) – в III группе (р<0,05 для показателей I и III группы). Анализ особенностей лечения наблюдаемых пациенток при беременности (табл. 4.6) показал, что беременные I группы достоверно чаще нуждались в проведении любого, в т.ч. и антибактериального лечения. Антибактериальная терапия беременным женщинам I группы проводилась в 20 случаях – 62,50 % (р<0,05 относительно II и III группы), иммуномодулирующая терапия в 8 – 25,00 % (р<0,05 относительно II и III группы), комбинированная терапия ФПН в 29 – 90,62 % (р<0,05 относительно II группы). Т а б л и ц а 4.6 Частота случаев назначения лекарственных препаратов во время беременности Частота случаев назначения лекарственных препаратов I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 абс. % абс. % абс. % Антибактериальные препараты 20 62,50 *,** 8 18,18 6 17,14 Иммуномодулирующие препараты (интерферон альфа -2b) 8 25,00 *,** 3 6,81 2 5,7 Комбинированная терапия ФПН (антиагреганты, актовегин или пирацетам) 29 90,62* 26 59,09 27 77,14 Всего случаев назначения лекарственных препаратов 57 178,13 37 84,09 35 100,00 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами. Т.о., у женщин группы высокого риска уже при беременности достоверно чаще выявляли клинические проявления и возбудителей урогенитального инфекционно-воспалительного процесса, диагностировали осложнения беременности, связанные с ним. В связи с этим 62,50 % пациенток проводили курсы антибактериальной терапии, 25,00 % - назначали иммуномодуляторы, 90,62 % - назначали лечение по поводу диагностированной ФПН. Результаты проведенного при поступлении на роды бактериологического исследования отделяемого цервикального канала не выявили качественных различий в составе микрофлоры в группах наблюдений (рис. 4.5). Рис. 4.5. Спектр микробных культур, выделенных из отделяемого цервикального канала у родильниц исследуемых групп. Среди идентифицированных возбудителей преобладали S. epidermidis, S. haemoliticus, S. cohnii, Ent. faecalis, Streptococcus spp. и C. аlbicans. Несколько чаще микрофлору в диагностически значимых титрах не удавалось выделить у обследованных III группы (роста микрофлоры у женщин I группы не было в 2 случаях – 21,42 %; во II – в 3 – 30,76 %; в III – в 5 – 50,00 %). Corynebacteria amycolatum и Corynebacteria striatum высевались в I группе в 3 случаях – 28,57 %, во II – в 5 – 46,15 %, в III – в 3 – 33,3 %; лактобактерии в I группе в 2 случаях – 21,42 %, во II – в 3 – 30,76 %. Из грамположительных микроорганизмов чаще высевали S. epidermidis, S. haemoliticus, S. cohnii, среди грамотрицательных – E. coli. А концентрация микроорганизмов (табл. 4.7) в отделяемом из цервикального канала была несколько выше у обследованных I группы. Т а б л и ц а 4.7 Степень обсемененности отделяемого цервикального канала у женщин исследуемых групп Выделенные культуры микроорганизмов Степень обсемененности, КОЕ/мл I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 Enterococcus faecium 1×10 3 – – S. epidermidis 1×10 5–10 6 – 1×10 3 S. haemoliticus 1×10 3–1×10 5 1×10 3 – S. cohnii 1×10 3–10 5 1×10 4 – Enterococcus faecalis – 1×10 4 1×10 3 E. coli 1×10 5 – 1×10 4 Corynebacteria amycolatum, striatum, renale 1×10 3–10 6 1×10 3 1×10 3– 1×10 4 Streptococcus spp.(viridians, agalactiae) 1×10 4 1×10 3 – S. lentus, saprophitas – – 1×10 3 Enterococcus durans 1×10 3 – – Candida albicans 1×10 5 1×10 5 1×10 4 Lactobaccilum 1×10 5 1×10 5–10 6 – Средние log степеней обсемененности 4,22 + 0,4 3,67 + 0,33 3,41+ 0,50 Следовательно, часть пациенток с высоким риском развития послеродовых ГСО при поступлении на роды имеет большую концентрацию условнопатогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала, что может быть проявлением персистирующего воспалительного процесса при беременности или маркером иммунодефицитного состояния. Оценка биологических свойств выделенных микроорганизмов выявила наличие гемолизина только в 2 случаях у S. epidermidis (1 – у женщины с послеродовым эндометритом, 2-ой – у родильницы с субинволюцией матки). Остальные выделенные микроорганизмы гемолитическими свойствами не обладали. АБП в послеродовом периоде назначались с учетом возможной лактации. Изучение антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов показало, что Streptococcus spp. (viridans, agalactiae) в 100 % случаев оказались чувствительны ко всем тестируемым антибиотикам (левомицетину, левофлоксацину, линкомицину, эритромицину, ампициллину и ванкомицину), что позволяло их расценить, как «чувствительные ко всем бета-лактамным антибиотикам». На рисунке 4.6. представлены результаты определения антибиотикочувствительности выделенных стафилококков. Рис. 4.6. Антибиотикочувствительность выделенных стафилококков. Все выделенные стафилококки оказались резистентными к ампициллину. Из стафилококков большая чувствительность к антибиотикам наблюдалась у S. еpidermidis (к оксациллину, азитромицину, рифампицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, линкомицину – в 100 % случаев). Гемолитический стафилококк проявлял 100 % чувствительность к линкомицину, ванкомицину, ципрофлоксацину и оксациллину, но в 100 % случаев был устойчив к азитромицину. Более выраженная избирательность к антибиотикам была выявлена у S. сohnii - он в 100 % случаев оказался устойчивым к действию оксациллина и ампициллина; 1 штамм был метициллинрезистентным (что позволяло предположить его устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам); только в 60 % случаев он был чувствительным к ципрофлоксацину; в 50 % – к гентамицину; 100 % чувствительность у S. сohnii была только к ванкомицину и азитромицину. Таким образом, все виды стафилококков были в большей мере чувствительны к ванкомицину, ципрофлоксацину, линкомицину и менее чувствительны к азитромицину, гентамицину. При изучении антибиотикочувствительности энтерококков оказалось, что выделенные штаммы Enterococcus faecium оказались устойчивы в 100 % случаев к левофлоксацину, линкомицину и эритромицину; в 77,7 % - к левомицетину; в 50 % - к имипенему. К ванкомицину, ампициллину и гентамицину были чувствительны 100 % выделенных изолятов. Кишечная палочка обладала 100 % чувствительностью к имипенему, ампициллину и амоксициллину. Коринебактерии у 100 % родильниц были чувствительны к действию рифампицина, азитромицина, ципрофлоксацина, ванкомицина и линкомицина, но устойчивы к оксациллину. Т.е., проведение бактериологического исследования показало, что у беременных достаточно часто накануне родов могут быть выделены антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. При анализе особенностей течения родов (табл. 4.8.) оказалось, что между группами наблюдений нет достоверных различий в их продолжительности. Но были выявлены различия по длительности безводного периода. Средняя продолжительность безводного периода в I группе составила 10,77 ± 1,09 часов, во II группе – 13,27 ± 3,97 часов, в III группе – 6,03 ± 0,76 часов (p < 0,05 для показателей III группы относительно I и II). Таблица 4.8. Осложнения родов Осложнение I группа n = 32 II группа n = 44 III группа n = 35 абс. % абс. % абс. % Безводный период более 12 ч. 8 25,00 4 9,09 0 0,00 Ручное обследование полости матки 8 25,00 * 2 4,54 0 0,00 Травмы мягких тканей родовых путей 5 13,88 3 29,54 6 17,14 Слабость родовой деятельности 4 12,5 3 6,81 1 2,85 Дискоординация родовой деятельности 1 3,12 6 13,63 1 2,85 Быстрые роды 2 6,25 6 13,63 0 0,00 Слабость потуг 1 3,12 0 0,00 0 0,00 Гипотоническое кровотечение 1 3,12 0 0,00 0 0,00 Позднее послеродовое кровотечение 1 3,12 0 0,00 0 0,00 Клинические проявления гипотонической дисфункции сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, слабость потуг, гипотоническое кровотечение) 7 21,88 * 3 6,80 1 2,85 Клинические проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки (быстрые роды, дискоординированная родовая деятельность) 3 9,37 12 27,27 *** 1 2,87 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами, ***- статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. При анализе частоты случаев ПИОВ в родах (учитывали длительность безводного периода более 12 часов) было выявлено, что данная патология дocтовepно чaщe наблюдалась у poдильниц группы высокого риска развития ГСО – 13 случаев (40,62 %). В этой группе продолжительность безводного периода колебалась от 5 до 18 часов, у 8 женщин – 25,00 % – он составил более 12 часов (табл. 4.8.). Во II группе длительность безводного периода составила от 3,4 до 54 часов, у 4 (9,09 %) родильниц он был более 12 часов. Ни у одной родильницы III группы длительность безводного периода не превышала 12 часов. Т.е., достоверно меньшая длительность безводного периода отмечалась у родильниц III группы относительно I и II (рис. 4.7). Рис. 4.7. Средняя длительность безводного периода в исследуемых группах. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. Кроме того, было установлено, что родильницам I группы достоверно чаще проводили ручное обследование полости матки – в 8 случаях – 25,00 % (во II группе – 2 наблюдения – 4,54 %, p<0,05) по поводу дефектов последа (6 случаев) и плотного прикрепления плаценты (4 случая), в III группе таких манипуляций не выполняли. В I же группе было несколько больше слабости родовой деятельности (4 случая – 12,5 %), слабости потуг (1 – 3,12 %) и ранних гипотонических кровотечений (1 – 3,12 %). Обратило на себя внимание, что для пациенток I группы в большей степени оказалась характерной гипотоническая дисфункция сократительной деятельности матки (ее клиническими проявлениями были слабость родовой деятельности и потуг, гипотонические послеродовые кровотечения – их имели 7 женщин - 21,88 %; во II группе – 3 - 6,80 %, в III – 1 - 2,85 %; р<0,05 для показателей I и III групп), а для II – гипертоническая (быстрые роды и дискоординированная родовая деятельность – их констатировали в 12 наблюдениях - 27,27 % во II; в 3 - 9,37 % в I и в 1 случае - 2,87 в III группе; р< 0,05 для показателей II и III групп). При анализе объемов послеродовой кровопотери оказалось, что она во всех группах была физиологической, но женщины I группы имели достоверно больший объем теряемой после родов крови (рис. 4.8) при стандартной для всех родильниц методике пpoфилaктики пocлepoдoвoго кpoвотeчeния с момента poждeния плeчикoв плoдa путем внутривенного капельного введения 10 ЕД Окситоцина в течение 1 часа, растворенного в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Определение объема кровопотери проводилось гравиметрическим методом с использованием формулы М.А. Либова (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001). Средняя кровопотеря в родах составила в I группе – 246,6 ± 32,1 мл (p<0,05 относительно показателей II и III группы), во II-ой – 140,0 ± 18,7 мл, в III-ей – 141,7 ± 20,1 мл. Рис. 4.8. Средняя величина кровопотери в родах у исследуемых групп родильниц (мл). * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** -статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами. Оценка состояния новорожденных (табл. 4.9) по шкале Апгар показала, что дети, рожденные женщинами с высокой и средней степенью риска развития послеродовых ГСО, имеют более низкую оценку на 5 минуте после рождения. Таблица 4.9. Оценка состояния новорожденных Группы исследования Оценка по шкале Апгар Через 1 минуту после рождения М ± m, баллы Через 5 минут после рождения М ± m, баллы I группа n = 32 7,7 ± 0,2 8,6 ± 0,1** II группа n = 44 7,8 ± 0,1 8,5 ± 0,1*** III группа n = 35 8,1 ± 0,1 8,9 ± 0,1 Примечание. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; ***- статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами. Обследование новорожденных педиатрами выявило у 10 детей (9,00 %) признаки внутриутробного инфицирования (табл. 4.10). Количество детей с признаками ВУИ было статистически достоверно большим в I группе - 6 случаев – 18,75 % (во II – 3 – 6,82 %; в III – 1 случай – 2,86 %; p<0,05 для показателей I и III групп). Таблица 4.10. Частота выявленния признаков ВУИ у новорожденных Группы исследования Частота выявленния признаков ВУИ абс. % I группа n = 32 6 18,75** II группа n = 44 3 6,8 III группа n = 35 1 2,85 Примечание. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами. Детей, которым бы потребовалась ИВЛ, в группах наблюдений не было. Т.о., осложнения течения беременности и родов у женщин разных групп риска оказывают различной силы негативное влияние и на состояние детей при рождении. Проводимая пальпация матки в пocлeдoвoм и paннем пocлepoдoвoм пepиоде у родильниц исследуемых групп достоверных отличий не выявляла. Таким образом, у женщин группы высокого риска по развитию послеродовых ГСО уже при беременности достоверно чаще отмечают клинические проявления осложнений инфекционно-воспалительных процессов – ВУИ, многоводие, ПИОВ, по поводу чего еще при беременности в 62,50 % случаев проводят антибактериальное, в 25,00 % – иммуномодулирующее лечение. В 90,62 % случаев диагностируют и лечат ФПН. В послеродовом периоде у этой категории пациенток достоверно чаще возникают показания для проведения ручного обследования полости матки по поводу аномалий прикрепления плаценты, дефектов последа, чаще развивается слабость родовой деятельности и потуг, гипотонические кровотечения. В этой группе наблюдений при проведении стандартной профилактики послеродового кровотечения отмечают достоверно больший объем теряемой крови. Дети женщин группы высокого и среднего риска имеют более низкую оценку по шкале Апгар на 5 минуте, у них чаще диагностируют ВУИ после рождения.

Похожие:

	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика...
	Наименование и адрес этп в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек		Индивидуальный номер закупки, п редмет договора Оборудования для Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек
	Программа профилактики алкоголизма среди подростков в условиях летнего... Профилактика алкоголизма подростков тема диссертации и автореферата по вак 13. 00. 01, кандидат педагогических наук Давыдов, Алексей...		Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки
	Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки		На поставку оборудования, выполнение работ по монтажу, пусконаладочных...
	Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин... Работа выполнена в Дагестанском научном центре рамн и гоу впо «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»		Защита от клещевого энцефалита Цель программы: предотвращение заболевания, профилактика осложнений, снижение смертности и сроков временной нетрудоспособности в...
	Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра		Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра
	Гастростома в паллиативной педиатрии: профилактика и лечение осложнений Савва Н. Н., кандидат медицинских наук, доцент, главный врач выездной службы бмчу «Детский хоспис „Дом с маяком», директор по научно-методической...		Учебно-методический комплекс по дисциплине «бюджетное планирование и прогнозирование» «Бюджетное планирование и прогнозирование» разработан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего...
	Травма верхнешейного отдела позвоночника без осложнений Краниоцервикальные повреждения являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений,...		Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов Азовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»...