Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Тредмил-тест в нашей стране используется нечасто, в то время как во многих странах именно этому методу отдают явное предпочтение. Бегущая дорожка позволяет дать нагрузку наиболее привычным для пациентов методом. Ее может выполнить любой пациент, не имеющий существенных ортопедических проблем, при том, что велоэргометрия предполагает как минимум умение ездить на велосипеде. Как правило, тредмил-тест проводится по единому протоколу Брюса, когда каждые 3 минуты на определенную величину увеличиваются скорость движения бегущей дорожки и угол ее наклона. Критерии, используемые при оценке результатов проб, аналогичны таковым для велоэргометрии, но выполненная нагрузка оценивается не в Ваттах, а в метаболических единицах (МЕТ). К сожалению, невозможно адекватно сопоставить результаты велоэргометрии и тредмил-теста, поэтому желательно соблюдать преемственность при выборе вида нагрузки, чтобы иметь возможность оценивать динамику ее переносимости. По результатам тредмил-теста может быть рассчитан индекс Дюка (ИД), который позволяет оценить вероятность развития коронарных осложнений в течение ближайших 5 лет. Этот индекс рассчитывается по формуле: ИД = Т-(5*SТ)-4*АИ, где Т - длительность нагрузки, SТ - отклонение этого сегмента от изолинии в мм, а ангинозный индекс (АИ) имеет значение 0, если в процессе нагрузки болевой приступ не индуцировался, 1 - если был спровоцирован типичный приступ стенокардии, 2 - если болевой синдром стал причиной прекращения нагрузки. При значениях индекса ≥ +5 риск определяется как низкий, ежегодная смертность составляет 0,25%; если индекс Дюка от +4 до -10, риск умеренный, ежегодная смертность около 1,5%; при величине индекса менее -11 риск высокий, ежегодная смертность составляет 5,0%. У 10-20% больных результаты теста с физической нагрузкой невозможно интерпретировать. Чаще всего это больные, которые не могут достичь необходимого уровня нагрузки из-за ортопедических проблем либо низкой физической тренированности, а также имеющие выраженные изменения ЭКГ в покое. В этом случае целесообразно проводить стресс-тесты с привлечением визуализирующих методик, позволяющих использовать в качестве признаков ишемии не только болевой синдром и ЭКГ, но и нарушения сократимости миокарда или нарушения перфузии. Характеристика функциональных классов стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой
 На рисунке приведена ЭКГ больного А., 49 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. На ЭКГ, зарегистрированной в состоянии покоя, отмечались незначительная депрессия сегмента ST в отведениях А и D и неглубокий отрицательный зубец Т в отведении J. Во время ходьбы на тредмиле при скорости движения дорожки 5 км/ч появилась выраженная депрессия сегмента ST во всех трех отведениях по Нэбу с глубокой отрицательной фазой зубцов Т в отведениях D и J. Болей в сердце при этом обследуемый не ощущал, но выявленные изменения на ЭКГ позволили подтвердить диагноз ишемической болезни сердца. Чрезпищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) Используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе данного метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Показания к ЧПЭС:
Визуализирующие методы диагностики ИБС Стресс-эхокардиография или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда при диагностике ИБС применяются в следующих случаях: 1. При высокой вероятности получения ложноположительного результата нагрузочной ЭКГ-пробы: - прием лекарств (дигиталис, фенотиазины, антиаритмические препараты I группы); - феномен WPW; - гипертрофия левого желудочка; - пороки сердца; - изменения конечной части желудочкового комплекса, включая депрессию сегмента SТ менее 1 мм у больных с гипертрофией левого желудочка или 1 мм и более любой другой этиологии; - клиника, подозрительная в отношении ИБС у женщин в допостменопаузальный период. 2. При невозможности интерпретации ЭКГ: - блокада левой ножки пучка Гиса; - электрокардиостимулятор; - выраженные изменения ЭКГ в покое. По информативности стресс-эхокардиография и нагрузочная сцинтиграфия миокарда сопоставимы. Выбор визуализирующего метода определяется возможностями лечебного учреждения и позицией пациента и врача в отношении лучевой нагрузки, а также конституциональными особенностями пациента. Стресс-эхокардиография дешевле и безопаснее, но при плохой визуализации из-за ожирения и эмфиземы нередко не позволяет оценить состояние всех отделов миокарда. Кроме того, метод страдает достаточной субъективностью, и результат зависит от квалификации исследователя. Тем не менее, именно стресс-эхокардиография в первую очередь рассматривается как альтернатива нагрузочной ЭКГ. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) позволяет обнаружить ишемию миокарда, возникающую под влиянием стрессового воздействия (физического или фармакологического) и проявляющуюся нарушением сократимости участков миокарда, которое регистрируется в процессе двумерного ЭхоКГ исследования. Обычно при ишемии нарушения сократительной способности миокарда возникают раньше, чем типичные изменения ЭКГ и тем более ангинозные боли. Поэтому стресс-ЭхоКГ является более чувствительным методом выявления ишемии миокарда, чем нагрузочные тесты с использованием электрокардиографии. Для проведения стресс-ЭхоКГ кроме современной ультразвуковой аппаратуры требуется наличие хорошо обученного персонала, имеющего навыки не только в проведении исследований, но и в выполнении кардиологической реанимации. С целью индуцирования ишемии в качестве стресс-агентов могут быть использованы велоэргометрия, тредмил, введение фармакологических средств (добутамин, дипиридамол, аденозин), чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) и другие. В процессе стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой больной выполняет работу на велоэргометре или тредмиле по обычному протоколу под контролем ЭКГ и АД. Перед нагрузкой в положении лежа на левом боку записывают ЭхоКГ в четырех основных позициях. Запись повторяют сразу после прекращения нагрузки при появлении клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, либо при достижении субмаксимальной ЧСС. Запись динамических изображений ЭхоКГ в течение кардиоцикла («видеоклипов») во всех четырех позициях должна быть выполнена за 1-2 минуты. В течение этого времени сохраняются стресс-индуцированные нарушения сократимости миокарда. Далее проводится сопоставление исходных изображений с полученными на высоте теста и при выявлении новых зон нарушений сократимости проводится определение их принадлежности к бассейну кровоснабжения соответствующей коронарной артерии. Дополнительно анализируется динамика ЭКГ и болевого синдрома. Из фармакологических воздействий наиболее часто используется проба с добутамином, который вводится в возрастающих дозах от 5 до 40 мкг/кг в мин. Этот препарат оказывает положительный инотропный и хронотропный эффекты, увеличивает потребление кислорода миокардом и при наличии значимой обструкции вызывает его ишемию. Препарат вводится в возрастающих дозах внутривенно, на каждой ступени оценивается ЭКГ и сократимость миокарда в исследуемых сегментах. При введении малых доз препарата может быть зафиксировано улучшение движения миокарда в сегментах с исходными нарушениями сократимости. Это указывает на наличие инотропного резерва и свидетельствует об их жизнеспособности. Надежным признаком жизнеспособности дисфункционирующего миокарда является «двухфазный ответ», когда после улучшения сократимости на малых дозах дальнейшее введение препарата вновь вызывает сократительную дисфункцию. Таким больным показана коронарография и реваскуляризация. При использовании в качестве стресс-агента аденозина или дипиридамола ишемия индуцируется через механизм «обкрадывания» в ответ на медикаментозную вазодилатацию. Выраженность выявляемых нарушений локальной сократимости оценивается по четырехбальной шкале: 1 - норма, 2 - гипокинезия, 3 - акинезия и 4 - дискинезия. В соответствии с этой системой оценивается сократимость каждого из 16 сегментов левого желудочка. Неадекватно визуализируемые сегменты не учитываются. Интегративным показателем степени тяжести и распространенности регионарной систолической дисфункции левого желудочка является индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС или WMSI). Этот показатель рассчитывается как сумма баллов всех оцениваемых сегментов, деленная на их количество. В норме значение этого показателя равно 1,0. О распространенности ишемии свидетельствует показатель %NM (процент нормального миокарда), который определяется по числу сегментов, не имеющих нарушений сократимости. В норме этот показатель составляет 100%. Информативность стресс-эхокардиографии выше, чем нагрузочной ЭКГ, однако во многом результат зависит от качества визуализации и от квалификации специалиста. Примерно у 5% обследуемых исследование не может быть выполнено из-за невозможности получения качественного изображения, например, при эмфиземе легких. Радионуклидные методы исследования. Перфузию миокарда оценивают с помощью планарной сцинтиграфии или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Используются кардиотропные радиофармпрепараты, накапливающиеся в миокарде в зависимости от состояния коронарного кровотока. Наиболее часто используются изотопы Таллий-201 или Технеций-99-m. Регистрация на гамма-камере излучения радиоактивного препарата позволяет визуализировать участки сниженной коронарной перфузии в покое и после проведения теста с любым стресс-агентом. Для исследования сократительной способности сердца выполняется радионуклидная вентрикулография. Противопоказания к проведению стресс-эхокардиографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда те же, что и для ЭКГ-тестов с физической нагрузкой. Дополнительно следует учитывать непереносимость фармакологического стресс-агента. Проведение позитронной эмиссионной томографии миокарда с использованием ультракороткоживущих позитронизлучающих изотопов позволяет в процессе одного исследования оценить и перфузию миокарда (исследование с 14N-аммонием), и метаболизм (18F-фтордезоксиглюкоза, жирные кислоты и др.). Так, для гибернирующего миокарда характерно наличие повышенного захвата фтордезоксиглюкозы в зоне гипоперфузии, что свидетельствует о жизнеспособности участка миокарда с хронической сократительной дисфункцией и может быть использовано при решении вопроса о реваскуляризации. Важно, что визуализирующие методы позволяют получить дополнительную прогностическую информацию, которую необходимо учитывать при выборе тактики лечения пациентов. Результаты визуализирующих тестов, определяющих высокий риск осложнений у пациентов с ИБС: • Дисфункция левого желудочка в покое с ФВ менее 35%. • Дисфункция левого желудочка при физической нагрузке {ФВ менее 35%) • Широкий (особенно передний) дефект перфузии, обнаруженный во время стресс-теста. • Широкий фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка и повышенным лёгочным захватом (201Таллий). • Множественные умеренные дефекты перфузии, выявленные во время стресс-теста. • Аномалии движения стенки левого желудочка (включающие 2 и более сегментов), развивающиеся при введении малых доз добутамина (10 мг/кг/мин и менее), или малая ЧСС (менее 120 в минуту). • Стресс-эхокардиографическая картина обширной ишемии. Мультиспиральная компьютерная томография миокарда и коронарных сосудов позволяет определить кальциевый индекс, отражающий степень кальциноза коронарных артерий, неинвазивно оценить проходимость шунтов и выявить структурно-функциональные нарушения в работе сердца. По особым показаниям проводятся магнито-резонансное исследование с контрастированием парамагнетиками, позволяющее визуализировать миокард, внутрисердечные структуры и коронарное русло с оценкой перфузии. Внутрикоронарная ультразвуковая визуализация коронарных сосудов позволяет оценить состояние стентов, выявить вазоспастические реакции артерий и решить ряд других специфических вопросов Место этих методов в алгоритме обследования больных стенокардией пока не определено. Коронарография. Коронарная ангиография (КАГ) остается золотым стандартом диагностики ИБС и стенокардии. Между тем, необходимость в проведении коронарографии собственно для установки диагноза возникает нечасто, так как обычно достаточно применения неинвазивных методов исследования, но только КАГ позволяет наиболее объективно решить вопрос о показаниях и выборе способа реваскуляризации миокарда. Степень сужения сосуда определяется по уменьшению диаметра его просвета в сравнении с должным и выражается в процентах. Обычно используется визуальная оценка, на основании которой делаются следующие заключения: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение менее 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субокклюзия) и 100% (окклюзия). Существенным является сужение артерии более 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда менее 50%. Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика. В процессе исследования дается оценка степени развития коллатералей и сократимости миокарда по результатам вентрикулографии. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства. Абсолютных противопоказаний для КАГ в настоящее время не существует. Относительные противопоказания к коронарографии: - хроническая почечная недостаточность; - аллергические реакции на контрастное вещество; - выраженные коагулопатии; - тяжелая анемия; - неконтролируемая гипертония; - интоксикация гликозидами; - гипокалиемия; - лихорадка и острые инфекции; - эндокардит; - тяжелое основное некардиологическое заболевание; - декомпенсированная сердечная недостаточность. Основные задачи коронарографии: - Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования. - Оценка возможности реваскуляризации миокарда и определение характера вмешательства - коронарного шунтирования или катетерного метода. В рекомендациях Российского кардиологического общества показания к коронарографии при стабильной стенокардии следующие: - Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии.
Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика и чем хуже прогноз по результатам функционального тестирования, тем больше оснований для назначения больному КАГ.  Ангиограмма правой венечной артерии при стенозе (боковая проекция; место сужения указано стрелкой).  Ангиограмма правой венечной артерии в норме (прямая проекция). |
||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Методические рекомендации Ставрополь, 2003 Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |
|
Методические рекомендации для студентов Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских учебных заведений, а также могут быть полезны для врачей-интернов,... |
 |
Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов... Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Методические рекомендации по использованию в лечебно-профилактических... Методические указания предназначены для руководителей организации, начальников отдела охраны труда, специалистов лечебно-профилактических... |
|
Руководство состоит из двух частей. Часть первая «Общая онкология» Руководство предназначено для нефрологов, врачей-терапевтов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также клинических интернов... |
|
Методические рекомендации применение препарата "пекто" в коррекции алкоголизма и наркомании Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение высшего... Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать... |
|
Энтеровирусная (неполио) инфекция у детей Методические рекомендации предназначены для врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов,... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,... |
|
Методические рекомендации по изучению дисциплины для студентов 1... Методические рекомендации предназначены для студентов, изучающих курс «Русский язык и культура речи». Методические рекомендации включают... |
|
Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,... |
|
Методические рекомендации по подготовке и написанию Иваново 2012 Методические рекомендации предназначены для студентов и преподавателей Ивановского фармацевтического колледжа |