Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача

Скачать 5.11 Mb.

Название	Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
страница	2/45
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 45

ПРЕДИСЛОВИЕ
Неотложными состояниями принято называть такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют принятия экстренных лечебных мероприятий.

К неотложным состояниям относятся:

непосредственно угрожающие жизни патологические состояния (шок, кома, артериальное кровотечение и др.);
непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время (гипертонический криз, высокая гипергликемия и др.);
состояния, при которых отсутствие своевременной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме (динамические нарушения мозгового кровообращения и др.);
состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного для предотвращения развития угрожающих жизни симптомов (снятие боли для предотвращения болевого шока и др.);
состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих, в связи с поведением больного («белая горячка», различные психозы и т.д.).
С необходимостью диагностики неотложных состояний и оказания ургентной помощи пострадавшему или больному сталкивается каждый врач, независимо от его специализации. При этом неоказание помощи пострадавшему или больному вне больничного учреждения, если это привело к негативным последствиям для его здоровья или смерти, предусматривает уголовное наказание врача по статье 124 УК РФ, а в стенах больничного учреждения – по статьям 109 и 118 УК РФ.

В подавляющем большинстве случаев неотложные состояния как острые патологические ситуации, угрожающие жизни индивидуума, связаны с основными системами жизнеобеспечения человека – сердечно-сосудистой и дыхательной. Они требуют практически мгновенной, доведённой до автоматизма, реакции врача по адекватной оценке ситуации и выполнению необходимых манипуляций.

Специально для проведения терапии по жизненным показаниям в России создана система скорой медицинской помощи, в больницах – отделения интенсивной терапии и реанимации, где осуществляются меры по спасению больных при поражении сердца, головного мозга, при отравлениях и травмах, но при первичной встрече с таким пациентом семейный врач должен уметь оказать необходимое ургентное пособие на догоспитальном этапе.

Стандартные регламенты ведения семейным врачом наиболее часто встречающихся неотложных, угрожающих жизни состояний, представляют суть настоящего учебного пособия.

1. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

ПРИ ОСТРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Каждый раз, оказывая экстренную медицинскую помощь, семейный врач должен решить следующие ключевые задачи:

Определить, относится ли данное состояние к неотложным, т.е. представляет ли оно угрозу здоровью и жизни пациента.
Диагностировать неотложное состояние настолько, насколько от этого будет зависеть тактика и экстренная помощь.
Наметить стратегию ургентного пособия – вывод из критического состояния, организацию динамического наблюдения и лечения, срочную госпитализацию, подготовку для транспортировки в стационар и т.д.
Определиться с тактикой ургентного пособия – какие из необходимых лечебно-диагностических мероприятий можно провести при имеющихся возможностях, и с учётом особенностей конкретной клинической ситуации, порядок их проведения.

Необходимая предпосылка определения таких показаний – своевременное распознавание патологического состояния, правильная прогностическая оценка выявленных симптомов и функций жизненно важных органов и классификация состояния, угрожающего жизни (шок, острый живот, кома и т. д.). Поскольку при таких состояниях медпомощь должна быть срочной, т. к. промедление может привести к смерти больного, врач, несмотря на заведомо неполную информацию, вынужден принимать решение, часто ещё до установления диагноза основного заболевания.

Оценка семейным врачом состояния больного

или пострадавшего, нуждающегося в неотложной помощи
Первичный контакт врача с нуждающимся в неотложной помощи, начинается с оценки внешнего вида (состояния) больного или пострадавшего, предъявляемых жалоб и обстоятельств возникновения «аварийной» ситуации.

1.1.1. Общее обследование больного должно дать ответы на следующие вопросы:

1) общее состояние больного – средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное;

2) состояние сознания – сохранено, помрачено (обнубиляция), ступор (сомналентность), глубокое оглушение (сопор), кома (утрачено). Изменения сознания могут сопровождаться бредом, галлюцинациями, а его потеря – судорогами;

3) жалобы пациента – приобретают ведущее диагностическое значение при возможности получения информации (если больной в сознании и адекватно реагирует на окружающее). Именно при расспросе больного, у врача формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое патологическое состояние может быть у пациента, или какая система поражена. При анализе жалоб врач не должен «потеряться» в их обилии, т.к. они, обычно, представлены целым букетом, и постараться выделить ведущую(ие) из них.

Следует учесть, что возможности сбора анамнеза у пациента при неотложных состояниях существенно ограничены, поэтому habitus и поведение (состояние) пострадавшего или больного могут дать очень ценную информацию для диагностики и оценки клинического состояния пациента;

4) положение тела – активное; пассивное; вынужденное (полусидячее; сидя в упоре; на больном боку; на спине; на спине с полусогнутыми нижними конечностями и т.д.);

5) выражение лица – обычное, страдальческое, безразличное (маскообразное), выражающее испуг, возбуждение, тоску и др.;

6) температура тела – измеряется в ротовой полости, в подмышечной области или в прямой кишке. Термометр перед измерением температуры протирают спиртом, термометрию проводят в течение 5 мин.

Необходимо помнить, что нормальная температура тела при измерении в подмышечной впадине – 36,6° С, повышенная – более 37,1° С; при измерении температуры в ротовой полости и per rectum нормальная температура тела – 37,0° С.
7) сбор анамнеза у больного или сопровождающих его лиц имеет очень важное значение, при котором необходимо выяснить:

– начало заболевания и продолжительность нарушения сознания;

– предшествующие заболевания и травмы, жалобы, предъявляемые больным в последнее время (головные боли, жажда, полиурия и пр.);

– наличие у больного хронических заболеваний (почечная или печёночная недостаточность, сахарный диабет, заболевания сердца и пр.);

– принимаемые лекарственные препараты.

1.1.2. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

Осмотр кожных покровов имеет существенную диагностическую ценность для обнаружения следов инъекций (инсулин), ушибов или повреждений, сыпи (менингококковый менингит), петехиальных кровоизлияний.

Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов (бледные – при коллапсе, розовато-вишнёвые – при отравлении угарным газом или атропином, желтушные – при патологии печени, желтовато-пепельные – при уремии), их влажность (гипергидроз – при гипогликемии и острой сосудистой недостаточности), температуру; состояние периферических лимфатических узлов (увеличенные, подвижные, спаянные с окружающими тканями, плотные, болезненные, безболезненные на ощупь); наличие периферических отёков.

Необходимо осмотреть уши, горло, нос [истечение ликвора или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта (например, ацетона при диабетической или уремической коме) и пр.].

1.1.3. Пальпация. Ценную информацию о состоянии отдельных органов может дать их пальпация (по выражению Л. Боаса, необходимо «пальпировать – думая, и думать – пальпируя»). В частности, чаще всего пальпаторно получаются сведения о пульсе – его силе, частоте и ритмичности; болезненности кожи и подлежащих тканей и органов; напряжении брюшной стенки и т.д.
Пальпация пульса проводится в нескольких местах:

– пальпация сонной артерии (рис. 1) – проводится на шее на уровне щитовидного хряща по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (наиболее оптимальное место для пальпации пульса в экстренных ситуациях);

– пальпация лучевой артерии на предплечье над лучезапястным суставом на ладонной стороне выше основания большого пальца (рис. 2);

– пальпация бедренной артерии и других периферических артерий (рис. 3).


Рис. 1. Определение пульса на сонной артерии	Рис. 2. Пальпация лучевой артерии


а	б	в

г	д	е
Рис.3. Пальпация периферических артерий а) плечевой б) подмышечной в) бедренной г) подколенной д) задней большеберцовой е) тыла стопы

1.1.4. Перкуссия относится к объективным методам исследования больного и, в ряде случаев, её информативность становится ведущей в диагностике неотложных патологических состояний (пневмония, плеврит, пневмоторакс, изменение границ и размеров внутренних органов и т.д.).

1.1.5. Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов, является важнейшим методом распознавания различных патологических состояний, особенно сердца и лёгких, и, практически, единственным способом измерения артериального кровяного давления.

Алгоритм полной и быстрой оценки состояния больного с угнетённым сознанием включает посистемное его изучение.

1.1.6. Диагностика нарушений дыхания осуществляется путем наблюдения за дыхательными движениями грудной клетки и живота, при этом целесообразно положить ладонь на подложечную область:

– определяют ритм и частоту дыхания, характер его нарушения (по центральному или периферическому типу);

Одышка характеризуется учащением дыхания и субъективным ощущением нехватки воздуха, затруднением дыхания, вплоть до тяжёлого приступа удушья (астмы).

Урежение дыхания встречается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (опухоль, кровоизлияние, травма, менингит), отравлении снотворными препаратами.

Периферический тип расстройства дыхания (аспирационно-обтурационный) развивается в результате западения языка, аспирации слизи и содержимого желудка. Дыхание становится частым, шумным (инспираторный стридор). В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы.
– при ряде острых патологических состояний имеют диагностическое значение патологические типы дыхания:

Рис. 4. Спирограммы патологических

типов дыхания

1 – дыхание Грокко-Фругони; 2 – дыхание Чейна-Стокса;

3 – дыхание Биота; 4 – дыхание Кусмауля

Куссмауля – редкое, глубокое и шумное дыхание (рис. 4, тип 12). Появляется при воздействии на дыхательный центр токсических продуктов (почечная, печеночная недостаточность, диабетическая кома и др.).

Биота – частые равные дыхательные движения, разделённые периодами апноэ длительностью до 30 с (рис. 4, тип 3). Встречается при тяжелых поражениях головного мозга (опухоль, кровоизлияние), повреждении моста мозга, диабетической коме.

Чейна-Стокса – отличается от дыхания Биота постепенным нарастанием частоты и глубины дыхания, с последующим его угнетением до апноэ, длительностью от ¼ до 1 мин (рис. 4, тип 2). В периоде апноэ больной может терять сознание. Обусловлено поражением глубинных структур полушарий головного мозга и обычно развивается при метаболических нарушениях.

Грокко-Фругони (рис. 4, тип 1) – в тот момент, когда верхняя и средняя части грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя ее часть производит как бы выдыхательные движения. Встречается при тяжелых поражениях головного мозга, при агонии.

Центральная нейрогенная гипервентиляция (частое ритмичное глубокое дыхание) может развиться при поражении среднего мозга и моста мозга. Однако чаще гипервентиляция обусловлена гипоксемией или метаболическим ацидозом (диабетический кетоацидоз, уремия).

Гиповентиляция (редкое поверхностное ритмичное дыхание) свидетельствует об угнетении дыхательного центра продолговатого мозга (например, при отравлении опиатами).

Хаотическое дыхание (беспорядочные по глубине и частоте дыхательные движения) и агональные вздохи (одиночные судорожные вдохи) свидетельствуют о повреждении дыхательного центра и предшествуют апноэ.
– кашель есть следствие раздражения дыхательных путей или плевры. Кашель может быть сухим или влажным (с мокротой), постоянным или приступообразным, различным по интенсивности и тембру;

– отделение мокроты – скудное, «полным ртом» (типичный признак легочного нагноения, на что также указывает характер мокроты – гнойная, зеленоватого цвета, с неприятным запахом);

– примесь свежей крови в мокроте (кровохарканье) наблюдается обычно при туберкулёзе, инфаркте лёгких, опухоли лёгких, бронхоэктазах, нередко сопровождает выраженный легочной застой сердечного происхождения;

– боли в груди вызваны вовлечением в патологический процесс плевры (боли сопровождаются, как правило, поверхностным, учащённым дыханием и вынужденным положением пациента на больном боку), но, чаще всего, связаны с патологией сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда, расслоение или разрыв аорты, перикардит, эмболия легочной артерии и др.), па- тологическими процессами в грудной стенке и позвоночнике.

В диагностике острых патологических состояний системы дыхания большую помощь могут также оказать:

– общий вид больного – вынужденное положение тела; набухание шейных вен (при пневмотораксе, экссудативном плеврите); напряжение шейных мышц (при бронхиальной астме);

– пальпация грудной клетки – незаменимое диагностическое пособие при травмах грудной клетки (болезненность и крепитация при переломах рёбер), периостите, хондрите, метастазах. Метод позволяет дифференцировать пневмонию от скопления жидкости или воздуха в плевральной полости (усиление голосового дыхания в первом случае и ослабление – во втором);

– перкуссия – позволяет заподозрить пневмонию, плеврит (или гидроторакс) по притуплению или тупости, пневмоторакс по тимпаническому звуку, выявить смещение границ легких и сердца;

– аускультация даёт дополнительные диагностические признаки при пневмотораксе, экссудативном плеврите или гидротораксе (дыхание резко ослаблено или не прослушивается), сухом плеврите (шум трения плевры), отёке лёгкого (обилие влажных и сухих хрипов), приступе бронхиальной астмы (сухие жужжащие хрипы по всем полям), инфаркте легкого и пневмонии за счёт выявления различных оттенков дыхания, дифференциации хрипов и крепитаций в лёгких.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 45

	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача		Эпидемиологическое лечение пациентов Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение пациентов с клиническими проявлениями иппп и их половых партнеров в практике...
	15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств...		Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
	Неотложные состояния в гинекологии Больничная, д. 18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail		«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
	Рабочая программа по учебно-производственной практике «помощник участкового... Цель производственной практики. Подготовить студента к работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники		Уварова Е. В., Тарусин Д. И Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей/ Н. В. Серов, Г. Т. Сухих, И. И. Баранов, А. В. Пырегов, В. Л. Тютюнник,...
	Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные... ...		Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы
	Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы		Статья "Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права... Новые тенденции в развитии мусульманского семейного права на примере Семейного кодекса Королевства Марокко 2004 г
	А. В. Михайлова Неотложные состояния в клинике внутренних болезней А. В. Михайлова – преподаватель кафедры теории и практики сестринского дела института сестринского образования гбоу впо игму минздрава...		Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи,...
	Доклад на тему: «Неотложные состояния в офтальмологии» Своевременное распознавание и лечение при повреждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зрение. Немедицинский...		Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния в течение 3 дней Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Д. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача

Похожие: