Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты
|
Скачать 1.73 Mb.
|
|
Сравнительная характеристика пациентов, страдающих шизофренией, сочетающейся с истинной и симптоматической алкогольной зависимостью*
* В Таблице 3.1.1 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. Истинная алкогольная зависимость достоверно чаще (P<0,05) предшествовала развитию шизофрении (51,5% против 3,3%) и к моменту дебюта эндогенного заболевания достигала средней стадии. Дебют шизофрении в случае истинной зависимости был связан с алкогольным эксцессом, провоцировался им (P<0,05). Длительность ремиссии психиатрического заболевания при истинной зависимости составила 34,7 месяцев, а при симптоматической – 57,7 (P<0,05). У пациентов с истинной алкогольной зависимостью ААС формировался раньше и быстрее (P<0,05), причем с выраженностью не только психического компонента, но и сомато-неврологического. В группе истинной зависимости 84,3% пациентов служили в армии (против 30%; P<0,05), что говорит о присоединении шизофрении к этой группе, по крайней мере, позже 20 лет. «Активная», но хаотичная, неупорядоченная социальная жизнь пациентов этой группы подтверждается и семейным анамнезом – пациенты этой группы чаще заключали браки, но и чаще их расторгали (P<0,05). Отметим, что «10 лет и больше» совместной семейной жизни отмечали пациенты с истинной зависимостью достоверно чаще (P<0,05). Эта немногочисленная (но вполне определенная) группа пациентов характеризовалась высокой степенью созависимости, самоотверженным характером ухода за больными, но талантливыми мужьями (случай пациента С. – талантливого художника с сочетанной патологией). На вопрос удовлетворенности семейной жизнью достоверно чаще утвердительно отвечали пациенты с симптоматической зависимостью (P<0,05), причем в ряде случаев пациенты имели в виду родительскую семью. Думается, что помимо фактора первичности формирования алкогольной зависимости на истинный характер алкоголизма при сочетанной с шизофренией патологии влияет и наследственный (семейный) фактор. Так, пациенты с истинной зависимостью чаще указывали на ближайших родственников-алкоголиков, по сравнению с пациентами с симптоматической зависимостью (P<0,05). Также пациенты с истинным характером зависимости достоверно чаще демонстрировали периодическую форму злоупотребления алкоголем в виде запоев (P<0,05), у них достоверно чаще (P<0,05) были диагностированы алкогольные психозы. Следует отметить и тяжесть истинной алкогольной зависимости с точки зрения антисоциальной, агрессивной и аутоагрессивной составляющих. Так, пациенты с истинным характером зависимости достоверно чаще (P<0,05) наблюдались в группе АДН, т.е. совершали ООД, среди них было больше судимых лиц (65,6% против 26,7%; P<0,05), они чаще (P<0,05) совершали демонстративные парасуициды способом самопореза, высказывали суицидальные мысли (P<0,05) и намерения (P<0,05). В этой группе и другие формы аутоагрессивного поведения были ярко представлены, например у них чаще встречались множественные переломы (P<0,05) – маркер рискованного поведения, курение табака (P<0,05) и, соответственно, сигаретные ожоги (P<0,05). Более подробно мы останавливаемся на аутоагрессии и агрессии такого рода пациентов в главе 4. Поскольку пациенты с шизофренией составляли значительную часть всех пациентов с сочетанной патологией, мы также подробно исследовали вопросы, касающиеся влияния алкогольной зависимости с точки зрения возможностей и мишеней для терапевтической (антиалкогольной) реабилитации. В таблице 3.1.2 приведены данные, раскрывающие позиции «негативного» и «позитивного» влияния алкогольной зависимости на течение коморбидного заболевания. Данные выражены в баллах. Каждому признаку того или иного регистра присваивался 1 балл. Понятно, что один пациент мог характеризовать действие алкоголизации с различных позиций. Таблица 3.1.2 Сравнительная характеристика действия интенсивного потребления алкоголя у пациентов с истинным и симптоматическим характером зависимости
Продолжение таблицы 3.1.2
Таким образом, анализируя данные таблицы 3.1.2, можно сделать вывод, что пациенты с истинной зависимостью приводят вдвое больше аргументов в пользу отрицательного действия на их психический статус, социальную и семейную жизнь алкогольной зависимости, что нельзя сказать о пациентах с симптоматической зависимостью, которые в половине случаев определяют «позитивное» влияние интенсивной алкоголизации. Понятно, что «позитивное» действие алкоголизации носит относительный характер, например, способствует социализации и коммуникации среди маргинальных элементов. Впрочем, мы отмечали и несколько случаев длительного «исчезновения» из поля зрения психиатров пациентов, удерживающихся в социуме, употребляющих алкоголь и своеобразно адаптированных. В литературе имеются описания общей тенденции регредиентной динамики алкогольной зависимости по ходу нарастания шизофренического дефекта, когда наличествует группа пациентов с непрерывно-текущей шизофренией, сочетающейся с симптоматической зависимостью, у которых «…наиболее частой причиной, способствующей приему спиртных напитков, являлось желание избавиться от субъективно неприятного состояния; поднять настроение, освободиться от психического дискомфорта, тревоги, преодолеть неуверенность в себе» (Малков, 2000, №3). И далее – «…возобновление алкоголизации зависело от ухудшения психического состояния», т.е. больные прибегали к приему алкоголя со своеобразной лечебной целью. Таким образом, истинная алкогольная зависимость, сочетающаяся с шизофренией, чаще предшествует дебюту эндогенного заболевания, имеет выраженный наследственный компонент, высокую прогредиентность, превалирующий периодический тип злоупотребления алкоголем с более ранним формированием ААС с выраженными соматическим и психическим компонентами, возникающими на фоне ААС металкогольными психозами. Истинная алкогольная зависимость способствует в подавляющем большинстве случаев утяжелению течения шизофрении, повышению аутоагрессивности и агрессивности, проявлениям антисоциального поведения – совершения ООД, что приводит к судимостям и АДН. Вместе с тем, столь негативные эффекты алкоголизации, сказывающиеся на течении коморбидного расстройства, социальном, профессиональном и семейном статусах, способствуют переживанию этих негативных эффектов со стремлением к лечению алкогольной зависимости, в том числе и психотерапевтическими методами. Симптоматическая зависимость развивается в основном на фоне шизофренического процесса, ее динамика соответствует динамике эндогенного заболевания, а влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное. Вместе с негативным влиянием на эндогенную составляющую коморбидного расстройства у половины пациентов отмечается употребление алкоголя по «лечебным мотивам» с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев способствует замедлению нарастания дефекта и своеобразной адаптации по Гретеровскому типу. Неоднозначное и зачастую «лечебное» или копинговое действие интенсивной алкоголизации приводит к неоправданному избеганию обращения за наркологической помощью. Клиническое наблюдение сочетания шизофрении и алкогольной зависимости приведено ниже. Наблюдение 1. Пациент Г., 45 лет, образование неполное среднее, не женат, детей нет. Диагноз: «Приступообразно-прогредиентная шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, развившаяся на диссоциальной личностной почве, средняя прогредиентность, периодический тип злоупотребления алкоголем». Наследственность психопатологически не отягощена. Родился первым из 2 детей. Воспитывался матерью, отца не помнит. В раннем развитии от сверстников не отставал, ходить и разговаривать начал своевременно. Рос капризным, непослушным, легко возбудимым ребенком. До 5-летнего возраста наблюдались ночные страхи, энурез. Детские дошкольные учреждения посещал непродолжительное время и нерегулярно, так как часто болел простудными заболеваниями, перенес корь, ветрянку. В школу пошел с 7 лет, успеваемость была удовлетворительной, классов не дублировал. Воспитывался в условиях гипоопеки матерью, которая в силу занятости, должного внимания ребенку не уделяла. Большую часть времени проводил со сверстниками на улице. С 14 лет отмечались поведенческие нарушения в виде склонности к риску и антисоциальному поведению: группировался с деликвентными подростками, начал эпизодически употреблять алкоголь, курить. В 16 лет, находясь в состоянии алкогольного опьянения, совершил хулиганство и кражу, был впервые осужден на 2,5 года лишения свободы с отсрочкой исполнения приговора на 2 года. В том же году совершил новое преступление и был осужден в общей сложности на 5 лет 6 месяцев лишения свободы. Находясь в колонии, окончил среднюю школу. В 22 года освободился, в апреле устроился на работу в СУ рабочим, но в августе совершил новое преступление – злостное хулиганство. В период следствия проходил амбулаторную СПЭ, где были обнаружены признаки психопатизации личности, был признан вменяемым. Был осужден на 3 года лишения свободы. Освободился в 25-летнем возрасте, устроился работать маляром, жил с родственниками. В этот 10-месячный период «свободы» злоупотреблял алкоголем, хотя «злоупотребление» не связывает со сформировавшимся значительно позднее (36-38 лет) алкогольным абстинентным синдромом. В ноябре 1987 г., будучи в состоянии алкогольного опьянения, вместе с подельником совершили разбойное нападение на пенсионерку с целью завладения «сумкой с продуктами» с применением ножа, нанеся женщине тяжкие телесные повреждения. Проведена повторная СПЭ, во время которой были диагностированы психопатические черты характера и установочное поведение (жаловался на головные боли и утверждал, что теряет память). СПЭ он был признан вменяемым, и был осужден на 3 года. Освободился в ноябре 1990 г. (29 лет), вернулся в г. Тамбов, проживал у матери, работал маляром-штукатуром, а затем плотником. В декабре 1991 г. (30 лет), будучи в состоянии алкогольного опьянения, предпринял неудачную попытку изнасиловать женщину, а еще через неделю, снова в состоянии интоксикации, во дворе школы-интерната изнасиловал в извращенной форме (орально-генитальный контакт) совершеннолетнюю девушку. Проведена СПЭ, констатированы психопатические черты характера, был осужден на 7 лет лишения свободы в ИТК строгого режима. В ИТК неоднократно наказывался за нарушение режима содержания, помещался в изолятор. По прошествии двух лет заключения, состояние Г. изменилось: стал спокойнее, «принимал участие в общественной жизни отряда, режим не нарушал, предыдущие наказания были сняты по сроку, поощрялся администрацией ИТК, характеризовался с положительной стороны». С осени 1993 г. (32 года) стал предъявлять жалобы астенического характера, был консультирован психиатром, который отметил «подавленное настроение с элементами депрессии» – снижение настроения, страх, что могут убить. Был госпитализирован в больницу для осужденных с диагнозом «Посттравматическая церебрастения, ситуационная реакция» и после выписки взят на амбулаторный психиатрический учет, наблюдался с жалобами астено-депрессивного характера. В 1997 г. (36 лет) был освобожден условно-досрочно. После освобождения устроился на работу маляром, проживал некоторое время с сожительницей, но не удержался в «семье», переехал к матери. Мать отметила, что после освобождения (36 лет) сын изменился по характеру: стал замкнутым, необщительным, в разговоре называл себя колдуном, утверждал, что слышит посторонние голоса, заинтересовался религиозной литературой, «часто читал Библию». Через год уволился с работы, так как «тяжело было общаться с людьми». Отмечал и периоды «прилива сил», объясняя это тем, что «Бог давал энергию и все было под силу, мог все делать». Указанные периоды сменялись тоской, безразличием, нежеланием жить: «никто меня не понимал», «ни с кем я не уживался», «ушел из дома, проживал на чердаке». В этот период стал злоупотреблять алкогольными напитками в постоянном режиме, отмечал «тягу» и при отсутствии спиртного явления алкогольного абстинентного синдрома, проявляющегося больше психическим компонентом – депрессией, раздражительностью и острым «желанием выпить». В этот период был поставлен на учет в НД с диагнозом «Хронический алкоголизм». Весной 1998 г., в один из периодов подъема, совершил кражу магнитофона возле магазина. Во время прохождения стационарной СПЭ заявлял, что «получает энергию из космоса, от Бога, послан Богом для спасения человечества и преобразования мира», отмечал, что у него «много мыслей в голове», «мысли путаются», «одни мысли воруют, другие подкладывают», считал, что его «преследуют злые силы». Мышление было расплывчатым, с элементами соскальзываний, без критики к своему состоянию и содеянному. С диагнозом «Шизофрения, параноидная форма, осложненная алкоголизмом» был впервые признан невменяемым и направлен на принудительное лечение, где был озлоблен, конфликтен, часто нарушал режим, угрожал больным и медперсоналу, подговаривал других больных к нарушению распорядка, к побегу, негативно относился к лечению. Мысли о связи с Богом, собственном величии оставались. Было назначено лечение нейролептиками (трифтазин, азалептин), состояние стабилизировалось, нормализовалось настроение, дезактуализировалась психопатоподобная симптоматика. Бредовые идеи о связи с Богом потеряли актуальность и яркость. Стал принимать участие в трудотерапии. Формально осознавал болезненность перенесенных в прошлом психических переживаний, сожалел о содеянном, самостоятельно выразил желание и прошел курс противоалкогольного лечения, поскольку считал «стремление к алкогольным эксцессам» причиной своих ошибок в последнее время. С родными наладил переписку, интересовался их здоровьем. Пациенту была установлена 2-я группа инвалидности, и он был выписан из стационара в мае 2002 г. После выписки проживал с матерью и сожительницей, ежемесячно посещал ПНД, утверждая, что у него «все хорошо», но продолжал злоупотреблять алкоголем. Через некоторое время вновь «появлялась тревога, необъяснимый страх». Пациент отмечал, что алкоголь перестал приносить облегчение, «становилось только хуже». Осенью 2003 г. снова в состоянии алкогольного опьянения совершил кражу и подвергся стационарной СПЭ, где острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики отмечено не было, а психический статус определялся симптоматикой гневливой гипомании: пациент отрицал очевидное, требовал вызвать к нему ответственных руководителей, рассуждал о морали, справедливости. Неохотно признавал злоупотребление алкоголем, говорил, что «в жизни ему это не мешает», что алкоголь он употреблял не больше, чем другие, что выпивал даже вынужденно, поскольку «тот помогал ему успокоиться и снять напряжение». По мере нейролептической терапии стал спокойнее, включался в трудовые процессы, однако было отмечено, что, характеризуя себя как деятельного и трудолюбивого человека, был не способен к систематическому труду, только наблюдал за работающими, давал советы, которые оценивал очень высоко, а проделанную другими работу выдавал за свою. При экспериментально-психологическом исследовании (46 лет): «на фоне внешне упорядоченного поведения на первый план выступают нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения в виде опоры на латентные признаки, использования усложненных речевых формулировок и нарушении личностного компонента в виде некритичности и непоследовательности суждений. Личностная сфера характеризуется эмоциональной холодностью, эгоистической сосредоточенностью на внутренних переживаниях, импульсивностью в поведении, повышенной конфликтностью. Акцентуация по типу экспансивный эпизод. Отклоняющееся поведение в виде злоупотребления алкоголем, наркомании или противоправного поведения. Критика вызывает протестные реакции». В декабре 2005 г. проведена противоалкогольная «плацебо-кодировка». В 2006-2007 гг. находился на принудительном лечении, был выписан, нигде не работал, продолжая употреблять алкоголь постоянно, и снова был задержан в состоянии алкогольного опьянения за кражу телефона. В настоящее время находится на стационарной СПЭ. Психический статус определяется внешне упорядоченным поведением, неустойчивым настроением с гипоманиакальными экзацербациями и уверениями в своей невиновности и несправедливости к нему служителей закона, при этом собственную личность явно переоценивает. Нарушений восприятия нет. Бредовая симптоматика сохраняется в форме резидуальных псевдорелигиозных идей, формальное мышление с элементами разорванности. При заполнении анкеты достаточно откровенен, вспоминает подробности, сообщил о нескольких черепно-мозговых травмах с потерей сознания, «столкновении с автобусом» в состоянии опьянения, ожогах паяльной лампой, нанесении татуировок. Сообщает о периодически возникавших суицидальных мыслях, но суицидальные попытки отрицает. Наркологический статус в настоящее время определяется элементами первичного влечения к алкоголю и просьбами «достать» алкоголь, чтобы «убить время». Форма употребления алкоголя – периодическая «от случая к случаю», криминальное поведение в основном связано с добыванием денег на выпивку. В последний год даже серьезное многодневное пьянство не вызывает обострений психопатологической шизофренической симптоматики. Сообщает о толерантности до 1 литра водки в сутки. Однако спиртное вызывает лишь кратковременный «прилив сил» вне алкогольной эйфории и, со слов пациента, употребление больше необходимо для структурирования «времени жизни», чем для «веселья и забытья». Соматоневрологический компонент ААС был выражен при поступлении и в течении 3 суток в виде мелко- и среднеразмашистого тремора рук, гипергидроза, психический компонент проявлялся в повышенной раздражительности, конфликтности, трудности засыпания. Анализ наблюдения 1. Заболевание Г. обратило на себя внимание в подростковом возрасте антисоциальностью, выражающейся в рискованном и криминальном поведении (уже в 16 лет был впервые осужден за кражу). Многочисленные СПЭ подтверждали диагноз, не обнаруживая признаков ни алкогольного, ни процессуального заболеваний. Систематические попытки злоупотребления алкоголем совпадают (или лишь слегка опережают) с поведенческими нарушениями. Ограничения свободы и длительные сроки нахождения в ИТУ, вместе с ограничением доступности спиртного, по-видимому, не позволили развиться ранней алкогольной зависимости. С другой стороны, с 16 до 32 лет (в течение 16 лет) динамически наблюдалось так называемое «однотипное психопатическое развитие» (постепенное усиление основных проявлений психопатии) (Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К., 1975), которое выражается в постепенном и длительном усилении раздражительности, агрессивности, мнительности, причем, при выборе своей деятельности, личности нередко стремятся войти в русло, которое может удовлетворить их жажду агрессии, и чем больше возникает у них поводов к всевозможным столкновениям, тем более усиливаются и развиваются эксплозивные черты характера. В этот период (а вернее в редкие месяцы свободного доступа к спиртному) также стимулируется будущая зависимость, которая не выходит пока за рамки проблемного пьянства и не определяет динамику психического статуса. Алкоголь допускает и стимулирует агрессивность, жестокость и цинизм антисоциальной активности, но не является самоцелью, не является еще средством удовлетворения влечения, существующего вне зависимости от ситуативных факторов. В 32 года с астено-депрессивного синдрома дебютирует шизофрения, разрушительное действие которой становится очевидным для близких к очередному освобождению в 36 лет. Фактически наблюдается резкий слом личности, когда стеничная, беспринципная антисоциальная личность вдруг успокаивается, начинает заниматься богоискательством и чтением Библии. Продуктивная психопатологическая симптоматика определялась затяжным аффективно-бредовым синдромом с явлениями психического автоматизма и псевдогаллюцинациями. Настроение колебалось от депрессивного к гипоманиакальному. В этот период алкогольная зависимость Г. обретает, наконец, нозологически очерченную форму, наблюдаются длительные эпизоды злоупотребления, и очень быстро развивается алкогольный абстинентный синдром. Алкогольная симптоматика становится выраженной настолько, что затушевывает психотическую, и Г. ставят на учет в НД как больного с алкогольной зависимостью. Фактически, диагноз «Алкогольная зависимость» опережает диагноз «Шизофрения». И только совершение очередной кражи (уже не столь дерзкой, а мелкой, необходимой для продолжения алкогольного «лечения») и арест, вместе с неизбежным прекращением злоупотребления алкоголем, выдвигают симптомы шизофренического расстройства на первый план. Г. выставляется диагноз сочетанного расстройства, он впервые признается невменяемым и направляется на стационарное лечение. В дальнейшем течение шизофрении и развитие алкогольной зависимости становятся опережающими по отношению к личностному расстройству. Массивная нейролептическая терапия в стационаре и злоупотребление алкоголем вне стационара не дают шизофрении «классически» развиваться, и она, доминируя в течение 5 лет и проявляясь психопатоподобным синдромом (а он складывался из личностного преморбидного диссоциального расстройства и негативных расстройств вследствие шизофренического приступа) с аффективными колебаниями, в последние годы уступает алкогольной зависимости. Последняя приобрела характер истинной, т.е. определялась патологическим влечением с формированием психической и физической зависимости от алкоголя. Вспомним, что, начинаясь как истинная, алкогольная зависимость Г. имела черты и симптоматической, призванной успокоить («снять страх») и расслабить («снять психотические напряжение и тревогу»). Однако такой эффект здесь был недолгим. Глубинные основания первичного антисоциального личностного расстройства (депрессия заброшенности по Д. Боулби, 2004) с агрессивными отыгрываниями и стремлением к разрушительным действиям, которым алкоголь также «открывал» дорогу, возобладали и, будучи справедливо оценены судебной системой, не давали развиться алкогольной зависимости настолько, чтобы «затушить пожар» шизофрении. Именно поэтому, по сути будучи вторично истинной, алкогольная зависимость имеет атипичные черты – не вызывает облегчения и эйфории, легко прерывается госпитализациями и остается латентной и сразу же реанимируется, как только Г. выписывается. Данный случай демонстрирует также и роль диссоциальной личностной «почвы», которая просматривается и сквозь шизофрению, и сквозь алкогольную зависимость. 3.2. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга У пациентов данной группы в основном (30 человек – 88,3%) была диагностирована истинная вторичная алкогольная зависимость, и только в 4 случаях (11,7%) была диагностирована симптоматическая зависимость. Органические поражения головного мозга в 68% случаев предшествовали развитию алкогольной зависимости и служили своеобразной «почвой», и в 32% случаев развитие алкогольной зависимости предшествовало органическим поражениям головного мозга, иногда являясь непосредственной причиной поражения мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы или деменция после алкогольного делирия), иногда – нет (инфекционные заболевания головного мозга, эпилепсия с детства). У 63% пациентов данной группы отмечалась наследственная отягощенность по алкогольной зависимости. Темп прогредиентности алкогольной зависимости в данной группе – среднепрогредиентый, средний возраст формирования ААС – 28 лет, что возможно связано с наличием в этой группе пациентов с олигофренией, у которых доступ к алкогольным напиткам затруднен. В структуре ААС преобладает неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором, эпилептиформными припадками. Последних не было в структуре ААС у пациентов с шизофренией, сочетающейся с истинной зависимостью. Интересно, что у пациентов с шизофренией по сравнению с органиками, в структуре ААС преобладал не только психический компонент, но и сомато-вегетативный. В исследуемой группе постоянный тип злоупотребления алкоголем (70,4%) значимо (P<0,05) преобладал над периодическим типом (29,6%), что специфически выделяло эту группу пациентов. Также, в 53% случаев диагностировались алкогольные психозы, что в два раза превышало число алкогольных психозов в группе больных шизофренией с истинным алкоголизмом (P<0,05). Клиническое наблюдение 2 отражает вышеотмеченные характеристики. Наблюдение 2. Пациент Щ., 30 лет, образование 7 классов, не женат, детей нет. Диагноз: «Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, средняя прогредиентность, смешанный тип злоупотребления алкоголем. Олигофрения в степени легкой дебильности – следствие врожденного поражения головного мозга». Родился от второй беременности, протекавшей с явлениями гестоза, преждевременных родов, путем кесарева сечения (поперечное положение плода), с явлениями асфиксии. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие с задержкой: речь с 3-летнего возраста, ходить начал с 1,5 лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, бронхитом, перенес пневмонию, длительное время наблюдались речевые расстройства. Впервые осмотрен психиатром в 5 лет в связи с жалобами на задержку речевого развития. Был установлен диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС, задержка психоречевого развития». Посещал детское дошкольное учреждение, отмечались поведенческие нарушения, продолжал наблюдаться в психоневрологическом диспансере, где в записях врача были отмечены «интеллектуально – мнестическое снижение» и «двигательная расторможенность», был выставлен диагноз: «Олигофрения в степени дебильности на фоне раннего органического поражения ЦНС». С 7-летнего возраста получал пособие по инвалидности. Обучался во вспомогательной школе по индивидуальной программе, материал усваивал с трудом, был беспокоен, неусидчив, плаксив. Окончил 7 классов. Не работал, проживал на иждивении матери. В 18 лет установлена 2-я группа инвалидности. Регулярно получал амбулаторное лечение у психиатра по месту жительства в связи с сохраняющимися жалобами на «раздражительность и нарушение сна». Наркологический анамнез. Эпизодические пробы алкоголя – с 12-13 лет по типу инициации более старшими подростками. С 19 лет употребление алкоголя стало носить систематический характер. Употребление ограничивалось отсутствием достаточного количества финансовых средств и социальных навыков. Состояние опьянения нравилось, поскольку способствовало социальным контактам и повышало коммуникативные навыки (например, в состоянии легкого опьянения улучшалась структура речи). Симптом утраты количественного контроля развился достаточно быстро, поскольку опьянение средней тяжести возникало от доз 150-200 г в перерасчете на водку. Невысокой прогредиентности зависимости способствовала ситуационная нерегулярность выпивок как следствие основного заболевания, а также достаточно частые токсические передозировки, которые приводили к усилению неврологической симптоматики и социальной дезадаптации. Алкогольный абстинентный синдром полностью сформировался в 27-28 лет, его особенностью было значительное преобладание неврологического компонента над психическим компонентом. Пациент жаловался на сильнейшие головные боли, крупноразмашистый тремор, головокружение, дизартрию и диплопию. Психический компонент проявлялся раздражительностью и склонностью к агрессии без выраженного снижения настроения. По мере улучшения неврологического состояния пациент вовлекался в криминальную деятельность, в основном – мелкие кражи, доход от которых использовался для продолжения выпивок. В состоянии алкогольного опьянения часто конфликтовал с близкими, в связи с чем с 18 до 30 лет неоднократно лечился стационарно в психиатрической больнице. Злоупотребление алкоголем носило смешанный характер с тенденцией к постоянному типу. Толерантность до 0,6 литра водки в сутки. К настоящему времени толерантность достигла «плато». В июне 2003 г. в состоянии опьянения совершил грабеж. В процессе следствия в отношении подэкспертного проводилась стационарная СПЭ. Комиссия врачей установила диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС с выраженными изменениями психики» и рекомендовала считать пациента Щ. невменяемым в отношении содеянного. Пациент был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. В период пребывания в отделении поведение его было упорядоченным. В апреле 2004 г. принудительное лечение было отменено, выписан с вышеуказанным диагнозом. После выписки проживал с матерью, после ее смерти, весной 2005 г., с братом. Регулярно наблюдался у психиатра по месту жительства, психическое состояние было удовлетворительным, агрессивных тенденций, психотических расстройств не выявлялось, хотя продолжал эпизодически употреблять алкоголь с «друзьями». В 25 лет вновь совершил ООД - избил человека и похитил деньги в сумме 1000 рублей. При проведении СПЭ был подтвержден прежний диагноз, рекомендовано принудительное лечение. В период прохождения лечения психотической симптоматики, агрессивных тенденций в стационаре также не наблюдалось. В ноябре 2007 г. постановлением судьи принудительные меры медицинского характера были отменены и пациент Щ. выписан домой. Проживал с братом, эпизодически работал грузчиком на рынке, продолжая злоупотреблять алкоголем. В октябре 2009 г. перенес оперативное вмешательство в связи с острым панкреатитом. Посещал участкового врача-психиатра, который отмечал склонность к злоупотреблению алкоголем, психотических расстройств не наблюдалось. В настоящее время находится на стационарной СПЭ. Формально правильно ориентирован в окружающей обстановке, собственной личности, дезориентирован во времени. Цель экспертизы не понимает полностью. Медлителен. Контакт не продуктивный, ответы бедны по словесному и содержательному оформлению. Речь косноязычная. Мимика бедная. Анамнестические сведения сообщает скупо. При расспросе о содеянном правонарушении поясняет: «Зашли с соседом Колей в дом к знакомой женщине, ее не было дома, но остались у нее, распили спиртное, хотели еще выпить, но денег не было. Взяли старый телевизор, хотели продать. Коля ушел, а меня задержала милиция». Мышление замедленное по темпу, конкретное, малопродуктивное. Суждения примитивны. Выраженное интеллектуальное снижение. Круг интересов ограничен. Эмоциональные реакции огрублены, неустойчивы. Критическая оценка своего состояния и ситуации в целом снижена. Психотической симптоматики (бред, галлюцинации) не выявляется. В период пребывания в отделении большее время спокоен, доступен, помогает медицинскому персоналу в уходе за тяжелыми больными. Анализ наблюдения 2. Пациент Щ. был болен с рождения в связи с тяжело протекавшей беременностью матери и осложнениями во время родов. До развития первых признаков алкогольной зависимости психический статус Щ. определялся: интеллектуально-мнестическим снижением до степени дебильности и неврологической патологией - наличием «выраженной очаговой и рассеянной органической симптоматики», что не могло не сказаться на социально-психологической дезадаптации Щ. Первые пробы алкоголя носили адаптационный характер и способствовали уменьшению коммуникационных барьеров в осуществлении подростковой реакции «группировки со сверстниками» (Личко А.Е., 1980). Вместе с тем, состояние опьянения компенсировало в определенной мере дефект речи, по-видимому из-за транквилизации невротического компонента дизартрии. Подобного рода «выгоды» от употребления алкоголя, несмотря на давление со стороны родственников, могли привести к быстрому формированию алкогольной зависимости, однако органический дефект, материальная и «навыковая» зависимость, а также тяжелые «органические» последствия передозировок не способствовали высокопрогредиентному типу течения. Алкогольный абстинентный синдром с преобладанием неврологического компонента над психическим сформировался через 8-9 лет после систематического употребления алкоголя, что соответствовало среднепрогредиентному темпу зависимости. Следует отметить, что в случае Щ. криминальная активность всецело связана со злоупотреблением алкоголем и соответствующим поисковым поведением. Агрессивное поведение, предшествующее криминальному, которое ограничивалось рамками семьи, по мере взросления пациента, прогрессирования алкогольной зависимости, все более расширялась в направлении незнакомых людей, приобретая все более опасный оттенок. Мы также подробно исследовали вопросы, касающиеся влияния алкогольной зависимости с точки зрения возможностей и мишеней для терапевтической (антиалкогольной) реабилитации у пациентов с органическим поражением головного мозга. Так, нами было установлено, что пациенты-органики с истинным характером зависимости предпринимали верифицированные попытки лечения в 53% случаев, причем больше одного раза лечилось 43% пациентов. К психотерапевтическому лечению методом опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии прибегли всего 3 пациента, что значительно меньше, чем среди пациентов с шизофренией (11 человек). Стоит отметить тот факт, что у 18 (60%) пациентов-органиков диагностировалось снижение интеллекта различной степени выраженности. Мы также определяли, насколько алкогольная зависимость сказывается на течении коморбидного расстройства в плане ее влияния на психический, соматоневрологический и социальный статусы пациентов. В таблице 3.2.1 приведены данные, раскрывающие позиции «негативного» и «позитивного» влияния алкогольной зависимости на течение коморбидного заболевания. Данные выражены в баллах. Каждому признаку того или иного регистра присваивался 1 балл. Понятно, что один пациент мог характеризовать действие алкоголизации с различных позиций. Таблица 3.2.1 Сравнительная характеристика действия интенсивного потребления алкоголя у пациентов с органическим поражением головного мозга и сочетающейся истинной алкогольной зависимостью
Анализируя данные таблицы 3.2.1, отметим, что позитивные аспекты интенсивной алкоголизации сказывались на статусе пациентов в значительно меньшей мере, чем негативные, даже в сравнении с больными шизофренией. Учитывая тот факт, что пациенты-органики выказывали стремление к лечению и использовали его (и часто неоднократно) даже чаще, чем страдающие шизофренией пациенты, можно предполагать, что чем тяжелее влияние истинной алкогольной зависимости на вышеозначенные статусы, тем больше пациенты и их родственники стремятся избавиться от зависимости, в данной группе чаще используя стационарное фармакологическое лечение, чем амбулаторное психотерапевтическое. Безусловно, качество лечения и личностная вовлеченность оставляют желать лучшего. Только четыре человека из этой группы смогли добиться ремиссии зависимости больше одного месяца. Однако общая тенденция, где интенсивная алкоголизация не рассматривается сознательно и неосознанно в качестве совладающего или копингового фактора, присутствует. Что касается группы больных с органическим поражением головного мозга, сочетающегося с симптоматической алкогольной зависимостью, то таких пациентов было четыре человека. Несмотря на разные психиатрические диагнозы, с наркологических позиций всех их объединяло отсутствие оформленного ААС на фоне длительного постоянного (у троих; у одного – периодический) типа злоупотребления алкоголем. ААС проявлялся психическим компонентом, а именно – появлением депрессии (1), тревоги и разнообразных фобий (агорафобия, «боюсь собственного тела») (2), появление эйфории и повышение сексуального влечения (3). Трое пациентов своеобразным образом «используют» эффект алкоголизации для патологической социализации (например, пациент С. пьет каждый день с друзьями, живя в сгоревшей квартире); повышения настроения и поддержания гипоманиакального статуса, что позволяет пациентке Л. обходиться длительное время без госпитализаций; а у пациентки С. с диагнозом врожденного слабоумия в степени легкой дебильности алкоголизация способствует адаптации, служит для облегчения коммуникации и вступления в сексуальные отношения с разнообразными партнерами. Ни один из этих пациентов даже не задумывался о противоалкогольном лечении. Таким образом, алкогольная зависимость, сочетающаяся с органическими поражениями головного мозга, носит преимущественно истинный характер, имеет среднепрогредиентный тип течения и тяготеет к постоянному типу злоупотребления алкоголем. В ААС превалирует неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором и судорожными припадками. Достаточно часто на фоне ААС возникают алкогольные психозы. Несмотря на среднепрогредиентный тип формирования основных симптомов зависимости, после этапа формирования ААС течение приобретает неблагоприятный характер и значимо сказывается на снижении психического (с формированием деменции), соматоневрологического (очаговая симптоматика, острые нарушения мозгового кровообращения, вторичная эпилепсия) и социального (вовлеченность в ООД на фоне повышения агрессивности, потеря работы, семьи, невозможность оформить группу инвалидности и пр.) статусов. Многочисленные попытки фармакологического лечения зависимости не приводят к успеху (нет ремиссии свыше месяца), а возможности психотерапии не востребуются из-за интеллектуального снижения. Однако в редких случаях использования эмоционально-стрессовой психотерапии мы наблюдали ремиссию в течении зависимости длительностью в 9 лет, 11 месяцев и 1 месяц. Симптоматический вариант зависимости, сочетающейся с органической патологией мозга, редок, но отвечает всем закономерностям при эндоформном алкоголизме, а именно отсутствию сформированного ААС на фоне постоянного интенсивного употребления алкоголя, использованию алкоголизации в целях патологической адаптации и социализации. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Отчетов за 2014 год «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» |
 |
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
Теоретические представления об особенностях тактики допроса лиц с психическими расстройствами |
|
Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы |
|
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических... Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф |
|
Российской федерации приказ Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования |
|
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |
|
Вниманию предпринимателей, осуществляющих розничную торговлю алкогольной... Я государственная автоматизированная информационная система учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртсодержащей... |