Руководство по анестезиологии
|
Скачать 3.33 Mb.
|
Таблица 18.1Показания к трансфузии
Плазмозаменители Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообразно использовать: — альбумин (изотонический — 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных осложнений; период полувьшедения — 10—15 дней; — декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, — являются высокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения — 2—8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вызывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции наблюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина — значительно чаще); — HAES-steril — коллоидный плазмозаменитель, он увеличивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сердечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и общую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шоком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповолемии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширенного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача более быстрого и массивного увеличения объема и более мощного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и доставку кислорода. В качестве примеров можно назвать находящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжительным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ 1. Реакции на переливание крови Гемолиз. Гемолиз наблюдается с частотой примерно 1/30 000 наблюдений и связан в основном с дефектами приготовления препаратов крови. Симптомы: головная боль, боль в области шеи, возбуждение, повышение температуры. У пациентов, находящихся в условиях общей анестезии, лихорадка, необъяснимая кровоточивость, гемогтобинурия, гипотония. При возникновении подозрения на гемолиз необходимо: — немедленно прекратить трансфузию; — послать пробы крови донора и реципиента в лабораторию для проведения теста на индивидуальную совместимость (повторно проверить групповую совместимость); — исследовать кровь пациента на содержание свободного гемоглобина (более 200 мг% - гемолиз); — терапия гипотонии (инфузия плазмозаменителей, введение вазопрессоров); — введение кортикостероидов;
Негемолитические реакции чаще всего связаны с возникновением аллергических реакций. Симптомы: повышение температуры, гипотония, тахикардия, сыпь. Необходима терапия кортикостероидами и антигистаминными препаратами. 2. Нарушение КОС крови Гиперкалиемия возникает особенно часто при переливании эритроцитарной массы длительных сроков хранения (гемолиз «старых» эритроцитов сопровождается освобождением ионов К+. Как правило, в специфической терапии не нуждается. Гипокальциемия. Цитрат, используемый для консервирования крови, связывает ионы кальция. Как правило, клинически значимой гипокальциемии не возникает, так как цитрат быстро разлагается в печени. В некоторых случаях — печеночная недостаточность, быстрая массивная гемотрансфузия — необходимо дополнительное введение хлорида (глюконата) кальция. Ацидоз. Консервированная кровь имеет слабо кислую реакцию из-за наличия кислых продуктов метаболизма клеток крови. Клинического значения не имеет, специфической терапии не требует. Алкалоз может возникнуть при быстрой массивной гемотрансфузии, так как вследствие деградации одной молекулы цитрата образуются три молекулы бикарбоната. Коррегируется изменением параметров ИВЛ. 3. Инфекционные осложнения Следует помнить, что при проведении гемотрансфузии возможно заражение реципиента различными инфекционными заболеваниями (гепатит В, С; СПИД и т.д.). Для предупреждения необходим тщательный отбор доноров. ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обоснованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери (Риккер К., 1987; Рябов Г.А. с соавт., 1983): — инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до нормализации уровня Ht; — инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклинивания легочных капилляров); — коррекция КОС. Stephenson et al. (1988) считает, что риск летального исхода увеличивается на 5 % с каждой единицей (250 мл) перелитой крови. И хотя с этим трудно согласиться, отрицательное влияние массивных трансфузий донорской крови не вызывает сомнений. В этой связи понятно стремление исследователей к возможному снижению кровопотери и инфузии крови для ее коррекции. Многие авторы предлагают воздерживаться от переливания донорской крови (А.У. Лекманов с соавт., 1995; Мухин В.Х. с соавт., 1981; Ryan et al., 1989) или же проводить умеренную гемодилюцию (Кузнецов Н.А. с соавт., 1990; Меерсон Ф.3., 1981; Полуэктов с соавт., 1995; Сухоруков В.П., с соавт., 1995; Sejoume et al., 1989). Разработан и применяется ряд программ ИТТ. Они включают использование солевых и коллоидных кровезаменителей, обеспечивающих нормализацию центральной гемодинамики и ликвидацию циркуляторной гипоксии, а также переливание крови с целью восстановления кислородтранспортной функции крови и компенсации гемической гипоксии. В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1,5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты коллоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1,5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1:2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1:1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых коллоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно составлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1,5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количества применяется кровь. Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на микроциркуляцию (уменьшение вязкости). Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути поддержания оптимального ОЦК. Общие принципы: — инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg); — темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции; — кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л; — соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4; — при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови. Таблица 18.2 Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери
Темп инфузии В начале операции темп инфузии высокий, необходимо добиться гиперволемической гемодилюции в объеме 160—170% должного ОЦК. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислородтранспортную функцию крови. При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уровнем ЦВД (ЛАДдиа). Качественный состав инфузионных сред После выполнения основного этапа изменяется качественный состав инфузионных сред за счет увеличения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1:2. Из плазмозамещающих растворов предпочтение отдается семейству HAES, Fresenius, Германия. Более перспективным представляется использование гемаклеточной системы «cellsaver» — аппаратов быстрого возврата крови. В подобных аппаратах используется мембранный фильтр для удаления большей части белковых и плазменных загрязнений. Они позволяют осуществлять высокоэффективное разделение жидких и клеточных элементов при малом давлении. Однако и данный метод имеет ряд ограничений: не всегда возможно собрать хотя бы большую часть изливающейся крови, необходим определенный промежуток времени для процесса сбора и отмывания эритроцитов и т.д. Рекомендуемая литература: Кузнецов Н.А., Аксенова Т.Н., Тихомиров А.Н., Рогуленко Р.В. Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции//Анестезиология и реаниматология.—1990.—№ 5.—С.20—22. Лекманов А.У, Бецис О.М., Мухидинов Ш.М. Влияние инфузионной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при урологических операциях у детей //Анестезиология и реаниматология.—1995.—№ 1.—С. 45—48. Меерсон Ф.3. Адаптация, стресс и профилактика.—М., 1981. Мухин В.Х., Вишневская М.А., Асланян Р.Л. и др. Материалы II Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.— Красноярск, 1981—Т 2—С. 194—196. Полуэктов Л.В., Рудаков В.А., Салюков Ю.Л. с соавт. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение многоэтапных операций и обширных резекций печени // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов.—СПб., 1995.—С. 130—132. Рябов Г.А. с соавт. Экстренная анестезиология.—М., 1983. Сухоруков В.П. с соавт. Анализ летальности и пути ее снижения при резекциях печени большого объема // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов.—СПб., 1995.—С. 142—143. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание.—М.: Медицина, 1982. Ryan J.A. et al. Liver resection without blood transfusion. // Am-J-Suig—1989—V. 157 (5).—P. 472-75. Sejonrne P. et al. Effect of haemodilution on transfusion requirement in liver resection.//Lancet.—1989.—Dec. 9, 2 (8676).—Р. 380—382. Stephenson K.R. et al. Perioperative blood transfusions, associated with decreased time to reccurrence and decreased survival after resection of colorectal liver metastases.//Ann-Surg.—1988.—V. 208 (6).— P. 679—687. Глава 19 МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В.Л. Виноградов Первой и основной задачей анестезиолога является обеспечение эффективного и адекватного уровня анестезии на всех этапах выполнения оперативного вмешательства. Понятие адекватности анестезии включает в себя как необходимые компоненты: эффективное обезболивание — мы должны гарантировать больному отсутствие любых болевых ощущений, связанных с проведением анестезии и операции; амнезию — пациент не должен «присутствовать на собственной операции», т.е. не должен помнить ничего, связанного с оперативным вмешательством; нейовегетативное торможение — об эффективности которого в первом приближении принято судить по косвенньш признакам: отсутствие реакции АД, ЧСС и т.д. Миоплегия, управление гемодинамикой и другие компоненты общей анестезии определяют качество анестезии, но не влияют на ее глубину. На начальных этапах развития анестезиологии все компоненты общей анестезии достигались применением одного какого-либо наркотического агента. Однако это требовало применения значительных доз общего анестетика и довольно глубокого угнетения жизненно важных структур организма. Такая анестезия, безусловно, была связана с большим риском для больного. В современных условиях, когда используется более прогрессивный метод наркоза — общая комбинированная анестезия, при котором сон, аналгезия, мышечная релаксация, нейровегетативная блокада и т.д. селективно обеспечиваются применением различных препаратов, — проблема контроля глубины наркоза становится еще более необходимой. Хотя следует признать, что в настоящее время вопрос о передозировке анестетиков и, как следствие, неоправданно опасной глубине наркоза не стоит так остро, как в эпоху мононаркоза. Более актуальной становится проблема неоправданно поверхностного наркоза. Анестезиолог порой лишен возможности решить вопрос о достаточности анестезии, чтобы предотвратить наличие сознания и ощущение боли у больного, так как в условиях комбинированного обезболивания ни один из существующих методов контроля глубины анестезии не является полностью надежным. Сообщения о случаях неадекватной глубины анестезии начали появляться одновременно с публикациями о первых опытах операций под наркозом. В 1959 г. Cheek D.B. предположил, что больной даже при глубокой анестезии способен слышать происходящее вокруг на подсознательном уровне, но обычно пациенты не могут вспомнить произошедшего во время операции. Однако интраоперационный период можно воспроизвести в состоянии гипноза. Такую возможность продемонстрировал в 1965 г. Levinson B.W. Ему удалось заставить больных, не имевших во время операции явных признаков сознания, вспомнить ход операции под гипнозом. В настоящее время признается, что сознание сохраняется при наличии или отсутствии последующей памяти на события даже на фоне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии. По литературным данным, частота случаев сохранения сознания во время операций колеблется от 0 до 4% и имеет место даже при «хорошо проводимых анестезиях». Однако при применении техники гипноза удается восстановить слуховые воспоминания о ходе операции у 20—30% пациентов. Этому могут способствовать следующие предпосылки: — легкая ингаляционная анестезия; — тотальная внутривенная анестезия; — неполадки аппаратуры; — ожирение; — хронический алкоголизм или лекарственная зависимость; — гиповенгиляция; — высокая концентрация кислорода; — ошибки медицинского персонала. Также повышают риск интраоперационного пробуждения и определенные клинические ситуации. Считается, что чаще сохранение сознания наблюдается при операциях в кардиологии, акушерстве, экстренной травматологии и у детей. Проблема пробуждения во время операции остается не только большой этической и теоретической проблемой. Наличие сознания и боли во время операции может иметь далеко идущие последствия для физиологического состояния больного, так как неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациента, а в худшем приводит к развитию шока той или иной степени выраженности и срыву всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге нарушения органного и системного характера и, конечно же, отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом. Сознательное воспоминание травматических моментов операции можно подавить, но сопутствующие им эмоции не угнетаются и способствуют проявлению тревоги и депрессии в последующем. «Невидимые шрамы операции» — так называет их Cheek D.B. И упреком анестезиологам служит исследование, выполненное Moermann N. с соавт. (1992), показавшее, что четверть из 678 человек, перенесших операции под общим обезболиванием, по той или иной причине не удовлетворены качеством проведенного наркоза. КОНЦЕПЦИЯ МОНИТОРИНГА ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Несмотря на внешнюю простоту, на самом деле очень трудно ответить на вопрос о том, как определить и наблюдать за губиной анестезии, так как отсутствие сознания, аналгезия, релаксация — это величины типа «все или ничего». Наблюдая за пациентом, анестезиолог должен решить для себя ряд проблем типа: если у пациента возникает двигательная реакция в ответ на хирургическую манипуляцию, то как это можно расценивать — как побочный эффект или неадекватную анестезию? Если глубина анестезии была достаточна в предоперационном периоде, то может ли хирургическая агрессия изменить ее? Таким образом, глубина анестезии — это категория, зависящая не только от эффекта лекарственного вещества и его концентрации, но и от афферентной импульсации. Такой подход осложняет мониторинг глубины анестезии, так как, будучи зависимым от различных условий, уровень анестезии будет ступенчато изменяться. Поскольку интенсивность хирургических стимулов непредсказуема, то современный подход к этой проблеме означает определение заранее возможного ответа со стороны организма и дозированного введения анестетиков в зависимости от предполагаемой травматизации. В идеале для определения глубины наркоза следовало бы нанести больному четко определяемый и строго дозированный стимул и отметить эффект. На практике таким стимулом часто является кожный разрез. Однако он количественно не верифицируется, зависит от человека, степени травматизации и от многих других причин. К тому же проводится он однократно. Поэтому изучаются и предлагаются другие разновидности неинвазивной стимуляции, которые могли бы дозироваться и наноситься неоднократно. Проблема, ассоциирующаяся с измерением глубины анестезии, осложняется и отсутствием универсальных определений глубины наркоза, которые должны быть предельно понятны и выражены клинической терминологией. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Общеклинические Со времен внедрения во врачебную практику эфира и хлороформа ориентиром для определения глубины анестезии служила клиника. В 1847 г. John Snow был первым, кто предпринял попытку классифицировать стадии наркоза. Основываясь на изменениях в характере дыхания, сознания, произвольных и непроизвольных движениях мускулатуры, ресничном рефлексе, Show выделил пять уровней эфирного наркоза. В 1937 г. Guedel A.E. ввел свою классификацию признаков, характеризующих определенные стадии общей анестезии, которые стали «золотым стандартом», определяющим ведение анестезиологического пособия. Исследуя такие клинические признаки, как уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание, влажность кожных покровов, реакцию зрачков на боль, движение глазных яблок, наличие или отсутствие глотательного и рвотного рефлексов, Guedel выделил четыре стадии общей анестезии: I стадия — аналгезия, II стадия — возбуждение, III стадия (стадия хирургической анестезии) была разделена на четыре уровня, к IV стадии автор отнес дыхательный паралич и смерть. В дальнейшем многие исследователи пытались модифицировать эту классификацию. Детализации и обработке подвергались первые три стадии, осталась незыблемой лишь IV стадия. Во всех схемах она считается токсической, заканчивающейся смертью больного. Однако И.С. Жоров в 1959 г. в своей классификации заменил IV стадию, как «стадию интоксикации и смерти», на «период пробуждения» больного, справедливо отмечая, что «...смерть в связи с наркозом может произойти и в начальных его стадиях, еще до начала операции. ... Отсутствие стадии пробуждения делает незавершенными все существующие классификации и не дает полного представления о течении наркоза от его начала до конца». По-видимому, как это часто бывает, каждый из приведенных авторов прав по-своему. 1940 год ознаменовался началом применения в клинической практике мышечных релаксантов. Начиная с применения малых доз d-тубокурарина для индуцирования 2—3 уровня III стадии наркоза по Guedel на фоне высоких концентраций ингаляционных анестетиков, анестезиологи очень быстро перешли на применение высоких доз миорелаксантов в сочетании с ИВЛ, несколько снизив при этом концентрацию вдыхаемых анестетиков, так как это существенно снижало риск кардиоваскулярных и респираторных осложнений. С появлением миорелаксантов и ИВЛ непроизвольные мышечные движения перестали быть показателями глубины анестезии. В настоящее время использование клинических признаков для контроля наркоза основано на том, что анестезия и сенсорная активация являются антагонистами. При этом следует помнить, что клиническая картина ответа может меняться под влиянием параллельно вводимых препаратов (вазодилататоров, B-адреноблокаторов, транквилизаторов и т.д.) и зависеть от индивидуальных особенностей организма. Подобные недостатки не исключают использования показателей центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ), которые отражают эффективность сенсорной защиты. Однако мониторинг ЧСС, АД, МОС, ЛАД, ФП, наиболее частая комбинация, используемая в настоящее время в клинике, при всей своей ценности имеет известные ограничения информативности, обладает определенной инерционностью и не всегда легко и правильно интерпретируется. «Классический» вариант реакции ЦиПГ (т.е. одновременное увеличение ЧСС, АД, МОС, ЛАД, ОПС и т.д.) характерен только для начальных этапов длительных и травматичных операций. В условиях же массивной кровопотери и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) эта реакция определяется темпом кровопотери, характером ИТТ, а не эффективностью проводимой анестезии. На данном этапе нередки случаи неоправданно поверхностной анестезии. Исследование некоторых показателей метаболизма Мониторинг параметров КОС и кислородно-транспортной функции крови (КТФк), а также динамики гормонов — «индикаторов стресса», по-видимому, может служить наиболее точным отражением адекватности обезболивания. Однако экспресс-методов определения этих показателей, способных работать в режиме on line, пока не разработано. Концепция минимальной альвеолярной концентрации (МАК) Определенным шагом на пути создания новых методов контроля глубины анестезии явилась разработка Eger E.I. в 1965 г. концепции о минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МАК). Полностью концепция была сформирована к концу 80-х годов. МАК — это минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, предотвращающая двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи или электрический импульс) у 50% пациентов. В настоящее время получены значения МАК для всех ингаляционных анестетиков (табл. 19.1). МАК-концепция четко продемонстрировала, что необходимая для предотвращения двигательных реакций концентрация анестетиков должна быть выше, чем для выключения сознания или проводниковой чувствительности. Используемые в анестезии медикаменты снижают МАК, чем оправдывается их применение с целью уменьшения дозы основного анестетика. Например, закись азота уменьшает МАК всех использующихся в настоящее время анестетиков (табл. 19.1). Величина МАК является весьма надежным количественным критерием действия анестетика, и эта концепция оказалась важным шагом на пути разработки методов контроля глубины анестезии, установив взаимосвязь между дозой анестетика и его эффектом. Вместе с тем теория альвеолярных концентраций не лишена серьезных недостатков: — концентрация анестетиков в выдыхаемом газе не всегда отражает его концентрацию в артериальной крови; — МАК дает представление лишь об одной точке кривой «доза — эффект». Попытка сравнения эффекта двух анестетиков при 1,5 и 2 МАК не всегда правомерна, так как кривые «доза — эффект» могут быть не параллельны; — не у всех анестетиков существует линейная зависимость между наркотическим и аналгетическим эффектом; — расчет МАК применим лишь в случае проведения анестезии ингаляционными анестетиками. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Руководство по анестезиологии и реаниматологии Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении мз РФ в качестве учебника... |
|
Мелочи в интенсивной медицине И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии |
 |
Методические рекомендации для студентов по изучению дисциплины «анестезиология,... Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии |
|
Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс |
|
Вопросы на категорию по анестезиологии (Коньково 2011 год) Известно, что достоверным показателем перфузии почек является диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен |
|
Рентгеновское оборудование 17 Оборудование для хирургии, анестезиологии и реанимации 18 Гидрофузионная система. Новое поколение мультисенсорных спа-капсул с системой гидрофузии и гидромассажем |
|
Рабочая программа учебной практики практика по получению первичных... Кафедра анестезиологии – реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии |
|
Методические разработки практических занятий для студентов по анестезиологии... Гбоу впо нижгма минздравсоцразвития России кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва |
|
Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной... |
|
Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для... ... |
|
Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств Составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации нии нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко рамн профессором... |
|
Мониторинг спектральной мощности электроэнцефалограммы и амплитуды... Лнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии фпк и пп государственного образовательного учреждения высшего... |
|
Должностная инструкция старшей медицинской сестры отделения анестезиологии – реанимации Тринское дело», второй диплом по специальности «Сестринское дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования), направление... |
|
Российская федерация министерство здравоохранения Забайкальского... Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская... |
|
Исследование влияния направленного транспорта антибактериальных препаратов... Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им профессора Н. И. Атясова фгбоу впо «мгу им. Н. П. Огарёва» и кафедре... |
|
Руководство по эксплуатации Руководство по эксплуатации серии стоматологических установок wod Данное руководство по эксплуатации ■ Храните руководство по эксплуатации в надежном месте и обращайтесь к нему в случае возникновения... |