Иммунология, клиническая иммунология
|
Скачать 3.85 Mb.
|
| Иммунная тромбоцитопения Мужчина в возрасте 29 лет обратился к врачу с жалобами на внезапно возникшие на руках и ногах множественные гематомы. Этому предшествовали неоднократно возникавшие носовые кровотечения. Каких-либо лекарственных препаратов мужчина не принимает. При обследовании пациента выявлены множественные гематомы и петехии в области рук и ног. Селезёнка не пальпируется. Результаты лабораторного исследования не выявили патологических изменений в содержании гемоглобина (138 г/л) и общего количества лейкоцитов (9х109/л). Тем не менее, количество тромбоцитов оказалось значительно пониженным (10х109/л). Значение СОЭ в пределах нормы (6 мм/ч), результаты прямой реакции агглютинации эритроцитов (прямая проба Кумбса) отрицательные. В сыворотке пациента также не было обнаружено антинуклеарных антител, антител к двуспиральной ДНК и ревматоидного фактора. В костном мозге выявлено повышенное количество нормальных мегакариоцитов. Каких-либо других изменений в костном мозге нет. Пациенту был поставлен диагноз иммунной тромбоцитопении, и начато лечение кортикостероидами (преднизолон). Через несколько дней после начала терапии результаты повторного лабораторного исследования крови выявили значительное повышение в крови количества тромбоцитов, которое полностью нормализовалось в течение последующих 4 недель. Спустя 10 месяцев у пациента возник рецидив заболевания, который был вновь успешно купирован проведением кортикостероидной терапии. Задача 15. Рассеянный склероз Женщина в возрасте 38 лет обратилась к врачу с жалобами на непрекращающееся в течение последней недели чувство покалывания, болезненного жжения и онемения обеих рук. Женщина вспомнила, что 6 месяцев тому назад она перенесла инфекцию верхних дыхательных путей, после которой у неё наблюдалось кратковременное расстройство чёткости зрения, которому она не придала значения. Результаты семейного анамнеза — мать пациентки больна рассеянным склерозом. Результаты неврологического исследования выявили гиперрефлексию, патологические разгибательные рефлексы, а также исчезновение брюшных рефлексов. Результаты анализа крови были в пределах нормы (уровень гемоглобина, С-реактивного белка, железа, фолиевой кислоты и витамина В12, общее количество лейкоцитов). Результаты электрофореза белков спинномозговой жидкости выявили полосы, характерные для олигоклональных IgG (в норме их не обнаруживают, но обнаруживают у более 90% больных рассеянным склерозом). При отсутствии характерных клинических проявлений болезни именно обнаружение олигоклональных антител является ключевым в постановке диагноза рассеянного склероза. На основании результатов лабораторного исследования, описанных выше клинических симптомов и исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику (например, нейросифилиса, а также подострого склерозирующего панэнцефалита) пациентке был поставлен диагноз: рассеянный склероз Задача 16. Миастения гравис Женщина в возрасте 67 лет обратилась к врачу с жалобами на расстройство зрения и диплопию. При исследовании обращает на себя внимание птоз, больше выраженный справа. Пациентка сообщила, что опущение век отсутствует по утрам и развивается исключительно в вечерние часы. При проведении инструментального обследовании была выявлена слабость мышц верхних и нижних конечностей, которая являлась обратимой. Сухожильные рефлексы при этом не изменены. На основании выявленных изменений был поставлен предварительный диагноз миастении гравис. Для окончательного подтверждения данного диагноза пациентке была проведена проба с ингибитором ацетилхолинэстеразы короткого действия — эндрофонием, введённым за 6 часов до проведения электромиографического исследования (ритмичная электрическая стимуляция двигательного нерва с частотой 2—З Гц и последующей регистрацией электромиограммы). Амплитуда М-ответа при такой частоте раздражения в норме не меняется, а у больных миастенией быстро снижается более чем на 10—15% (декремент). После однократного введения эндрофония декремент исчезает или уменьшается. Аналогичные изменения были выявлены у обследуемой пациентки, что позволило установить окончательный диагноз — миастения гравис. В сыворотке больной были обнаружены антитела к микросомам тироцитов, а также к холинорецепторам. После начала проведения соответствуюшей терапии (ингибитор ацетилхолинэстеразы — пиридостигмина бромид) состояние пациентки существенным образом улучшилось. Описанный выше клинический пример является не совсем типичным для миастении, так как проявляется исключительно глазными симптомами заболевания. Кроме того, при данной форме заболевания антитела к холинорецепторам выявляют далеко не всегда (не более чем у половины больных). Задача 17. Системная красная волчанка Родственники женщины 45 лет обратились к врачу с жалобами на резко возникшую у пациентки дезориентацию и неспособность выполнять самостоятельно элементарные физические манипуляции (одеваться, принимать пищу и пр.). Невропатолог при обследовании не выявил каких-либо отклонений от нормы. Результаты общего анализа крови и мочи — без изменений. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга в области лобной доли признаки васкулита сосудов головного мозга. Причина подобных изменений продолжала оставаться невыясненной. Результаты углублённого биохимического и серологического обследования крови больной выявили признаки, типичные для системной красной волчанки. Проведение глюкокортикоидной терапии (преднизолон) привело к существенному улучшению общего состояния пациентки уже спустя 10 дней после начала терапии. Через 2 недели после госпитализации пациентка была выписана домой. Результаты серологического обследования, проведённые 9 месяцев спустя, выявил в незначительное повышение титра анти нуклеарных антител (1:160). Содержание С3 компонента системы комплемента в норме (0,77 г/л), в то время как уровень С4 повысился, но продолжал оставаться ниже физиологической нормы (0,14 г/л), ДНК-связываюшая способность оставалась по-прежнему высокой (68%). - «Лимфопролиферативные заболевания» Задача 1. Острый лейкоз Родители мальчика 7 лет обратились к врачу с жалобами по поводу повышенной утомляемости и слабости у ребенка, наблюдавшихся в течение последних 6месяцев. Со слов родителей у ребёнка наблюдалась потеря аппетита, он потерял в весе З кг. Ребёнок выглядел похудевшим, апатичным. При осмотре были выявлены бледность кожи и слизистых оболочек, умеренное увеличение шейных лимфатических узлов, а также спленомегалия. Результаты проведённого лабораторного исследования выявили нормохромную анемию (уровень гемоглобина составил 80г/л), тромбоцитопению (66х109/л), лейкоцитоз (25х109/л). В мазке периферической крови было выявлено значительное количество бластных клеток. Количество бластных клеток в костном мозге превышало 30%, в то время как количество клеток эритроидного и миелоидного ростков было пониженным. Результаты проведённого иммунофенотипирования бластных клеток периферической крови выявили экспрессию на их поверхности молекул главного комплекса гистосовместимости II класса (DR), маркёра пре-В-клеток (СD19) и маркёра, характерного для острого лимфобластного лейкоза (СD10). В то же время, экспрессия маркёров, характерных для Т-клеточных предшественников (СD2, СD7) на их поверхности отсутствовала. В бластных клетках также обнаружили фермент ТdТ (терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу), свидеельствующий о незрелости клеток (экспрессируется исключительно на ранних стадиях гемопоэтической дифференцировки). Таким образом, результаты фенотипического анализа бластных клеток периферической крови позволили поставить диагноз острого пре-В-лимфобластного лейкоза. Задача 2. Хронический лимфобластный лейкоз Женщина в возрасте 62 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, потерю веса, частые простудные заболевания органов дыхания (5 раз за последнюю зиму). При обследовании было выявлено двустороннее увеличение шейных и подъязычных лимфоузлов, увеличение селезёнки, выступавшей на 5 см ниже рёберной дуги. Результаты проведённого лабораторного исследования крови выявили, что уровень гемоглобина (132 г/л), а также количество тромбоцитов (251х109/л) были в пределах нормальных значений. Отмечен выраженный лейкоцитоз (150х109/л) сопровождавшийся абсолютным лимфоцитозом. В мазке периферической крови было выявлено значительное увеличение малых лимфоцитов (98%). В результате иммунофенотипирования клеток периферической крови было обнаружено, что 90% лимфоцитов представлено В-клетками (СD19+). Клетки экспрессировали на своей поверхности молекулы главного комплекса гистосовмести мости I класса (DR и молекулы СD5. Кроме того, на поверхности данных клеток была выявлена экспрессия поверхностных иммуноглобулинов ( λ-μ- и δ-цепи). Уровень иммуноглобулинов в сыворотке был понижен: содержание IgG составило 2,2 г/л (норма 7,2—19,0 г/л); IgA— 0,6 г/л (норма 0,8—5,0 г/л), IgM— 0,4 г/л (норма 0,5—2,0 г/л). В моче моноклональных антител обнаружено не было. Таким образом, на основании результатов провелённого иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови пациенту был поставлен диагноз хронического лимфолейкоза. Задача 3. Болезнь Ходжкина (лимфо гранулематоз) Мужчина в возрасте 23 лет обратился к врачу с жалобами на лихорадку, повышенную утомляемость, снижение массы тела, проливной пот, особенно в ночные часы. Указанные выше симптомы беспокоили больного в течение последних З месяцев. При обследовании пациента было выявлено двустороннее увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы были различного размера (2—5 см в диаметре), подвижные и не спаянные с кожей. Кожа в области увеличенных лимфоузлов была незначительно гиперемирована. Результаты лабораторного исследования крови выявили снижение уровня гемоглобина (113 г/л). Несмотря на то, что общее количество лейкоцитов в периферической крови было в пределах нормы (4,2х109/л) было отмечено значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (78 мм/ч). Атипичных клеток (бластов и промежуточных форм созревания лейкоцитов) в периферической крови выявлено не было. Результаты рентгенограммы грудной клетки также не выявили никаких изменений. С диагностической целью была сделано иссечение одного из увеличенных шейных лимфоузлов. Результаты гистологического исследования выявили наличие полиморфно-клеточной гранулёмы, состоящей из лимфоилных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов, а также гигантских двуядерных клеток Березовского—Штернберга. Результаты компьютерной томографии органов средостения и брюшной полости не выявили признаков диссеминации процесса. Хотя признаков поражения лимфатических узлов, расположенных за пределами диафрагмы, не было, пациенту был поставлен диагноз — лимфогранулематоз, 2Б стадия, и была назначена полихимиотерапия. Задача 4. Неходжкинская лимфома Мужчина в возрасте 59 лет обратился к врачу с жалобами на припухлость в паховой области справа, появившуюся примерно б месяцев тому назад. При обследовании пациента обнаружена спленомегалия (селезёнка выступала из-под края рёберной дуги на 7 см), признаков гепатомегалии не обнаружено. Результаты лабораторного исследования крови выявили снижение уровня гемоглобина (118 г/л). Несмотря на то, что общее количество лейкоцитов в периферической крови было в пределах нормы, было отмечено значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (58 мм/ч). Отмечено также увеличение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке. В сыворотке обнаружено уменьшение содержания всех классов иммуноглобулинов: уровень IgG составил 5,2 г/л (норма 7,2—19,0 г/л); IgA 0,3 г/л (норма 0,8—5,0 г/л), IgM — 0,3 г/л (норма 0,5—2,0 г/л). Результаты электрофореза белков сыворотки не выявили в ней моноклональный протеин (М-белок). С диагностической целью была сделано хирургическое иссечение увеличенного лимфоузда. При гистологическом исследовании выявлены признаки диффузной пролиферации атипичных лимфоидных клеток среднего и крупного размера. При иммуногистохимическом исследовании все атипичные лимфоидные клетки экспрессировали В-кдеточный антиген СD20 и поверхностные моноклональные иммуноглобулины класса М. Антиген пролиферативной активности Кi-65 экспрессирован в ядрах примерно 50% атипичных клеток. Гистологическое строение опухоли и иммунофенотип опухолевых клеток соответствуют диффузной В-клеточной лимфоме. Задача 5. Множественная миелома Мужчина в возрасте 66 лет обратился к врачу с жалобами по поводу острых, постоянных болей в поясничной области, возникших 6 недель тому назад после падения с лестницы. При осмотре пациента обратила на себя внимание бледность кожи и слизистых оболочек. Признаки лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии отсутствовали. Температура тела нормальная. Результаты лабораторного исследования крови выявили снижение уровня гемоглобина (102 г/л). Общее количество тромбоцитов (280х109/л) и лейкоцитов (6,2х109/л) в периферической крови было в пределах нормы. Было обнаружено значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (98 мм/ ч). Уровень белков сыворотки был повышен и составлял 98 г/л (норма 65—85 г/л). Содержание в сыворотке альбуминов, креатинина и мочевины было в пределах нормы. Была выявлена гиперкальциемия (3,2 ммоль/л), уровень щелочной фосфатазы — в пределах нормы. Результаты электрофореза белков сыворотки выявили наличие моноклонального протеина (М-белка) в области γ-региона. Результаты иммунного электрофореза с сыворотками к цепям моноклональных белков показали его принадлежность к IgG (κ-цепь). В сыворотке было отмечено увеличение уровня IgG (67 г/л при норме 7,2—19,0 г/л) и снижение уровня IgA (0,3 г/л при норме 0,8—5,0 г/л) и IgM (0,2 г/л — норма 0,5—2,0 г/л). Методом электрофореза в моче пациента было выявлено наличие М-белка аналогичной специфичности. На рентгенограмме в области второго поясничного позвонка выявлены очаги деструкции. При исследовании пунктата костного мозга было обнаружено значительное число атипичных плазматических клеток (более 45%). Результаты вышеизложенных клинико-лабораторных методов исследования позволили поставить диагноз множественной миеломы. Задача 6. Доброкачественная парапротеинемия Женщина в возрасте 49 лет обратилась к врачу с жалобой по поводу беспокоивших её в течение последних 6 месяцев болей в области грудной клетки. При физикальном обследовании пациента никаких отклонений от нормы обнаружено не было. Результаты лабораторного исследования крови: уровень гемоглобина — 136 г/л, общее количество лейкоцитов — 6,2х109/л, СОЭ — 34 мм/ч. В сыворотке было отмечено незначительное увеличение уровня IgG (20,1 г/л при норме 7,2—19,0 г/л). Уровень IgA в сыворотке был в пределах нормы и составил 2,0 г/л (норма 0,8—5,0 г/л). Уровень IgM в сыворотке также был в пределах нормы и составлял 2,0 г/л (норма 0,5—2,0 г/л). Результаты электрофореза белков сыворотки выявили наличие моноклонального протеина (М-белка) в области γ-региона. Результаты иммунного электрофореза с сыворотками к цепям моноклональных белков показали его принадлежность к IgG (λ-цепь). Протеинурии обнаружено не было. Результаты денситометрического анализа белков сыворотки позволили выявить значитедьное содержание парапротеина — 63 г/л. Количество плазматических клеток в препарате костного мозга не превышало 12%. Результаты рентгенографии позвоночника и костей черепа не выявили никаких патологических изменений. Таким образом, отсутствие признаков патологического остеолизиса, свободных моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов в моче, а также нормальные значения IgA и IgM позволили сделать заключение о наличии у женщины доброкачественной моноклональной гаммопатии неясной этиологии. Женщина находилась под наблюдением у гематолога в течение последующих 3 лет и проходила клинико-лабораторные обследования каждые 6 месяцев. В течение указанного периода уровень парапротеина в сыворотке оставался стабильным, тенденции к его повышению не наблюдалось. На протяжении всего периода наблюдения моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов в моче отсутствовали. Женщина продолжает наблюдаться у гематолога. Задача 7. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Систематизировать знания учащегося и дать алгоритм действия при возникновении ургентного состояния |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Список литературы для статьи Влияние туберкулеза на течение беременности... Авербах М. М. Иммунология иммунопатология туберкулеза. − М.: Медицина, 1976. − 312 с |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
 |
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология и аллергология... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология Для... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
И социального развития РФ государственное бюджетное образовательное учреждение Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,... |
|
Программа повышения квалификации врачей по специальности «аллергология и иммунология» Федеральный закон Российской Федерации от 29. 12. 2012г. №273-фз «Об образовании в Российской Федерации» |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Фасциолез крупного рогатого скота в Кировской области (эпизоотические... Защита диссертации состоится «17» ноября 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета при фгбоу впо «Саратовский государственный... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Доклады Академии Наук Ибх ран на должность младшего научного сотрудника. С января 2009 г по настоящее время работает в лаборатории биокатализа ибх ран... |
|
Литература Клиническая фармакология: Национальное руководство Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины клиническая фармакология |
|
Основная образовательная программа «Клиническая психология» На примере арабских семей израиля по специальности 37. 05. 01 Клиническая психология |
|
Методические указания для обучающихся по дисциплине клиническая фармакология Специальность Тема: Клиническая фармакология, фармакотерапия. Фармацевтическое консультирование/информирование |