Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты
|
Скачать 1.73 Mb.
|
|
Можно сделать вывод, что психиатрическая нозология или сочетающееся с алкогольной зависимостью психическое расстройство не объясняет существующие различия между исследуемыми группами, по-видимому, решающую роль в искомом отличии играет наркологическая составляющая сочетанного заболевания либо «модифицированные» сопутствующей зависимостью психопатологические синдромы. В таблице 4.1.3 приведены только статистически достоверные данные, характеризующие группы АДН и ДН с точки зрения синдромальной психопатологической составляющей коморбидного заболевания (P<0,05). Таблица 4.1.3 Сравнительная характеристика данных о психическом заболевании в группах АДН и ДН
* М – здесь и далее среднее арифметическое. Как следует из таблицы 4.1.3, в группе АДН достоверно чаще (Р<0,05) диагностировались в качестве ведущих синдромов, определяющих клиническую картину на момент исследования, депрессивно-параноидный и психопатоподобный синдромы и достоверно реже (Р<0,05) – дементный. Последний, по нашему мнению, отражает указанную выше тенденцию к превалированию органических расстройств с деменцией в группе ДН (ДН – 18,8%; АДН – 6,06% от пациентов рубрики F00-09) и снижение у пациентов с деменцией антисоциальной активности. Превалирование депрессивно-параноидного синдрома (15,15%) у пациентов в группе АДН и 1,3% в группе ДН отражает особенности эндогенной патологии, преимущественно шизофрении, протекающей с аффективным компонентом. При этом в общей группе пациентов с ведущим аффективным компонентом (сборная группа, 22 человека) доля больных АДН (36%) статистически достоверно не отличалась от числа больных АДН (29%) в группе, где аффективная патология не была ведущей (86 человек). Выявленные особенности течения эндогенного процесса в группе АДН коррелируют с общероссийскими данными о лицах, находящихся на принудительном лечении в России: 75% страдают шизофренией, из них - 43% обнаруживают галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые расстройства (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), 57% имеют негативно-личностные расстройства в виде «психопатоподобного» дефекта (Иванова А.А., Усов Г.М., 2007 – цит. по Минутко В.Л., 2009). Однако в исследуемых группах коморбидные пациенты с диагнозом шизофрении статистически достоверно количественно не преобладали ни в группе ДН, ни в группе АДН. Из таблицы 4.1.3 видно, что помимо депрессивно-параноидного синдрома у пациентов в группе АДН достоверно чаще встречался психопатоподобный синдром, отражающий личностные характеристики пациентов (Р<0,05). Изучая особенности становления сочетанной патологии у 15 исследованных больных, мы выявили наличие предшествующего и шизофрении, и алкогольной зависимости личностного расстройства (в 13 случаях – диссоциальное, 1 – неустойчивое, 1 – параноидное). Эти случаи мы выделили в отдельную подгруппу, поскольку сразу три диагноза «звучат» в клинике сочетанного расстройства, что определяет клиническое и поведенческое своеобразие этой подгруппы, причем большинство пациентов данной подгруппы (73%) относились по диспансерному учету к категории АДН. Отметим, что ряд авторов обращал внимание на подобные факты, диагностируемые в рамках парадигмы преморбидной личностной почвы. Так, лица с эксплозивными «чертами характера» наиболее часто встречались среди больных алкогольной зависимостью, совершавших противоправные действия (Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1990). Пациенты с шизофренией, сочетающейся с алкогольной зависимостью и токсикоманиями, рассматриваются как имеющие особую общественную опасность, если в преморбиде у них наблюдались антисоциальный и криминальный модусы поведения (Филимонов С.М., 1990). Мы дифференцировали данные типы личностных расстройств (или личностной «почвы») от психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания в основном за счет отсутствия резко наступившего слома личности, отсутствия продуктивной психотической симптоматики и проявлений эмоционально-волевых нарушений, специфически (не психопатически) препятствующих социальному функционированию. Наблюдение 3 иллюстрирует эту подгруппу. Наблюдение 3. Пациент Р., 29 лет. Диагноз: «Приступообразно-прогредиентная шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, высокая прогредиентность, периодический (с тенденцией к смешанному) тип злоупотребления алкоголем. Диссоциальное личностное расстройство». Проживает с матерью, не женат, детей нет. Наследственность психическими расстройствами не отягощена, мать страдает алкогольной зависимостью, сведений об отце нет. Родился в семье рабочих единственным ребенком. Развивался с задержкой психомоторного развития: фразовая речь сформировалась к двум годам, ходить начал в 2,5 года. Воспитывался матерью и бабушкой. Обстановка в семье была сложной, так как мать систематически злоупотребляла алкогольными напитками, содержала квартиру в антисанитарных условиях, приводила посторонних лиц. Посещал детские дошкольные учреждения, где часто нарушал дисциплину, много дрался с другими детьми. В школу пошел с 7 лет, успевал плохо, но классы не дублировал. Отличался от сверстников излишней возбудимостью, склонностью к агрессии, употреблению ПАВ (табак, клей «Момент»). Закончил 9 классов. По окончании школы поступил в ПТУ, откуда был отчислен за нападение с ножом на преподавателя. В 18 лет впервые был госпитализирован в психиатрическую больницу (ПБ) на ВПЭ и был признан ограниченно годным к военной службе по статье «7-б» (диагноз: «психопатия» или «антисоциальное личностное расстройство»). После первой госпитализации, в течение последующих 7 лет, сменил множество мест работы, семью не создал, хотя периодически сожительствовал с женщинами, был условно осужден за мелкую кражу. Наркологический анамнез. С детства был склонен к употреблению ПАВ в группе сверстников. Эпизодические пробы алкоголя с 10 лет, с 15-16 лет употребление алкоголя стало носить систематический характер. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) сформировался к 19 годам и проявлялся в типичной соматоневрологической симптоматике с субдепрессивным аффектом, раздражительностью и склонностью к агрессии. К 24 годам в психическом компоненте ААС уже присутствуют паранойяльные установки по отношению к окружающим его людям. Злоупотребление алкоголем относилось к периодическому типу, наблюдались запои по 5-7 дней с толерантностью до 1000 г водки в сутки. Второе поступление в ПБ в 24 года по поводу алкогольного галлюциноза: на вторые сутки запоя стал слышать «голоса» угрожающего характера со стороны окна и двери. «Голоса» принадлежали малознакомым, но узнаваемым людям, которые бранили Р., угрожая расправой, требовали вернуть деньги. В течение недели психоз был купирован, хотя госпитализация длилась 1 месяц. Третье и четвертое поступления в течение последних 2 лет были связаны с доминирующими галлюцинаторно-параноидными эпизодами на фоне выпивок. Психопатологическая симптоматика усложнялась, возникала на высоте опьянения и оставалась все более длительное время после исчезновения явлений ААС. Вместе с тем, психопатоподобная антисоциальная (в виде склонности к криминальному поведению) симптоматика начала сглаживаться, и основная симптоматика все более определялась паранойяльной (подозрительность, сверхценные идеи) и пограничной (бескомпромиссность, амбивалентное отношение к матери, депрессивный синдром), что и было отражено в его диагностической оценке после консультаций доцента и профессора кафедры психиатрии РязГМУ. На момент обследования – поступление пятое, по поводу «навязчивых мыслей» и «голосов» в голове, тревоги. При поступлении находится в субдепрессивном состоянии, многоречив, соскальзывает с темы на тему, трезв и вне явлений ААС. При внешнем осмотре отмечаются многочисленные татуировки на теле, глубокие рубцы от давних порезов на левом предплечье – следствие парасуицида в состоянии опьянения 4 года назад. При беседе: сознание формально ясное, ориентирован всесторонне. Контакту доступен. Настроение колеблется от субдепрессивного до нормального. Отмечает ощущение чужого присутствия рядом с ним и сзади, слышит звук, «как кто-то плюет ему на макушку». Отмечает также «прокручивание и звучание» в голове слов недавних собеседников по психиатрическому отделению, от которых не может избавиться произвольно. Мышление с элементами соскальзывания. Говорит, что в последнее время стал объектом слежения со стороны проживающих на ферме «бомжа» и его друзей, которые преследуют его, «подражая и копируя» его несчастья. Отзеркаливают его поведение они намеренно – с целью обидеть, предсказывают нежелательные для больного события. Больной легко отвлекается и рассказывает о своем изобретении – особом способе слежения за стадом (работает пастухом), который облегчил бы его «самоощущение» и «понимание мира». Алкогольный анамнез не скрывает, считает себя «алкоголиком», откровенно рассказывает об эпизодах пьянства, которые все более носят постоянный (не периодический) характер. Отмечает, что все более трудно для него зарабатывать деньги, структурировать свою социальную и личную жизнь. Психолог отмечает нормальные интеллект и объем памяти. Мышление с искажением процесса обобщения. Неврологически – без грубой органической симптоматики, что подтверждается параклиническими методами исследования головного мозга. Анализ наблюдения 3. Обращает на себя внимание, во-первых, симптоматика личностных диссоциальных расстройств, которая «звучит» в клинике с раннего подросткового возраста, проявляясь деликвентным, криминальным, агрессивным и аутоагрессивным поведением. Личностное расстройство было комиссионно и стационарно подтверждено в ходе ВПЭ. Параллельно личностной симптоматике или на ее фоне формируется и высокопрогредиентная алкогольная зависимость, которая к 20 годам достигает 2-й стадии и начинает проявляться психотическими расстройствами, сначала типичными, затем – с чертами атипики. Первые признаки параноидной шизофрении были отмечены к 4-му поступлению в ПБ, когда личностная симптоматика с диссоциальной «трансформировалась» в паранойяльную. Еще через год (настоящее поступление) был диагностирован и галлюцинаторно-параноидный приступ, не связанный с ААС, а патопсихологическое исследование зафиксировало формальные расстройства мышления шизофренического круга. Шизофрения присоединилась к алкогольной зависимости, однако начинает доминировать в клинической картине, лишая энергии и клинической специфичности диссоциальное личностное расстройство. Возможно, через какое-то время подобное произойдет и с синдромом зависимости. Мы также сравнили пациентов указанной подгруппы (группа 2 – 15 человек: 15 мужчин) с пациентами, страдающими от сочетания алкогольной зависимости с шизофренией (группа 1 – 42 мужчины, 7 женщин). Средний возраст пациентов в группе 1 – 45,6 лет (SE=1,6), в группе 2 – 45,06 лет (SE=2,4) (P>0,05). Данные, по которым между группами были обнаружены значимые различия, приведены в таблице 4.1.4. Таблица 4.1.4 Сравнительная характеристика пациентов, имеющих сочетанную патологию в составе «алкогольная зависимость и шизофрения» (группа 1), и пациентов, имеющих сочетание «алкогольная зависимость плюс шизофрения плюс патологическая личностная предиспозиция» (группа 2) (% от числа респондентов, давших ответ на заданный вопрос)
* В таблице 4.1.4 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. Как следует из таблицы 4.1.4, группы статистически различались по критериям, отражающим в основном наркологический и аутоагрессивный статусы. Особое внимание обращает на себя факт значительного преобладания пациентов с АДН во второй выделенной нами группе. Кроме того, пациенты этой группы помимо выраженной степени расстройств личности в преморбиде отличались выраженными медико-социальными последствиями заболевания. Достоверно чаще больные группы 2 имели судимость и были склонны нарушать морально-этические социальные нормы (P<0,05). Среди них было больше разведенных, которые «неудачно» пробовали создать семью, и меньше холостых и одиноких, у которых отсутствовали соответствующие попытки. Также в группе 2 было меньше призванных в армию, в основном, из-за криминального и антисоциального поведения, которое к моменту призыва (к 18 годам) в полной мере демонстрировали пациенты. Возраст начала регулярного употребления алкоголя у этих пациентов приходился на 18,75 лет (SE=1,4) против 22,5 (SE=1,5) (P<0,05) в группе 1. У пациентов группы 2 отмечена меньшая связь дебюта психического расстройства со злоупотреблением алкоголя из-за превалирования личностных и иных поведенческих расстройств, например агрессивного и импульсивного поведения в раннем подростковом возрасте. По мере взросления и по мере увеличения доступности ПАВ и алкоголя, эти пациенты демонстрируют развитие физической зависимости в форме ААС уже к 25 годам, что отражает высокую прогредиентность алкогольной зависимости. Дебют шизофренического процесса в группе 2 приходится на возраст 22 лет (SE=2,14) (по сравнению с 24,7 годами (SE=1,1) в группе 1). К этому времени пациенты уже имеют полностью сформированную клинику вторичной истинной алкогольной зависимости, симптомы которой диагностируются и на фоне уже присоединившейся шизофрении. В ряде случаев, когда шизофрения предшествует развитию зависимости (60%), эндогенное заболевание не модифицирует зависимость, и последняя не приобретает атипичные черты симптоматической алкогольной зависимости. Алкогольная зависимость и шизофрения сосуществуют параллельно, причем личностная предиспозиция облегчает формирование симптомов истинной алкогольной зависимости. Достоверно чаще (P<0,05) у пациентов данной группы регистрировалась полизависимость, т.е. употребление помимо алкоголя и наркотиков других ненаркотических ПАВ, а также присоединившаяся игровая зависимость. Максимальная длительность ремиссии в группе 2 почти в два раза превышала длительность ремиссии в группе 1 и составила 65,53 месяцев (SE=22,4) (против 35,8 (SE=6,1)). Яркой особенностью группы 2 являются показатели аутоагрессивного статуса. У них достоверно чаще отмечалось «классическое» аутоагрессивное поведение – незавершенные суицидальные попытки, парасуициды и самоповреждения. Из явлений, относящихся к «несуицидальной аутоагрессии» (Шустов Д.И., 2004), у пациентов группы 2 достоверно чаще отмечались: частые переломы костей, свидетельствующие о вовлеченности в несчастные случаи, агрессивные акты и сигаретные ожоги – косвенное свидетельство тяжелых токсических передозировок (Трайнина Е.Г., 1987; Skiner H.A. et al., 1985). У пациентов этой группы достоверно чаще отмечалась склонность к рискованному поведению, чем у других коморбидных пациентов. Вышеизложенное позволило считать выделенную подгруппу (группа 2) некой «сердцевиной» основной группы пациентов с АДН, чьи личностные особенности (или личностная структура) во многом обуславливают социальную опасность пациентов, их склонность к совершению ООД. В этом контексте становится понятным и роль алкогольной зависимости, которая является катализирующей, облегчающей и мотивирующей совершение ООД. Бредовая интерпретация событий и явлений, искаженная логика, наличие галлюцинаторных феноменов, «добавляемых» шизофреническим процессом, делает эту категорию пациентов особенно опасной и мало контролируемой. 4.2. Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН Как следует из раздела 4.1, искомое различие, обуславливающее специфику группы АДН, и, следовательно, направления диагностики, формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее всего, связано с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства. Это предположение подтверждают и данные, полученные в исследовании А.Г. Гофмана и соавторов (2003), в котором пациенты с шизофренией, страдающие дополнительным алкогольным расстройством, совершили ООД в 38,8% случаев, тогда как просто больные шизофренией – в 8,5% случаев. То есть присоединение алкогольных расстройств к шизофрении почти в 4 раза увеличило возможность совершения ООД. Согласно литературным данным (Гофман А.Г. и соавт., 2003) алкогольная зависимость предшествует шизофрении в 50% случаев, и в 50% случаев алкогольная зависимость развивается на фоне предшествующей шизофрении. В таблице 4.2.1 приведены данные, характеризующие приоритет наступления алкогольной зависимости и шизофрении, алкогольной зависимости и органических расстройств головного мозга в исследованных нами группах наблюдения АДН и ДН. Таблица 4.2.1 Сравнение исследованных групп АДН и ДН относительно приоритета развития алкогольной зависимости и психических расстройств
|
Похожие:
 |
Отчетов за 2014 год «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» |
 |
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
Теоретические представления об особенностях тактики допроса лиц с психическими расстройствами |
|
Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы |
|
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических... Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф |
|
Российской федерации приказ Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования |
|
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |
|
Вниманию предпринимателей, осуществляющих розничную торговлю алкогольной... Я государственная автоматизированная информационная система учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртсодержащей... |