Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Реабилитация. В комплекс мер по реабилитации больных со стабильной стенокардией входит в первую очередь коррекция факторов риска, а также позитивное изменение образа жизни. Физические тренировки. Правильно выбранные регулярные физические тренировки у больных стенокардией повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают количество ишемических эпизодов, потребность в нитратах. Они улучшают качество жизни и положительно сказываются на психическом статусе больных. Физические тренировки противопоказаны при нестабильной стенокардии, высокой артериальной гипертензии, значимых нарушениях ритма и проводимости, рецидивирующих эмболиях в анамнезе. Рекомендуются аэробные динамические нагрузки, вид и интенсивность которых зависят от функционального класса заболевания. В любом случае нагрузки должны быть дозированными и индивидуализированными, т.е. подобранными под врачебным контролем для каждого пациента таким образом, чтобы с одной стороны, они не вызывали ишемии миокарда, с другой стороны, были бы достаточными, чтобы оказывать лечебный эффект. Для больных стенокардией I ФК именно физические тренировки представляется наиболее перспективными. Тренировки начинают с ходьбы, плавания. Через 6-7 недель при отсутствии ангинозных приступов присоединяют более интенсивные нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, игры). Рекомендуют избегать соревновательных видов спорта, внезапных ускорений, тяжелых нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды. Необходимо проходить врачебный осмотр раз в 2-3 месяца, периодически выполнять ЭКГ и нагрузочные функциональные исследования. Занятия для больных стенокардией II ФК следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Основная часть тренировок - ходьба под контролем ЧСС. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются лыжные прогулки, плавание, катание на коньках. После каждых 2-4 месяца рекомендуется проводить нагрузочные ЭКГ-тесты, либо суточное мониторирование ЭКГ, что позволяет корректировать уровень нагрузок. Больным стенокардией III ФК может быть предложена медленная ходьба на подпороговом уровне (без провоцирования ишемии). Следует избегать ускорений. Продолжительность тренировки составляет 20-60 минут в зависимости от самочувствия. В домашних условиях больному рекомендуется выполнять дыхательные и легкие физические упражнения 1-2 раза в день. Каждые 4-5 дней необходимо делать перерыв в тренировках. При стенокардии IV ФК физические нагрузки существенно ограничиваются и проводятся только на фоне эффективной антиангинальной терапии. Могут быть рекомендованы пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуализированная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут под контролем ЧСС. Сексуальная активность. Многие пациенты со стенокардией нуждаются в предоставлении рекомендаций, касающихся сферы интимных отношений. С одной стороны, отказ от сексуальных контактов может привести к снижению качества жизни и невротизации, с другой стороны, нагрузка во время полового акта может вызвать развитие ангинозного приступа. Больному следует знать об этом и предотвращать приступы с помощью антиангинальных препаратов. В любом случае важно, чтобы больной реально оценивал свои возможности. При наличии эректильной дисфункции после консультации с врачом могут использоваться ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа - силденафил, варданафил, тарданафил. Эти препараты противопоказаны при артериальной гипотонии и низкой толерантности к физическим нагрузкам. Больной должен быть проинформирован о недопустимости приема нитратов при использовании препаратов этой группы. Трудоспособность. Большинство больных стенокардией I ФК трудоспособны. В том случае, если работа по профессии связана с тяжелым физическим трудом, возникает необходимость перевода больного на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы. Больные стенокардией II ФК нуждаются в ограничении работ, связанных с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками. При отсутствии возможности равноценного трудоустройства устанавливают инвалидность III группы. Трудоспособность больных стенокардией III ФК существенно ограничена. Обычно им устанавливается инвалидность II группы. Возможна работа на производстве в облегченных условиях. При проведении экспертизы оценивается способность пациента преодолевать путь от дома до работы и обратно, так как именно в это время у многих больных ИБС развиваются приступы стенокардии. Больные с IV ФК стенокардии могут работать лишь ограниченное время в специально созданных условиях. Как правило, они являются инвалидами II группы. Если стенокардия IV ФК сочетается с сердечной недостаточностью III-IV ФК, приступами сердечной астмы, может быть установлена инвалидность I группы. В решении вопросов экспертизы трудоспособности помогают результаты нагрузочных тестов. Психологическая реабилитация. Фактически каждый больной стенокардией нуждается в психологической реабилитации, которая осуществляется в виде постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих и близких людей. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. Экспертиза трудоспособности. Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессией. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления инвалидности III группы. Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками. Больным, у которых работа сопряжена с указанными выше производственными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы. У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих пациентов приступы стенокардии возникают в дороге. Больные стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV ФК с сердечной недостаточностью III - IV ФК, приступами сердечной астмы, есть все основания для определения инвалидности I группы. Диспансерное наблюдение. Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделять группу высокого риска для всесторонних и частых осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбора оптимальной терапии. Степень риска и прогноз больных при стабильной стенокардией определяют три основных показателя:
К прогностическим факторам низкого риска относятся: а) высокая толерантность к физической нагрузке; б) отрицательный результат визуализирующего исследования (отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии); в) нормальная функция левого желудочка; г) малоизмененные или интактные коронарные артерии по данным коронарографии. К прогностическим факторам высокого риска (расчетная ежегодная смертность более 3%) относятся: а) низкая толерантность к физической нагрузке (невозможность выполнять II ступень нагрузки по протоколу Brruce (менее 6,5 МЕ), или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе); б) поражение одной и более магистральных коронарных артерий по данным коронарографии; в) многососудистое поражение коронарных артерий на фоне сахарного диабета; г) снижение функции левого желудочка (общая фракция выброса менее 50 %). В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4 – 6 месяцев. Если состояние остается стабильным и пациент способен адекватно следить за своим самочувствием, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование один раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. Оценить состояние больного (особенно пожилого) часто помогают расспросы его родственников и близких. При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов лечения больной или его родственники должны активно обращаться к врачу (внеочередной визит). Тесты для самоконтроля 1. Длительность болевого синдрома при стабильной стенокардии составляет: А. От 1 до 15 минут Б. 30 минут В. Более 30 минут Г.40-45 минут 2. При стенокардии II функционального класса боль возникает: А. В покое Б. При ходьбе по ровной местности на расстояние более 200 м В. При ходьбе на расстояние менее 100-200 м Г. При обычной физической нагрузке 3. В какой ситуации возникает боль при III функциональном классе стенокардии напряжения? А. В покое Б. При ходьбе на расстояние более 200 м В. При подъёме на 1 пролёт лестницы и ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 м Г. При значительных физических усилиях 4. Наиболее информативным методом диагностики коронарного атеросклероза считают: А. ЭКГ Б. Эхокардиографию В. Стресс-эхокардиографию Г. Коронарную ангиографию 5. Нестабильная стенокардия – это: А. Увеличение тяжести и количества приступов стенокардии в течение последних 2-х месяцев Б. Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 35% В. Выявление высокого уровня холестерина ЛПНП Г. Присоединение фибрилляции предсердий 6. Основной метод выявления безболевой ишемии миокарда: А. ЭКГ в состоянии покоя Б. Эхокардиография В. Суточное мониторирование ЭКГ Г. Нагрузочная проба 7. Стабильная стенокардия I функционального класса характеризуется появлением приступов: А. При ходьбе на расстояние до 100-200 м Б. При подъеме по лестнице более, чем на один пролёт В. При очень интенсивной или очень быстрой или продолжительной физической работе Г. В покое 8. Для безболевой ишемии миокарда характерно: А. Часто возникает в вечернее время Б. Эпизод отчётливой депрессии сегмента ST не сопровождается приступом стенокардии В. Обычно наблюдается у молодых женщин Г. Не подтверждается пробой с физической нагрузкой 9. Признаком стабильной стенокардии высокого функционального класса может быть: А. Изменение фракции выброса Б. Повышение уровня КФК и тропонина Т в плазме В. ЭКГ-признаки повреждения миокарда Г. Снижение уровня пороговой нагрузки на велоэргометрии менее 50 вт 10. ЭКГ-признаком стенокардии является: А. Удлинение интервала QT Б. Удлинение интервала PQ В. Зубец Q амплитудой более трети зубца R и длительностью более 0,03 сек Г. Изменение конечной части желудочкового комплекса и зубца Т 11. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане: А. Развития инфаркта миокарда Б. Тромбоэмболии мозговых сосудов В. Появления лёгочной гипертензии Г. Формирования венозной недостаточности 13. Для купирования приступа стенокардии применяют: А. Сустак Б. Курантил В. Нитроглицерин Г. Верапамил 13. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является: А. Консервативная терапия нитратами Б. Консервативная терапия β-адреноблокаторами В. Транслюминальная ангиопластика Г. Аортокоронарное шунтирование 14. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием: А. Инфаркта миокарда Б. АV блокады В. Асистолии Г. Разрыва стенки желудочка 15. Синдром «обкрадывания» у больных стенокардией развивается при использовании следующих препаратов: А. Нитроглицерин Б. Моночинкве В. Метопролол Г. Дипиридамол 16. Антиангинальным и противоаритмическим действием при стенокардии обладает: А. Дипиридамол Б. Обзидан В. Молсидомин Г. Нитросорбид 17. Методом контроля антиангинальной терапии является: А. Мониторирование ЭКГ по Холтеру Б. Контроль уровня липидов крови В. Суточное мониторирование АД 18. Что из нижеперечисленного не является критерием положительной велоэргометрической пробы? А. Характерный болевой синдром в сердце Б. Одышка В. Подъем сегмента ST на 1 см Г. Приступ стенокардической боли в сочетании с подъемом или депрессией сегмента ST 19. Показаниями к оперативному лечению стенокардии являются все, кроме: А. I-II ФК Б. III-IV ФК В. Отсутствие эффекта от антиангинальной терапии Г. Стенозирующий атеросклероз проксимальных отделов левой и правой коронарных артерий 20. Препаратом выбора при стенокардии у больного с брадикардией является: А. Пиндолол Б. Пропранолол В. Верапамил Г. Дилтиазем 21. Причиной вариантной стенокардии (типа Принцметала) является: А. Атеросклеротическое поражение мелких ветвей коронарной артерии Б. Спазм крупной коронарной артерии В. Спазм мелких ветвей коронарной артерии Г. Тромбоз коронарной артерии 22. Проба с бета-адреностимулятором изадрином применяется со следующей целью: А. Для диагностики скрытых нарушений атриовентрикулярной проводимости Б. Для выявления нарушений реологических свойств крови В. Для выявления скрытой коронарной недостаточности Г. Для диагностики синдрома слабости синусового узла 23. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующим поражением: А. Стенозом основного ствола левой коронарной артерии Б. Проксимальным поражением задней коронарной артерии В. Проксимальным поражением огибающей артерии Г. При сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерий 24. Какая группа препаратов не относится к антиангинальным средствам? А. Нитраты Б. Бета-адреноблокаторы В. Ингибиторы АПФ Г. Статины Д. Сердечные гликозиды 25. Антиангинальное действие у больных стенокардией за счет уменьшения агрегации тромбоцитов вызывает: А. Аспирин Б. Гепарин В. Фенилин Г. Корватон 26. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является: А. Коронарная ангиопластика Б. Консервативная терапия нитратами + бета-адреноблокатором В. Консервативная терапия амиодароном + антагонистом кальция Г. Аортокоронарное шунтирование 27. Признаком прогрессирующей стенокардии является: А. Увеличение частоты, длительности и интенсивности болевых приступов Б. Нарушения сердечного ритма и проводимости В. Снижение АД без гипотензивной терапии Г. Появление патологического зубца Q на ЭКГ 28. Об эффективности гиполипидемической терапии свидетельствует все, кроме: А. Урежение приступов стенокардии Б. Увеличение толерантности к физической нагрузке В. Коронарографические признаки уменьшения размеров атеросклеротической бляшки Г. Увеличение скорости атриовентрикулярного проведения 29. Механизмами действия нитратов при стенокардии являются все, кроме: А. Уменьшение диастолического объема желудочков сердца Б. Улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда В. Уменьшение внешней работы сердца Г. Увеличение внешней работы сердца 30. Для ангиоспастической стенокардии характерно все, кроме А. Преобладание стенокардии покоя Б. Возникновение боли в определенное время суток В. Подъем сегмента ST в период боли Г. Появление отрицательного зубца Т в период боли 31. Больной 57 лет жалуется на то, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа отмечался подъем сегмента ST в отведениях V2-V5 на 8 мм. На следующий день сегмент ST на изолинии. Какая патология у больного? А. Стабильная стенокардия IV ФК Б. Инфаркт миокарда В. Ишемическая дистрофия миокарда Г. Вариантная стенокардия Д. Прогрессирующая стенокардия 32. У больного 46 лет ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался постоянный подъем сегмента ST . Вероятный диагноз? А. Стенокардия Принцметала Б. Повторный инфаркт миокарда В. Развитие постинфарктной аневризмы Г. Приступы не имеют отношения к основному заболеванию Д. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Ответы:
Литература: Ишемическая болезнь сердца: стабильные формы /Кузнецов А.Н. и др. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2012. – 80 с. Школа здоровья. Стабильная стенокардия: руководство для врачей /под ред. Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176 с. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации Ставрополь, 2003 Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов-... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |
|
Методические рекомендации для студентов Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских учебных заведений, а также могут быть полезны для врачей-интернов,... |
 |
Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов... Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Методические рекомендации по использованию в лечебно-профилактических... Методические указания предназначены для руководителей организации, начальников отдела охраны труда, специалистов лечебно-профилактических... |
|
Руководство состоит из двух частей. Часть первая «Общая онкология» Руководство предназначено для нефрологов, врачей-терапевтов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также клинических интернов... |
|
Методические рекомендации применение препарата "пекто" в коррекции алкоголизма и наркомании Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение высшего... Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать... |
|
Энтеровирусная (неполио) инфекция у детей Методические рекомендации предназначены для врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов,... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,... |
|
Методические рекомендации по изучению дисциплины для студентов 1... Методические рекомендации предназначены для студентов, изучающих курс «Русский язык и культура речи». Методические рекомендации включают... |
|
Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,... |
|
Методические рекомендации по подготовке и написанию Иваново 2012 Методические рекомендации предназначены для студентов и преподавателей Ивановского фармацевтического колледжа |