Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
Клинические проявления пневмоторакса широко варьируют от лёгких форм, до тяжёлых проявлений с резким нарушением дыхания и кровообращения. Клиника травматического пневмоторакса определяется его характером: открытый, закрытый, клапанный, и величиной гемоторакса. 1) При закрытом травматическом пневмотораксе вокруг обычно небольших размеров ранки имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса – тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. 2) Ранения с открытым травматическим пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Помимо описанных выше симптомов появляется выраженная одышка, цианоз кожных покровов, двигательное возбуждение, связанное с гипоксией. Больной (раненый) занимает вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения или лежит на больном боку). Пульс частый, слабого наполнения, АД вначале повышено, а затем падает. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из неё пузырьков воздуха на выдохе, сопровождающееся иногда характерным сосущим звуком. 3) Наиболее тяжёлым является клапанный пневмоторакс. Общее состояние раненого быстро ухудшается. Появляется выраженная экспираторная одышка с задержкой вдоха, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, общее двигательное возбуждение. АД быстро снижается, пульс вначале напряжённый, затем становится учащённым, слабого наполнения. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на шею, голову, туловище и конечности. Возможно развитие эмфиземы средостения, приводящей к сдавлению сердца и крупных сосудов и резкому нарушению сердечной деятельности. 4) Наибольшую опасность для жизни и трудности для диагностики представляет спонтанный клапанный пневмоторакс, при котором расстройства дыхания и кровообращения быстро прогрессируют. Его клинические признаки: – внезапная интенсивная боль в грудной клетке; – одышка, вплоть до удушья, сухой кашель, двигательное беспокойство; – дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, положение больного в ортопноэ; – бледность, цианоз; – тахикардия, снижение АД, обильный пот; – пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают. Над зоной поражения пальпаторно определяется ослабленное голосовое дрожание, перкуторно – тимпанит, смещение границ сердца в здоровую сторону, аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхания, отсутствие бронхофонии; Стратегия семейного врача: экспресс-диагностика, профилактика болевого шока, гипоксии, подготовка к эвакуации в стационар. Тактика семейного врача – обеспечить покой в положении сидя или полулёжа, наложить повязку на рану; – перевод травматического клапанного пневмоторакса в закрытый, путём наложения тугой повязки на рану, пунктировать плевральную полость толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии. Воздух аспирируется шприцем, присоединенным переходником к игле, либо к игле присоединяется резиновая трубка, другой конец которой опускается в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, которая опущена в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки; – промедол 2% р-р 1-2 мл (или морфин 1% р-р 1 мл) + димедрол 1% р-р 1-2 мл (или супрастин 2% р-р 2 мл, или пипольфен 2,5% р-р 2 мл); анальгин 50% р-р 2-4 мл в/в; – оксигенотерапия; – эвакуация в травматологический или хирургический стационар. 3.4.5. Бронхиальная астма Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, с проявлениями обратимой распространённой обструкции бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Как неотложное патологическое состояние проявляется в виде периодически возникающих приступов удушья (астмы) или астматического статуса (приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином). Клиническая картина приступа бронхиальной астмы Период предвестников: длится от нескольких минут до нескольких суток. Проявляется в виде головной боли, крапивницы, чувства затруднения дыхания, и др. Период разгара проявляется появлением кашля с трудно отделяемой мокротой, затем отхождение мокроты прекращается. Развивается удушье или экспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (плечевого пояса, живота), что определяет вынужденную позу больного – он сидит, опершись руками на колени (спинку кровати, стула). Аускультативно в лёгких по всем полям определяются сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе часто ощущаемые и на расстоянии (так называемые «дистанционные хрипы»), перкуторно – коробочный звук. Тахикардия, АД нормальное или слегка повышено. Период обратного развития проявляется отделением в конце приступа вязкой «стекловидной» мокроты, уменьшением и прекращением одышки, нормализацией аускультативной картины в легких. Стратегия семейного врача: купирование приступа и решение вопроса о госпитализации больного, показаниями к которой являются: – принадлежность больного к группе риска высокой смертности (в анамнезе больше 3 госпитализаций в год по поводу приступа бронхиальной астмы; госпитализации в отделение интенсивной терапии; если ранее проводилась искусственная вентиляция легких; если приступы сопровождались потерей сознания); – неэффективность неотложной терапии; – астматический статус. Тактика семейного врача: – оксигенотерапия; массаж (при возможности, вибрационный) грудной клетки; – 2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, беродуал и др.) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин. в течение часа; – при отсутствии ингаляционных 2-адреномиметиков: – адреналин (0,2-0,3 мл 0,1% раствора п/к детям, 0,3 мл – взрослым при весе менее 60 кг, 0,4 – при весе 60-80 кг, 0,5 мл – при весе более 80 кг); – ИЛИ тербуталин в дозе 0,5 мл 0,05% в/м; можно повторить 1-2 раза через 20-30 минут; – ИЛИ эфедрин 0,5 мл 5% р-ра (или алупент 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра п/к – не использовать при артериальной гипертензии или заболеваниях сердца); – ИЛИ приём внутрь одного из препаратов: теофедрин или антасман (1/2-1 табл., предварительно размельчив); изадрин (алупент) – 1 табл. под язык; эуфиллин одновременно с эфедрином (по 1 табл.); – при отсутствии эффекта через 15-30 мин. ввести: – эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида; – ИЛИ баралгин 5 мл в/в медленно (под контролем АД); – при неэффективности эуфиллина: – глюкокортикоиды, например, преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в. Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического статуса (или ошибочной диагностике причины астмы) и требует интенсивной терапии в условиях стационара.
Астматический статус (АС) – это синдром острой дыхательной недостаточности у больных бронхиальной астмой, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином. Различают три варианта развития астматического статуса (Федосеев Г.Б.): 1) Медленно развивающийся АС, обусловленный глубокой блокадой β-адренорецепторов и преобладанием эффекта α-адренорецепторов, вызывающих бронхоспазм; нарастающим отеком бронхов; дис- и гиперкинией; выраженным дефицитом глюкокортикоидов; преоблоданием холинергических бронхосуживающих влияний; подавлением кашлевого рефлекса; экспираторным коллапсом мелких и средних бронхов. 2) Немедленно развивающийся (анафилактический) АС, обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном. 3) Анафилактоидный АС, обусловленный рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами; высвобождением гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (без участия иммунологических механизмов); первичной гиперреактивностью бронхов. Клиническая картина I стадия (относительной компенсации): – длительный, не купируемый приступ экспираторного удушья; – приступообразный малопродуктивный кашель; – учащенное дыхание (до 40 в 1 мин.) с участием вспомогательной мускулатуры; – цианоз, обильный пот; – перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно сухие «музыкальные» хрипы, местами дыхание может не прослушиваться; – тахикардия до 110-120 в 1 мин.; – ЭКГ-признаки нагрузки на правые отделы. II стадия (декомпенсации): – резко выраженная одышка; – кожа бледно-серая влажная; – аускультативно над одним из легких или на большом участке обоих легких дыхание не прослушивается («немое легкое»); – тахикардия до 140150 ударов в 1 мин., аритмии, снижение АД; – ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца (высокий зубец Р в отведениях II, III, aVF, глубокий зубец S в отведениях V5-6), снижение амплитуды зубца Т. III стадия (гиперкапническая кома): – больной без сознания; потере сознания предшествует период дезориентации, бреда, заторможенности; – выраженный цианоз, холодный пот; – дыхание поверхностное, аритмичное; – аускультативно над легкими не выслушиваются дыхательные шумы; – нитевидный, аритмичный пульс, АД резко снижено. Неотложная помощь: I стадия: – оксигенотерапия (увлажненный кислород в количестве 3-5 л/мин.) через носовые катетеры, или гелиево-кислородная смесь (75% гелия и 25 % кислорода) 40-60 мин 2-3 раза в сутки; – преднизолон 60-90 мг (2-3 мл), или дексаметазон 4-8 мг (1-2 мл) в/в струйно, или гидрокортизон 125-250 мг (1-2 флакона) в/в частыми каплями в 100 мл изотонического р-ра; при необходимости – повторное введение каждые 3-4 ч; – одновременно внутривенное введение частыми каплями 5% р-ра глюкозы 800-1200 мл, добавив в р-р 60-90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона. Объем инфузионной терапии составляет в первые сутки 3-3,5 л, в последующие сутки, при сохранении статуса – 2,5-3 л. В каждые 400 мл р-ра добавляется 2 500 ЕД гепарина, 8-10 ЕД инсулина и 1,5-2 г хлористого калия. При ЦВД более 150 мм вод. ст. ввести лазикс 20-40 мг; – эуфиллин 2,4% р-р 10-15 мл в/в медленно (за 10-15 мин), затем в/в капельно из расчета 2,5-3 мл/ч до улучшения состояния больного. Для этого 10 мл эуфиллина развести в 400 мл 5% глюкозы и вводить в/в со скоростью 40 капель в минуту (высшая суточная доза 2 г); – натрия йодит 10% р-р 10-30 мл в сутки в/в, внутрь 3% р-р по 1 столовой ложке каждые 2 ч. – лазолван по 2-3 ампулы 2-3 раза в сутки в/в или в/м, внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки; – внутрь до 1 л горячего боржома, вибрационный массаж грудной клетки, парокислородные ингаляции; – при возбуждении – дроперидол 2 мл в/в + димедрол (пипольфен, супрастин) в/в 2 мл; – при наличии гнойного воспаления — антибиотики с учетом их переносимости в прошлом. II стадия: – те же мероприятия, но дозы глюкокортикоидов увеличиваются в 1,5-2 раза. Целесообразно одновременное введение различных глюкокортикоидов; – раствор натрия бикарбоната 4% 200-400 мл в/в капельно; – если через 1,52 ч не удается купировать картину «немого легкого», необходимо проводить лаваж бронхов в условиях реанимационного отделения; выполняется перидуральное введение лидокаина 2% р-ра (тримекаина 2,5% р-ра) на уровне Д3-6 через каждые 23 ч по 28 мл, длительностью до 6 сут. Для купирования астматического статуса может быть использована паратрахеальная новокаиновая блокада: над областью трахеи по средней линии на 2 поперечных пальца выше яремной вырезки вводится под местной анестезией игла до упора в одно из колец трахеи. По краю кольца игла проводится сбоку от трахеи, ориентировочно до ее середины. Вводится 60-80 мл теплого 0,25% р-ра новокаина. При правильном положении иглы раствор поступает свободно. III стадия: – в условиях реанимационного отделения проводится управляемая вентиляция легких, лаваж бронхов, перидуральное введение лидокаина (тримекаина); – внутривенные инфузии препаратов, вводимых при I и II стадиях. Начальная доза преднизолона 150-180 мг. Внимание! При падении АД не применять норадреналин и мезатон (вызывают бронхоспазм). Использовать дофамин или добутрекс (медленно), глюкокортикоиды. 3.4.7. Анафилактический вариант астматического статуса Тактика семейного врача – адреналин в/в 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра струйно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,5 мл в/в капельно в 250 мл изотонического р-ра. Если нет возможности, ввести препарат в/в – ввести его в корень языка (игла вводится под подбородком на глубину 3-4 см по средней линии, отступя от подбородка на два поперечных пальца) или в трахею, проколов перстневидно-щитовидную мембрану; – преднизолон 120-150 мг в/в струйно и 120-150 мг в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, или гидрокортизон 250-375 мг в/в; – атропин 0,5-1 мл 0,1% р-ра в/в в 10 мл изотонического р-ра; – эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в медленно (за 3-5 мин.); – димедрол (пипольфен, супрастин) 2-3 мл в/в + дроперидол 1-2 мл 0,25% р-ра в/в; – ИВЛ, массаж легких ручным способом (сдавление грудной клетки на выдохе); – натрия бикарбонат 150-200 мл 4% р-ра в/в капельно; – гепарин 10-15 000 ЕД в/в; – при сохраняющемся низком АД использовать дофамин или добутрекс. 3.5. Кровотечения Кровотечения – выхождение крови из кровеносного русла. Чаще всего кровотечение обусловлено:
Кровотечения классифицируют в зависимости от их причины, локализации источника кровопотери и вида крови. 1. Наружние кровотечения – при различных видах травм с повреждением кровеносных сосудов. Диагностика наружных кровотечений не представляет никаких затруднений. 2. Внутренние кровотечения – при патологических процессах в полых органах или полостях: 1) явные (массивные, умеренно выраженные, легкие); 2) скрытые (внутренние, внутритканевые). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться неизмененной (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишки, острый геморрой) или в виде: - кровохарканья (бронхоэктазы, опухоли гортани и бронхов, туберкулез и др.); - рвоты: а) алой кровью (синдром Мэллори-Вейсса, рак пищевода или кардии желудка); б) темной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии); в) «кофейной гущей» (кровотечения из пептической или острой стрессовой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); - кровянистой слизи (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки); - мелены (черный стул за счет превращения гемоглобина в гемосидерин) при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. 3. Артериальное кровотечение (алая кровь, пульсирующая струя). 4. Венозное кровотечение (темно-вишневая кровь). 5. Капиллярное и паренхиматозное кровотечения. Выделяют 3 степени острой кровопотери, в зависимости от количества излившейся крови из объёма циркулирующей в организме крови (ОЦК): умеренная (до 20% ОЦК – до 1 л); большая (до 40% ОЦК – 2-2,5 л) и массивная (более 40% ОЦК). ОЦК в среднем составляет 7% от массы тела или 5 л, из которых 40% приходится на форменные элементы крови и 60% – на плазму. Величина смертельной кровопотери колеблется от 1/3 до 4/5 ОЦК и зависит не только от объема кровопотери, но и от исходного состояния организма. Каждый человек по-разному реагирует на кровопотери одного и того же объема, темпа и продолжительности – от 20% ОЦК у взрослого здорового человека, до 10-15% у детей, беременных и пожилых. Тяжелее переносится острая кровопотеря в жаркое время года. Общие симптомы при острой большой кровопотере любого генеза: головокружение, сонливость, безразличие к окружающей остановке или, наоборот, чувство страха, жажда, мелькание «мушек» перед глазами, диплопия, одышка, бледность кожи, холодный липкий пот, помрачение сознания, снижение АД. Массивная кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока, для которого считается характерным: низкое АД, частый нитевидный пульс и влажная, бледная, холодная кожа, на фоне спутанного или отсутствия сознания, расширенных зрачков, учащенного дыхания. Оценка кровопотери является важным диагностическим приёмом, поскольку во многом определяет тактику семейного врача в отношении больного с кровотечением и его прогноз: – кровопотеря лёгкой степени (до 25% ОЦК) – ЧП до 80-100 уд/мин., нормальные показатели АД, умеренная бледность кожных покровов, диурез более 2 л/сут.; – кровопотеря средней степени (до 40% ОЦК) – ЧП до 110 уд/мин., снижение систолического АД до 95-100 мм рт.ст., выраженная бледность кожи, диурез менее 2 л/сут; – кровопотеря тяжелой степени (свыше 40% ОЦК) – ЧП более 110 уд/мин. и более, систолическое давление снижается до 85 мм рт. ст и ниже, олигурия, метаболический ацидоз. Оценка кровопотери по шоковому индексу Альговера – частное от деления ЧП на систолическое давление (норма – 0,5); повышение ШИ до 1,0 соответствует потере 30% ОЦК, до 1,5 – более 40% ОЦК. 3.5.1. Носовые кровотечения Кровотечения из носа подразделяют на передние и задние в зависимости от зоны кровотечения. В 90- 95% случаев носовое кровотечение бывает из переднего отдела перегородки носа. Причины носовых кровотечений (по Курилину И.А.):
Наиболее частая причина носовых кровотечений – травма носа. Эти кровотечения характеризуются обильностью и рецидивированием. Диагностика носовых кровотечений обыкновенно не встречает затруднений. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. Признаками попадания крови в глотку больного являются: сплевывание и откашливание кровью, кровавая рвота. При длительном кровотечении развивается обморочное состояние, бледность кожи, холодный пот, тахикардия, снижение АД. Стратегия семейного врача: установление возможной причины носового кровотечения, остановка кровотечения и, при необходимости, госпитализация больного. Тактика семейного врача:
Техника тампонады носа Для остановки кровотечения из переднего отдела носовой перегородки применяется передняя тампонада носа. Для её выполнения необходим коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 10-20 см. Тампонада носа болезненна, поэтому перед ее выполнением следует произвести обезболивание путем распыления (или закапывания) на слизистую оболочку носа 2% раствора дикаина или 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достичь введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедрола по 1 мл и 50% раствора анальгина – 2 мл.
Если имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа, или когда место кровотечения установить не удаётся, производится тампонада всей половины носа длинной марлевой турундой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуется 2-3 таких турунды. Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно лишь тогда, когда тампон введён очень плотно, с усилием. Тогда он в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибриновую пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напалечниками, которые, после введения в полость носа, надуваются. Техника задней тампонады носа. Задняя тампонада производится при неэффективности передней. Для её выполнения необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, сделанный в виде тюка размером 23 см, перевязанного крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной концов до 15 см. 1. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 2% раствора димедрола + 2 мл 50% раствора анальгина. 2. Проводят тонкие резиновые катетеры по нижнему носовому ходу каждой половины носа вплоть до появления их за мягким небом, что бывает видно при открытом рте больного. 3. Захватывают кончики каждого катетера корнцангом и выводят через рот наружу на 4-5 см.
4. Две нити, которыми перетянут тампон, прочно привязывают к концам резинового катетера так, чтобы длина этих нитей была не менее 20 см; если они будут короче 20 см, то их не хватит, чтобы удобно и надежно зафиксировать перед входом в нос другой, такой же плотности, валик из марли; третью нить такой же длины оставляют свободной; 5. Через нос вытягивают катетеры в обратном направлении потягиванием за концы, выступающие из переднего носового отверстия, и, вместе с ними, две привязанные нити с тампоном. 6. По мере извлечения катетера из носа, марлевый тампон втягивается в носоглотку; одновременно указательным пальцем правой руки, введенным через полость рта и носоглотку, плотно заталкивают его в носовую часть глотки, прижимая к хоанам; 7. Тампон в хоане удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем – она понадобится для удаления в последующем тампона из полости носа). 8. Перед тем как привязать валик перед входом в нос, иногда производят еще и переднюю тампонаду (рис.), после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над таким же марлево-ватным тампоном у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в хоане. В подавляющем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение. Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питательной средой для патогенной микрофлоры). 9. Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), конец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно, необходимо срезать тампон перед входом в нос и удалить тампон из полости носа. 3.5.2. Лёгочное кровотечение, кровохарканье Легочные кровотечения и кровохарканье являются одной из самых частых форм кровотечений. Причинами могут быть ранения и баротравмы легких, туберкулез, бронхоэктазии, бронхогенный рак, митральный стеноз, инфаркт легкого и др. Диагностика легочных кровотечений обыкновенно не встречает затруднений. Ведущий симптом – выделение алой, пенящейся, длительно не свёртывающейся крови (при легочном кровотечении) или окрашенной кровью мокроты (при кровохарканье). Сопутствующими симптомами являются: кашель, общие признаки кровопотери (головокружение, слабость, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, сухость во рту, жажда, шум в ушах, ослабление зрения, холодный пот, падение АД, слабый частый пульс). Легочное кровотечение (кровохарканье) следует дифференцировать с кровавой рвотой (табл. 6). Таблица 6 Дифференциальная диагностика кровохарканья и кровавой рвоты
Стратегия семейного врача: установление возможной причины легочного кровотечения, предэвакуационная подгототовка (стабилизация состояния) больного и срочная его госпитализация. Тактика семейного врача – предоставить больному максимальный покой, лучше в полусидячем положении, т.к. длительное неподвижное лежание на спине способствует появлению аспирационной пневмонии; избегать громкого разговора, натуживания, не принимать горячую пищу и жидкость; – при сильном кашле назначают кодеин (0,02), или дионин (0,01 или 2% р-р 10-15 капель), или пантопон (2% р-р 15-20 капель). Лёгкий кашель не опасен, т.к. способствует освобождению дыхательных путей от крови и предупреждает развитие аспирационной пневмонии; – аминокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в; – викасол 0,3% р-р 5 мл в/м; – питуитрин 10 ЕД в/в капельно в 200 мл изотонического раствора; – при мучительном кашле – кодеин (0,02) или промедол 2% раствор 0,5-1 мл в/м; – при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую нужно продолжить во время транспортировки (полиглюкин, реополиглюкин в/в 400-1200 мл в зависимости от степени кровопотери); – срочная эвакуация в специализированный стационар. 3.5.3. Желудочно-кишечное кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение – это частое и наиболее грозное осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, эрозивного гастрита или эзофагита, портальной гипертензии, разрыв слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори-Вейса) и др.). Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения зависит, прежде всего, от его массивности и продолжительности: 1) Специфическим признаком малого или скрытого кровотечения является «беспричинная анемия» на фоне желудочно-кишечного анамнеза. 2) Латентный период желудочно-кишечного кровотечения может длиться от нескольких минут до суток и проявляется рядом признаков кровопотери: головокружением, шумом в ушах, слабостью, склонностью к обморокам, холодным потом, бледностью, тахикардией, падением АД, одышкой, сухостью во рту, жаждой. 3) На пике желудочно-кишечного кровотечения появляется ряд специфичных симптомов: – кровавая рвота (при умеренном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что особенно характерно для онкозаболеваний ЖКТ, за счет образования солянокислого гидрохлорида; при профузном кровотечении солянокислый гидрохлорид не успевает образовываться и возникает рвота неизмененной или малоизмененной кровью, или сгустками); – черный стул (мелена) при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, либо неизмененная кровь в кале – при кровотечении из нижних отделов ЖКТ; – однократная рвота чаще наблюдается при умеренном кровотечении, а многократная, неизмененной кровью – при тяжелой и массивной кровопотере; – однократный дегтеобразный стул наблюдается при умеренном кровотечении, кашицеобразный – при тяжелом, а жидкий, нередко, многократный – при тяжелом профузном кровотечении. Чем проксимальнее расположен источник кровотечения, тем однороднее примесь крови в каловых массах, и тем темнее их цвет; – кровотечения из нижних отделов кишечной трубки наблюдаются при раке ободочной и прямой кишки, полипах, дивертикулезе, эрозивно-язвенном колите, геморрое, трещинах заднего прохода. Малоизмененная кровь или ее сгустки выделяются при дефекации у больных неспецифическим язвенным колитом, при дивертикулезе, из распадающихся раковых опухолей. При геморрое наблюдается выделение алой крови в конце акта дефекации, иногда до 200 мл. Для трещин заднего прохода характерны сильные боли во время и в конце акта дефекации и выделение крови каплями. Стратегия семейного врача. Больные с острым желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в немедленной (!) госпитализации. Эвакуация осуществляется на носилках лежа на спине, при коллапсе – с приподнятым ножным концом, на санитарном или попутном транспорте, в сопровождении медработника. Не нуждаются в госпитализации пациенты с умеренным кровотечением из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода. Тактика семейного врача – холод, голод и покой. На живот – пузырь со льдом или холодной водой; – оксигенотерапия; – α-аминокапроновая кислота 5% р-р 100 мл в/в. – викасол 1% р-р 2-4 мл в/в; – при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта – квамател (фамотидин) 40-80 мг в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; – пациентам с массивной кровопотерей – струйное вливание плазмозаменителей в периферические вены (при возможности, она должна продолжаться и во время эвакуации больного). Критерием эффективности неотложных мероприятий является стабилизация гемодинамики на безопасном для жизни уровне: ЧСС не более 100 в мин., систолическое давление не менее 90 мм рт.ст., восстановление сознания. 3.5.4. Маточные кровотечения Ациклические маточные кровотечения (metrorrhagia), в отличие от циклических (menorrhagia), – это патологические выделения крови из матки, являющиеся одним из основных симптомов различных заболеваний матки, а также нарушений функций яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения – есть результат нарушения созревания фолликулов и недостаточности жёлтого тела, иногда, – следствие нарушений свёртывающей системы крови (тромбоцитопатии). Дисгормональные нарушения во время беременности, имеющие место при токсикозах беременности, профессиональных вредностях, инфекционных заболеваниях и других отрицательных факторах, могут приводить к повышению возбудимости матки, нарушению кровотока в ворсинах хориона и, как следствие, приводить к маточному кровотечению. Последнее может усиливаться при преждевременной отслойке плаценты. Маточные кровотечения при беременности чаще всего связаны с начавшимся самопроизвольным абортом, но при своевременном и соответствующем лечении прерывание беременности может остановиться и маточное кровотечение прекращается. Нарастающее маточное кровотечение наблюдается при неполном аборте, при котором необходимо выскабливание слизистой оболочки матки и удаление остатков плодного яйца. Внематочная беременность сопровождается появлением тёмных, мажущих кровяных выделений. Маточное кровотечение в родах – основной симптом частичного (кровяные выделения умеренные, периодически повторяющиеся) или полного (обильные, алой кровью выделения, с быстрым развитием анемии) предлежания плаценты. В послеродовом периоде одной из основных причин гибели рожениц являются гипотонические кровотечения. Маточные кровотечения являются частым симптомом различной гинекологической патологии (эрозии шейки матки, фибромиомы матки, метроэндометриты, гиперпластические процессы в эндометрии и пр.). Внематочная беременность. По локализации в 99,5% случаев имеет место трубная беременность, этиологическими факторами которой могут быть воспалительные заболевания, нарушения развития половой системы и менструальной функции, эндометриоз, опухоли, психический стресс. Клиническое течение. При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта появляются общая слабость, обморок, бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия, повторные приступообразные боли внизу живота и мажущие выделения, пальпируется опухолевидное образование в области придатков матки. Определяются неспецифические симптомы «острого живота»: Щеткина-Блюмберга, «френикус-симптом», при обследовании влагалища – резкая болезненность и выпячивание заднего свода влагалища. Тактика семейного врача: при малейшем подозрении на внематочную беременность больная должна быть направлена на оперативное лечение в хирургический стационар. При всех видах маточного кровотечения показана гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, викасол), окситоцин 1 мл (5 ЕД) в/в на 400 мл 5% глюкозы (не вводить беременным!). При сильном кровотечении и геморрагическом шоке – реополиглюкин (полиглюкин) в/в 400-1200 мл. Немедленная госпитализация. 3.6. Заболевания сердца и сосудов 3.6.1 Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность – это нарушение способности сердца поддерживать достаточное кровообращение органов и тканей, необходимое для метаболических потребностей, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Этиология - ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); - артериальная гипертензия; - гипертрофическая и дилатационная кардиопатии; - врожденные и приобретенные пороки сердца; - миокардиты; - легочное сердце; - нарушения сердечного ритма; - кардиомиодистрофии (гипер- и гипотиреоз и др.). Патогенез – первичное поражение миокарда (систолическая и диастолическая дисфункция): ИБС, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, миокардиодистрофии и др.; – перегрузка давлением (систолическая перегрузка): артериальная гипертензия, аортальный стеноз; – перегрузка объемом (диастолическая перегрузка): аортальная и митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и др.; – снижение наполнения левого желудочка (диастолическая недостаточность): гипертрофическая кардиомиопатия, изолированный митральный стеноз, констриктивный и экссудативный перикардит и др. 3.6.1.1. Острая левожелудочковая недостаточность См. раздел 3.4. «Нарушения дыхания» (3.4.2. Отек легких). 3.6.1.2. Острая правожелудочковая недостаточность («лёгочное сердце») Острое лёгочное сердце – клинический синдром острой правожелудочковой недостаточности, вызванный внезапной лёгочной гипертензией при обструкции лёгочных сосудов (тромбоз легочных вен, эмболии: жировая, газовая, опухолевая, тромбоэмболия), инфаркте миокарда правого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки, пневмотораксе, тяжелом приступе бронхиальной астмы, быстром накоплении жидкости в полости плевры (гемоторакс, экссудативный плеврит и др.) Причинами развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) могут быть: – тромбоз глубоких вен нижних конечностей и в системе нижней полой вены; – послеоперационный или послеродовый период; – вынужденная гиподинамия (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность и др.); – мерцательная аритмия; – инфекционный эндокардит; – дилатационная кардиомиопатия – ишемическая болезнь сердца; – постоянный катетер в центральной вене и др. Клиническая картина Тяжелая форма проявляется внезапным ухудшением состояния пациента в течение нескольких минут или часов, на фоне полного благополучия или стабильного течения основного заболевания. Основные симптомы: резкая боль в груди, удушье, «чугунный» цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, шок, иногда потеря сознания; при молниеносной форме смерть наступает в течение нескольких секунд или минут. Среднетяжелая форма характеризуется, в принципе, теми же признаками, но с меньшей степенью выражеенности: – боль в груди или в боку, связанная с дыханием; – резкая одышка (до 30-40 дыханий в 1 мин), чувство удушья, страх смерти; – тахикардия (до 160 в мин.) иногда ритм галопа, акцент II тона над лёгочной артерией, усиление сердечного толчка, нередко аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия), иногда систолический шум, снижение АД вплоть до коллапса; – выраженный цианоз или акроцианоз, часто резкая потливость; – признаки острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы). Более поздними признаками являются повышение температуры тела, кровохарканье, мелкопузырчатые хрипы в легких, шум трения плевры со 2-го дня, возможны ЭКГ-изменения (отклонение ЭОС вправо, комплекс SI QIII, высокий и узкий зубец Р, сглаженный или отрицательный зубец Т, может развиться блокада правой ножки пучка Гиса). Легкая форма. Протекает в различных вариантах: – преходящая пароксизмальная одышка с тахикардией и последующим небольшим снижением АД (часто ошибочно оценивается как проявление сердечной астмы); – повторные немотивированные обмороки или коллапсы с ощущением нехватки воздуха; – рецидивирующие пневмонии неясной этиологии. Стратегия семейного врача – поддержание жизни в первые минуты, стабилизация состояния больного и подготовка его к экстренной госпитализации в специализированный стационар. Тактика семейного врача: – немедленно в/в вводят гепарин (15 000-20 000 ЕД); – эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в в 5-10 мл 2% р-ра новокаина (не вводить при уровне систолического АД менее 100 мм рт.ст.); ИЛИ но-шпа или папаверина гидрохлорид 2% р-р 2 мл в/в; – ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-7 л/мин; – нейролептанальгезия при выраженной боли и для уменьшения одышки; – при коллапсе мезатон 1% р-р 1 мл, реополиглюкин 400 мл со скоростью 20-25 мл в минуту; – экстренная госпитализация. |
||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
 |
Эпидемиологическое лечение пациентов Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение пациентов с клиническими проявлениями иппп и их половых партнеров в практике... |
|
15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Неотложные состояния в гинекологии Больничная, д. 18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail |
|
«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе |
|
Рабочая программа по учебно-производственной практике «помощник участкового... Цель производственной практики. Подготовить студента к работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники |
|
Уварова Е. В., Тарусин Д. И Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей/ Н. В. Серов, Г. Т. Сухих, И. И. Баранов, А. В. Пырегов, В. Л. Тютюнник,... |
|
Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные... ... |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Статья "Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права... Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права на примере Семейного кодекса Королевства Марокко 2004 г |
|
А. В. Михайлова Неотложные состояния в клинике внутренних болезней А. В. Михайлова – преподаватель кафедры теории и практики сестринского дела института сестринского образования гбоу впо игму минздрава... |
|
Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи,... |
|
Доклад на тему: «Неотложные состояния в офтальмологии» Своевременное распознавание и лечение при повреждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зрение. Немедицинский... |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния в течение 3 дней Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста |