Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе

Скачать 2.1 Mb.

Название	Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе
страница	8/13
Тип	Руководство

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Особенности диагностической оценки состояния детей и подростков

Дополнение информации, полученной от пациента, членами его семьи, опекунами, учителями и другими источниками. Врач должен хорошо знать процессы нормального развития детей и подростков для адекватной оценки особенностей отклонений от нормы в конкретных возрастных периодах. При сборе психиатрического анамнеза необходимо учитывать современные диагностические критерии. Семейный психиатрический анамнез необходим для получения сведений о наследственной предрасположенности и влиянии окружающей среды, с которыми связано возникновение многих расстройств. Выделенные принципы не полностью отражают возрастную специфику психиатрической диагностики и требуют дополнения.

Диагностика в младенческом возрасте основывается главным образом на внешних проявлениях: застывший взгляд, амимич-ность, вялость, снижение аппетита, безудержный плач и пр. В детском возрасте наряду с оценкой поведения необходимо учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, интересы, склонности, особенности рисунка, детские страхи, вредные привычки. Для подросткового возраста комплекс диагностических признаков кроме того включает:

Возрастные особенности клинической картины, в том числе маскилованность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, а также усложнение ее с возрастом.

Фазы развития ребенка (в том числе возрастные кризы). Некоторые формы психической патологии имеют определенную связь с возрастными кризами.
Наследственная отягощенность, генетические нарушения, органические вредности в раннем возрасте и их последствия) в виде разных форм дизонтогенеза — задержки, искажения развития), невропатии, личностные аномалии, энцефалопатии и др.
Нарушения психического развития у детей, вызванные психическим заболеванием, всегда сосуществует с продолжающимся развитием психики.

При установлении диагноза необходимо также учитывать ряд принципов и условий:

Осторожность в установлении диагноза по завершении пубертатного криза.
Дифференциальная диагностика инициальных проявлений заболевания с их отграничением от неболезненных кризовых проявлений (детские и патологические фантазии, подростковая психология, гебоидные расстройства).
Использование понятия «функциональный диагноз», отражающего многоуровневый характер клинической картины в подростковом возрасте.

Особенности методики общения с пациентом, находящимся в состоянии горя

Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний. Позволить ему просто говорить об утраченном объекте своей любви, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.
Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.
В случае, если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их говорить о нем (о ней) в присутствии пациента.
Рекомендовать друзьям и родственникам частые и короткие встречи с пациентом.
Следует учитывать, что пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что это каким-то образом его скомпрометирует.

Соматическое и неврологическое обследование

. Клинические представления психиатра о психическом состоянии пациента завершают данные соматического и неврологического обследования по схемам, принятым в практике догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а при выполнении вызова в лечебное учреждение — с использованием уже имеющейся клинической, лабораторной и иной диагностической информации для выявления этиопатогенетической связи психоза с возможным основным заболеванием, особенностями его течения и терапии.
Оценка психического состояния и запись выводов в истории болезни (карте вызова) скорой психиатрической помощи

Результатом обследования должны стать выводы о наличии или отсутствии у пациента острого психического расстройства и одержимости мыслями об убийстве или самоубийстве. Эти выводы отражаются в диагнозе в карте вызова (истории болезни) скорой медицинской психиатрической помощи и обосновывают лечебно-тактическое решение.
XIV. Стандарты неотложной психиатрической помощи при острых и тяжелых психопатологических состояниях на догоспитальном этапе бригадами скорой психиатрической помощи
Медицинская помощь при неотложных состояниях в психиатрии заключается по показаниям в:

Физическом удержании (фиксации пациента).
Фармакотерапии.
Доставке в стационар.

Важную роль играют доступность скорой медицинской помощи, в т. ч. специализированной скорой психиатрической помощи.

Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту состоит в обеспечении безопасности его, окружающих и медперсонала, предотвращение нанесения больным возможного вреда, в т. ч.:

а) предотвращение самоубийства и самоповреждения;

б) предотвращение проявления агрессии к окружающим.

Выбор оптимального объема лечебных и тактических мероприятий обеспечивается стандартами, апробированными в Санкт-Петербурге с 1996 г. и внедренными в практику Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.
Обязательные условия применения стандартов

Правильный выбор стандарта, соответствующий клинической ситуации (модели пациента и модели патологического состояния).
Соответствие квалификации и оснащения персонала уровню оказания помощи.
Понимание не только используемого раздела, но и стандарта в целом.
Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения обоснованных изменений.
Применение минимально возможного количества и доз препаратов, использование регулируемых способов их введения.
Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.
Своевременная передача больного непосредственно специалисту.

Следует подчеркнуть, что наличие даже самого совершенного стандарта не исключает творческого подхода к купированию неотложных состояний. В настоящее время в психиатрической практике не существует способа предсказать, какое именно лекарство больше подходит для конкретного больного и в какой дозировке. Поэтому начинать лечение следует с наиболее изученного, тройного к данному синдрому препарата, постепенно заменяя его на другой в случае неэффективности.

Целью догоспитального этапа является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку больного в стационар и проведение первичного обследования дежурным психиатром.
Медикаментозное купирование возбуждения при психических расстройствах в практике работы психиатрических бригад

Практика скорой помощи показывает, что непосредственным поводом к вызову врача-психиатра обычно служит возбуждение больного. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности. Аффективная «окраска» возбуждения позволяет судить, насколько остро протекает само заболевание. Ярко выраженное, аффективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим расстройствам, прогностически более благоприятно и лучше поддается купированию.

Возбуждение — сложное патологическое состояние; оно слагается из отдельных компонентов: речевого, двигательного, психического (ускоренного типа ассоциаций), растерянности, тревоги, страха, бреда. Состояния возбуждения неспецифичны и их клинико-психопатологическое своеобразие сохраняется лишь до известной степени. Нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В условиях скорой помощи часто встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, экзогенных отравлений, например фосфорорганическими инсектицидами, эндогенных интоксикаций, в том числе при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и др.

Недооценка соматического состояния в этих случаях может привести к неправильным тактическим действиям, в результате которых больной, нуждающийся в экстренной терапевтической, хирургической и иных видах помощи, получит ее с большим опозданием. Неправильное представление о причине возбуждения может повлечь за собой использование слишком больших доз психотропных препаратов, что приведет к значительным, иногда критическим расстройствам жизненно важных функций или извращению клинической картины.

Купирование возбуждения у психически больного — это начало его лечения независимо от того, будет больной госпитализирован или оставлен на месте.

Основные принципы купирования возбуждений в скорой помощи:

квалифицируют тип возбуждения, его место в структуре основного синдрома и основные компоненты возбуждения;
определяют уровень расстройства и выбирают препараты в соответствии спектра их действия уровню расстройств;

оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и путь их введения выбирают в зависимости от соматического и физического состояния больного;
назначают ударные дозы (максимально допустимые при разовом применении) — это позволяет достичь максимального эффекта в минимальный срок;
назначают симптоматическую терапию в зависимости от причины возбуждения;
для профилактики ортостатических осложнений одновременно с психотропными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные препараты.

Общие подходы к психофармакотерапии возбуждения. Каждый психотропный препарат имеет свой спектр активности, включающий общее антипсихотическое действие (воздействие на психоз в целом, обрывающее психоз действие) и избирательное действие на отдельные «симптомы-мишени» (на тревогу, страх, галлюцинации, бред, кататонические расстройства и т. д.). Хотя по спектру активности психотропные средства адресуются к психотическому уровню расстройств, все они соматотропны, так как воздействуют на различные органы и системы организма.

Препараты, эффективно действующие на психотическом уровне расстройств (нейроплегики и нейролептики): 1-я группа — обладающие общим седативным (успокаивающим, купирующим возбуждение) действием — аминазин, тизерцин, хлор-протиксен, пропазин; 2-я группа — избирательно воздействующие на галлюцинации и бред — триседил, галоперидол, стелазин; 3-я группа — оказывающие общее антипсихотическое действие — галоперидол, аминазин, хлорпротиксен, тизерцин, пропазин; 4-я группа — обладающие избирательным антипсихотическим эффектом — стелазин, мажептил, френолон, триседил.

Препараты, эффективные преимущественно при невротическом уровне расстройств и при невротических синдромах в рамках психотических состояний (транквилизаторы) — феназепам. седуксен, эуноктин, оксибутират натрия.

При купировании возбуждений с целью «психофармакологического связывания» предпочтительны комбинации препаратов 1-й и 2-й групп (общеседативное действие препаратов 1-й группы углубляется и усиливается за счет частичной редукции галлюцинаций и бреда препаратами 2-й группы). Для обрыва психоза в условиях психиатрической скорой помощи на амбулаторных этапах применяются препараты 3-й и 4-й групп, одновременно назначается психокорректор цикладол.

Оптимальный путь введения препаратов при купировании возбуждений — внутримышечный, хотя иногда можно использовать и другие пути — внутривенный, прямокишечный.

Дозы психотропных средств для купирования возбуждений могут определяться типом возбуждения. Выбор дозы зависит от общего функционального фона, на котором возникло возбуждение. В тех случаях, когда возбуждение возникло как проявление декомпенсации психического заболевания (больной соматически здоров), для его купирования могут быть использованы максимальные дозы. В случаях возбуждения, являющегося следствием глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые инфекции и др.), необходимо уменьшить дозу или даже отказываться от сильно действующих нейролептиков и нейроплегиков (аминазин, тизерцин, пропазин, галоперидол, триседил и др.) и ограничиться применением «малых» транквилизаторов и седа-тивных средств (натрия оксибутират).

Минимально эффективные и высшие разовые дозы психотропных средств, которые могут применяться при внутримышечном введении:

аминазин 2,5% раствор — 50—150 мг;
пропазин 2,5% раствор — 50—150 мг;
тизерцин 2,5% раствор — 25—75 мг;
галоперидол 0,5% раствор — 5—10 мг;

— триседил (трифлуперидол, триперидол) 0,1% раствор — 1,25—5 мг;

хлорпротиксен (труксал) 2,5% раствор — 25—100 мл;
стелазил (трифтазин) 0,2% раствор — 4—6 мг;
френолон (метафеназин) 0,5% раствор — 5—10 мг;

— антидепрессант мелипрамин (имизин) 1,25% раствор — 25—75 мг;

— седуксен (реланиум) 0,5% раствор — 10—30 мг.
Типы возбуждений. Делириозное возбуждение наблюдается при делириях различной этиологии: алкогольном, интоксикационном, инфекционном, травматическом и др.

Купирование: седуксен (реланиум), галоперидол, тизерцин, как исключение — аминазин.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе. Возбуждение определяется характером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерны отгороженность и недоступность, которые внезапно прерываются бурными, часто нелепыми и хаотичными двигательными актами; аффект напряжений, злобный.

Купирование: галоперидол, тизерцин, аминазин, триседил, хлорпротиксен, стелазин.
Депрессивно-параноидное возбуждение наблюдается при параноидной и периодической шизофрении. При общей параноидной настроенности для возбуждения характерны тревожная ажиатация, идеи самообвинения, иллюзорные галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Возможны катато-нические проявления и онейроидные эпизоды с соответствующим возбуждением.

Купирование: тизерцин, хлорпротиксен, триседил, ма-жептил; аминазин применяют для психофармакологического связывания только во время транспортировки.
Меланхолическое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, встречается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, при симптоматических психозах. На фоне депрессивного синдрома развиваются приступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообвинениями, тоскливостью и растерянностью. Могут наблюдаться разрушительные действия. Чрезвычайно высока опасность суицидных действий, часто изощренно и тщательно подготовленных.

Купирование меланхолического возбуждения: тизерцин, галоперидол, седуксен.
Психопатическое и истерическое возбуждение наблюдается у больных психопатией, неврозами, простой шизофренией, у больных с органическими заболеваниями головного мозга с психопа-тизацией личности. Для психопатического возбуждения характерно несоответствие эмоциональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражителя, часто минимального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, злобой, сопротивление осмотру и собеседованию, часто агрессия и автоагрессия, разушительные действия. Возбуждение вначале целенаправленное — на реализацию влечения или установки, затем — глобальное, с сужением сознания.

По мере нарастания возбуждения сознание сужается, иногда до истерических сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих реальную обстановку.

Купирование: седуксен, аминазин, сульфат магния. Обязательно удаление всех лиц, окружающих больного.
Суетливое старческое возбуждение наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых и старых больных. Развивается на фоне старческой бессонницы при наплыве тревожных мыслей и опасений. Больные совершают бесцельные действия и двигательное беспокойство (не удерживаются в постели и в комнате, куда-то суетливо собираются, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, даже проявляют агрессию).

Купирование: седуксен, феназепам, радедорм, пропазин, сульфат магния, сосудорасширяющие, ингаляция кислорода с воздухом с помощью аппарата КИ-ЗМ.
Эпилептическое и эпилептиформное возбуждение наблюдается у больных эпилепсией и органическим заболеванием головного мозга. Возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания и по своей интенсивности превосходит все другие варианты возбуждения, встречающиеся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности, направленной на окружающих. Сумеречное сознание исключает возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям. Галлюцинации яркие, устрашающего характера, с картинами пожаров, убийства, мировых катастроф; больной слышит крики, угрозы, стоны, видит льющуюся кровь, ощущает запах гнили, серы. Характерно сочетание тоски и злобы, раздражительности, часто агрессия и аутоагрессия — как разрядка аффекта. Сознание сохранено, реже сужено.

Купирование: аминазин, тизерцин, галоперидол, хлорпротиксен, мажептил.
Кататоническое возбуждение наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах. «Немое» безмолвное возбуждение хаотично, бессмысленно, с агрессией, яростным сопротивлением окружающим, часто аутоагрессия. Для «импульсивного» возбуждения характерны неожиданные, внешне немотивированные поступки: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на окружающих с бессмысленной яростью, застывают на непродолжительное время и вновь возбуждаются.

Купирование: аминазин, тизерцин, галоперидол, хлорпротиксен, мажептил.
Реактивно-обусловленное возбуждение возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. Больной мечется, куда-то стремится, не реагирует на вопросы, совершает бессмысленные поступки, рвет на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны.

Купирование: седуксен, тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, феназепам.

При чрезвычайных ситуациях (землетрясения, промышленные катастрофы, аварии на транспорте, пожары и др.), связанных с угрозой для жизни, или сразу после них возможны фуго-формные реакции, обычно как взаимное индуцирование улиц с истероидными чертами характера: больные мечутся, куда-то бегут, часто навстречу опасности; преобладает эффект ужаса и страха; сознание может быть изменено по сумеречному типу; характерны вегетативные нарушения. Одной из задач, помимо оказания помощи, является выявление «лидера» или группы «лидеров паники» и немедленное удаление их с помощью милиции из очага.
Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза. Встречается при шизоаффективных психозах, органических заболеваниях головного мозга, лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Типичное маниакальное возбуждение возможно в трех вариантах. При «веселой» («эйфорической») мании прекрасное настроение окрашивает все восприятие больных. Они испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности. При «спутанной» мании беспорядочная двигательная активность сопровождается бессвязностью мышления и речи. Для «гневливой» мании характерны раздражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации планов больного. Маниакальноподобное возбуждение при шизофрении хаотично, бессмысленно, движения однообразны, речь бессвязная, эмоциональный фон не заразителен для окружающих, как при «чистой» мании.

Купирование: галоперидол, аминазин, реже — триседил, хлорпротиксен по прибытии специализированной психиатрической помощи.

Окончательную формулировку диагноза заболевания и определение ведущего синдрома проводят в психоневрологической больнице, куда больных доставляют вскоре после частичного купирования возбуждения и «психофармакологического связывания».
Разумеется, предусмотреть все варианты развития патологического процесса, а также варианты терапевтической резистентности ни один стандарт не в состоянии. Настоящие стандарты ни в коей мере не подменяют фундаментальных руководств по лечению психических заболеваний. Их задача более скромная — представить в наиболее наглядной и сжатой форме минимальный объем психиатрической помощи при острых и тяжелых психопатологических состояниях.

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

	Учебно-методический комплекс темы. Пм. 03 «неотложая медицинская помощь на догоспитальном этапе» Мдк. 03. 01. «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе»		Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей...
	Техническое задание к приглашению делать оферты на право заключения... «Скорая медицинская помощь» класс «В» на базе Мерседес-Бенц Спринтер или аналог для гуп автокомбинат «Мосавтосантранс»		Техническое задание к запросу предложений (приглашению делать оферты)... ...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...		Техническое задание к приглашению делать оферты на право заключения... Газ-32214 «Скорая медицинская помощь» класс «А» и газ-2705 «Бизнес» для гуп автокомбинат «Мосавтосантранс»
	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Тема: «Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при синдроме лихорадки и гипертермическом синдроме у пациентов...		Учебно-методическое обеспечение производственной практики: Основная... ...
	Методические рекомендации Москва 2003 правительство москвы департамент... Руководство составлено совместно с Центром интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Станцией скорой...		Методическая разработка практического занятия Мдк. 03. 01 Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
	«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе		Выпускная квалификационная работа Роль фельдшера в оказании неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения на догоспитальном этапе
	Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для		Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для
	Методическая разработка теоретического и практического занятия для... Методическая разработка предназначена для проведения теоретического и практического занятий «Клиническая фармакология антиангинальных...		Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ...

Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе

Похожие: