Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе

Скачать 2.1 Mb.

Название	Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе
страница	6/13
Тип	Руководство

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

Острые соматогенные психические расстройства

Соматогенные — это психические расстройства, возникающие в связи с соматическими заболеваниями внутренних органов.

Соматические заболевания, состоящие в поражении отдельных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем нередко вызывают различные психические расстройства.

Важными (хотя и условными) критериями их диагностики К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков:

наличие отчетливой клиники соматического заболевания;
наличие заметной связи во времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное наличие экзогенной или органической симптоматики.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, индивидуальных свойств заболевшего, наследственности, конституции, наличия предшествующих вредностей.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства: 1) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) бредовые состояния; 5) состояния помрачения сознания; 6) органический психосиндром.

1. Астения — самое типичное явление при соматогениях, сквозной синдром. В случае появления психотического состояния, астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния проявляются повышенной утомляемостью, иногда с самого утра, трудностью концентрирования внимания, замедлением восприятия, эмоциональной лабильностью, повышенной ранимостью и обидчивостью, быстрой отвле-каемостью. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперстезия (непереносимость резких раздражителей). Часты нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями.

Неврозоподобные нарушения — связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами.
Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

4. Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном,' настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истероформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремления постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения, тревожности, мнительности.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями.
Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на.астенически-адина-мическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные состояния часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или онейритическими (сновидными) состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий наблюдается при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейритических картин, но периодически это чередуется с состоянием возбуждения в виде беспорядочной суетливости.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях является их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому и как правило на астеническом фоне.

7. Типичный психоорганический синдром. Встречается как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких, как хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.

А. Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

1. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникнуть безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко гиперестезия.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь малейших движений.

Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растерянны. Иногда возбуждение сопровождается чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти.

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей.

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. Невротические реакции при инфаркте миокарда подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические,

Стенокардия. Поведение больных может быть самым различным. Однако, во время приступа у больных остро формируется аффект страха от легкой до тяжелой степени, сопровождающийся в одних случаях двигательным возбуждением, а в других, напротив, полным воздержанием от малейших движений. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раздражительностью, нарушением сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными устрашающими сновидениями.
Характерно также легкое возникновение астенических реакций, состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения, фобические состояния.

Б. Психические нарушения при заболеваниях печени.

Разнообразные психические расстройства возникают при хронических заболеваниях печени. Они обычно дебютируют резко выраженной астенией с бессонницей (и извращением суточной формулы сна), на фоне которой в условиях нарастающей токсемии позднее возникают тяжелые делирии, сумеречные состояния и судорожные припадки. Возможны развитие депрессивных состояний, иногда сменяющихся маниакальными состояниями. Позднее, при нарастающем ослабоумливании проявляются галлюцинаторные, параноидные и кататонические синдромы, бредовые идеи отношения, преследования, функциональные галлюцинации, а также судорожные синдромы и коматозные состояния. Психические нарушения при печеночной коме могут развиться и при отсутствии желтухи на фоне выраженных биохимических нарушений.
В. Психические нарушения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще возникают в связи с обострением уже длительной язвенной болезни, или вне обострения, а в связи с психотравмами, алкоголизацией или инфекцией. Сначала на астеническом фоне наблюдаются депрессивно-параноидные синдромы с отрывочным чувственным бредом отравления, воздействия и преследования, но особенно ипохондрического характера. А также налицо слуховые, обонятельные и висцеральные галлюцинации. Психоз продолжается от нескольких недель до 3—4 мес. и в основном завершается выздоровлением.
Г. Бронхиальная астма. До возникновения психозов у больных часто выявляются психопатоподобные состояния с чертами сенситивности, обидчивости и замкнутости. На этом фоне чаще остро воникают психозы в условиях обострения астмы и учащения ее приступов.

Психозы при бронхиальной астме проявляются в трех формах:

Пароксизмальная форма проявляется кратковременными (от нескольких часов до нескольких дней) картинами помрачения сознания чаще по сумеречному типу.
Галлюцинаторно-параноидная форма — различными (но главным образом слуховыми) галлюцинациями и отрывочным чувственным бредом преследования и отношения.
Тревожно-депрессивная форма представлена выраженным эффектом страха и тревоги, бредовыми идеями самообвинения, отношения, преследования и галлюцинаторными включениями.

Д. Злокачественные экстрацеребральные опухоли. У данной группы больных (еще до периода кахексии) наблюдается резко выраженная соматогенная астения, достигающая крайних степеней во время кахексии. На этом фоне возможны краткие делири-озные и аментивные эпизоды, быстро редуцирующиеся. Нередко у больных, которым становится известен диагноз, появляется анозогнозия по отношению к своему состоянию, враждебность и недоверие к врачам. У некоторых напротив, выраженная депрессивная реакция и даже с суицидальными тенденциями. Развернутые психозы редки и иногда ненадолго перекрываются состояниями спутанности и делирия.
Е. Сахарный диабет. Диабет у взрослых нередко сопровождается выраженной астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушения сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопатоподобные расстройства.

Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемиче-скими коматозными состояниями в анамнезе. Наблюдаются судорожные и амнестические синдромы, а также делириозные и аментивные помрачения сознания.
Ж. Инсулома (аденома островковой ткани). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания. Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины, напоминающие шизофреническую спутанность.

В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности. С течением времени характерно нарастание органического синдрома с расстройством памяти, потерей навыков, апатией.
Диагноз соматогенных нервно-психических расстройств основывается на связи их возникновения с наличием соматического заболевания, а также на определенной зависимости степени и характера психических нарушений от соматического заболевания (вплоть до явного параллелизма между ними) в динамике болезни. Поскольку при соматогенных психозах довольно часто наблюдаются депрессивные, кататонические, маниакальные и параноидные синдромы, их следует дифференцировать с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, инфекционными и токсическими психозами.
Острые психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Черепно-мозговая травма является частой причиной психических расстройств. В группе экзогенных нарушений психики черепно-мозговая травма по частоте их занимает второе место, уступая лишь алкогольной патологии.
А. Психические расстройства начального и острого периодов.

Важнейшим проявлением общемозговых расстройств начального периода черепно-мозговой травмы является помрачение сознания. При легких травмах оно исчерпывается лишь кратким и незначительным состоянием оглушенности. При умеренных и тяжелых контузионно-коммоционных поражениях прямо в момент травмы возникает сопорозное, чаще коматозное состояние.

Кома является наиболее тяжелой степенью помрачения сознания этого качества, т. е. фактически полным выключением сознания. Больные в таком состоянии неподвижны, они не производят никаких движений, не проявляют никакой активности. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни других продуктивных симптомов. Больные не реагируют ни наречь, ни на громкий и неоднократный оклик, на интенсивные звуковые, световые и иные воздействия; их совершенно невозможно растормошить. Резко угнетена безусловно-рефлекторная подкорковая деятельность: полностью отсутствуют сухожильные рефлексы, отстранение руки при уколе иглой и даже филогенетически более древний защитный рефлекс закрывание век при приближении предметов к глазу. Сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров — дыхательного и сосудо-двигательного. Однако при неблагоприятном развитии событий нарушается и их функционирование, и больной, не выходя из комы, может умереть. Кома, таким образом,— самое тяжелое, самое глубокое помрачение сознания, его выключение.

Кома — это не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного или пострадавшего. Поэтому всегда этот синдром нужно вносить в диагноз.

Диагностика комьГ)базируется на том, что нет словесногої контакта с больным, нет его реакции на боль, свет, звук и целенаправленной защитной двигательной реакции на болевой разі дражитель. В зависимости от причин выделяют две группы ком: цереброгенные, развивающиеся на фоне мозговых инсультов, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), эпилепсии, менингоэнце-фалитов, абсцессов или опухолей мозга (для них характерны четкие признаки очагового поражения нервной системы), и соматогенные, которые развиваются в результате вторичного повреждения мозга и протекают без стойких очаговых неврологических симптомов.

По этиологии и патогенезу принято различать комы при первичном и вторичном поражении головного мозга. К первым относятся комы при инсульте, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, менингите, ко вторым относят комы при эндогенных и экзогенных интоксикациях.

Среди ком при эндогенных интоксикациях выделяют диабетическую, гипогликемическую, гиперосмолярную, печеночную, уремическую, гиперхлорэмическую и др. Причиной ком при экзогенных интоксикациях служат отравления снотворными, транквилизаторами, спиртами, наркотиками, угарным газом, уксусной эссенцией и т. д.

Специфическая этиопатогенетическая диагностика коматозных состояний крайне сложна из-за лимита времени, невозможности собрать анамнез, тщательно обследовать больного. Врачу приходится сочетать обследование больного с неотложными лечебными мероприятиями, а иногда только устранять угрожаемые жизни нарушения дыхания и кровообращения. В таких случаях ему крайне необходимы фундаментальные знания медицины, наблюдательность, максимальная собранность, четкость и быстрота действий, умение немедленно получить и систематизировать сведения об обстоятельствах болезни, спланировать и провести обследование больного, выделить среди общих симптомов комы признаки основной болезни, приведшей к развитию недостаточности мозга, поставить диагноз и определить профиль стационара назначения.

Неотложная помощь. Независимо от генеза коматозного состояния в первую очередь предпринимают меры для коррекции угрожаемых жизни нарушений дыхания и кровообращения. Если проводится ИВЛ, необходимо поддерживать режим умеренной гипервентиляции. Нужно обеспечить ингаляцию кислорода. Следует купировать судорожный синдром введением антикон-вульсантов (оксибутирата натрия, реланиума, апаурина и др.) в соответствующих дозах до получения эффекта. Судороги, которые не сопровождаются нарушением дыхания или протекают по типу джексоновских, купировать не надо, чтобы не затруднить дальнейшую диагностику нарастающей внутричерепной гематомы. Устранять гипертермию можно внутримышечным введением 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл тавегила.

Если нет гипотензии, допускается дополнение к этой смеси и 2 мл дроперидола. Для профилактики или уменьшения внутричерепной гипертензии необходимо ввести 120—200 мг лидокаи-на, внутривенно или внутримышечно. Чтобы устранить артериальную гипертензию, нужно сделать инъекцию 0,01% раствора клофелина или другого гипотензивного препарата.

Если установлен вид яда, вызвавшего экзотоксическую кому, следует провести специфическую защиту (антидотную терапию). При всех острых отравлениях мероприятия для прекращения дальнейшего поступления яда в организм (общие принципы лечения острых отравлений) и дополняется инфузией кровезаменителей с целью уменьшения концентрации яда в организме. Больным с синдромом Гайе—Вернике (осложнением хронического алкоголизма) следует ввести внутривенно струйно 15— 30 мл 5% раствора витамина В|. Больным в глубокой коме желудок промывается после интубации трахеи.

Больным в гипогликемической коме нужно инъецировать внутривенно 60—80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл).

Находящихся в лактацидемической диабетической коме следует ввести внутривенно 200—400 мл 4% раствора бикарбоната натрия, а больным в кетоацидотической и гиперосмолярной диабетической комах целесообразно начать регидратацию организма растворами хлорида натрия соответственно 0,9 и 0,45%.

В случаях субарахноидального кровоизлияния психомоторное возбуждение больного следует купировать оксибутиратом натрия или реланиумом, ввести 2 мл 50% раствора анальгина, стабилизировать гемодинамику, обеспечить максимальный покой. Больным с другими формами нарушения мозгового кровообращения проводится синдромальная терапия. Дифференцированное лечение на догоспитальном этапе не выполняется.

Больным с явлениями отека мозга показано внутривенное введение 50—100 тыс. АЕ контрикала (трасилола) в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 100—200 мг лидокаина, 2—4 мл 0,25% раствора изоптина в растворе глюкозы (если нет гипотензии и брадикардии), 60—90 мг преднизолона, 2 мл тавегила (супрасти-на), 1—2 г оксибутирата натрия, по 5 мл 5% раствора витаминов С, Bi и Вб, 1 мл 30% раствора витамина Е (подкожно). В случаях нарастания признаков дислокации головного мозга врач специализированной неврологической бригады может крайне осторожно выполнить спинномозговую пункцию.

При постепенной редукции комы появляются острые травматические психозы (делириозные, сумеречные, аментивные и ам-нестические), развивающиеся чаще сразу же после выхода больного из комы. Травматический делирий проявляется обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями, отрывочными бредовыми идеями, аффектом страха на фоне сложного двигательного возбуждения. Больные вскакивают с постели, порываются бежать, подают команды и выполняют автоматизированные действия. Из такого делирия, обычно через критический сон, больные выходят в тяжелую травматическую астению. В других случаях неполная обратная динамика церебральных расстройств (по ходу редукции комы) выливается в также преходящие сумеречные состояния с аффектом страха, патологически суженным сознанием и с преобладанием либо двигательных автоматизмов и агрессивности, либо живых и аффективно насыщенных галлюцинаций и отрывочных бредовых идей. Возможны у таких больных аментивные и амнестические синдромы. При аментивных картинах на фоне дезориентировки в месте, времени и окружающем и тревожно-боязливых аффектов наблюдается аментивная речевая спутанность и резкая слабость осмысления окружающего, неспособность к запоминанию текущих событий.

По мере прояснения сознания выявляется тяжелая астения и катастрофическая психическая истощаемость: больные адинамичны, почти все время спят, в момент кратких перерывов такого состояния ситуацию полностью не охватывают и затем снова погоужаются в сомнолентное состояние.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

	Учебно-методический комплекс темы. Пм. 03 «неотложая медицинская помощь на догоспитальном этапе» Мдк. 03. 01. «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе»		Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей...
	Техническое задание к приглашению делать оферты на право заключения... «Скорая медицинская помощь» класс «В» на базе Мерседес-Бенц Спринтер или аналог для гуп автокомбинат «Мосавтосантранс»		Техническое задание к запросу предложений (приглашению делать оферты)... ...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...		Техническое задание к приглашению делать оферты на право заключения... Газ-32214 «Скорая медицинская помощь» класс «А» и газ-2705 «Бизнес» для гуп автокомбинат «Мосавтосантранс»
	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Тема: «Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при синдроме лихорадки и гипертермическом синдроме у пациентов...		Учебно-методическое обеспечение производственной практики: Основная... ...
	Методические рекомендации Москва 2003 правительство москвы департамент... Руководство составлено совместно с Центром интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Станцией скорой...		Методическая разработка практического занятия Мдк. 03. 01 Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
	«неотложные состояния в гинекологии» Мдк 03. 01. Дифференциальная диагностика заболеваний и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе		Выпускная квалификационная работа Роль фельдшера в оказании неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения на догоспитальном этапе
	Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для		Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для
	Методическая разработка теоретического и практического занятия для... Методическая разработка предназначена для проведения теоретического и практического занятий «Клиническая фармакология антиангинальных...		Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ...

Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе

Похожие: