Руководство по анестезиологии
|
Скачать 3.33 Mb.
|
| Глава 2 ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ А.В. Ситников Осложнения со стороны легких являются второй по значимости (после осложнений со стороны сердца) причиной летальности в интра- и ближайшем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что анестезия и операция вызывают особенно выраженную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперпродукцию бронхиального секрета у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. Пациенты указанной группы наиболее тяжело переносят операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Вместе с тем целенаправленная медикаментозная и физиотерапия в предоперационном периоде могут существенно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниями системы дыхания. Если у больного диагностирована гипоксия, для анестезиолога принципиально важно выявить характер расстройства. Основная задача врача-интенсивиста в принципе состоит в обеспечении оптимального уровня транспорта кислорода. Содержание кислорода в артериальной крови описывается формулой СаО2= [(l,37)х(Hb)х(SaО2)] + [(0.003)х(РаО2)], где 1,37 — количество кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина, мл; НЬ — концентрация гемоглобина (г/дл); SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом; 0,003 — константа растворимости кислорода в плазме; РаО2 — парциальное давление кислорода в плазме крови. Из данной формулы очевидно, что для поддержания эффективной оксигенации можно: — увеличить количество гемоглобина (переливание отмытых эритроцитов, донорской крови и т.д.). Об этом не следует забывать, так как при комбинации умеренной анемии с острой (или хронической) сердечной недостаточностью может развиться выраженная гипоксия. И одним из наиболее простых путей ее устранения может стать коррекция анемии; — повысить насыщение кислородом артериальной крови. Здесь возможны различные варианты: — увеличение FiO2 (удельного содержания кислорода во вдыхаемой смеси). Данный путь имеет свои ограничения, так как дыхание 100% кислородом уже через 2 ч может привести к необратимым изменениям альвеоло-артериальной мембраны. Грозным предвестником данного состояния является увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду, которая в норме не должна превышать 3—6%. В этой связи ряд современных наркозно-дыхательных аппаратов оснащен опцией, не позволяющей увеличить FiO2 более чем до 80%. К сожалению, отечественная техника не позволяет мониторировать обсуждаемый показатель. Баллоны со сжатым кислородом, как правило, содержат кислородно-воздушную смесь с содержанием О2 порядка 94—97%. В то же время следует учитывать, что ввиду негерметичности контура аппарат РО-6Н, проработавший год, не в состоянии обеспечить доставку газово-наркотической смеси с FiO2 более 80—85%, даже если по ротаметрам вентиляция осуществляется «чистым» кислородом; — создание «плато» в фазу вдоха; — изменение соотношения вдох/выдох, вплоть до инверсного; — изменение формы кривой потока в фазу вдоха и т.д. Гипоксия, в свою очередь, может быть: — респираторной. Классический пример — обструкция бронха инородным телом. Кроме того, в результате ателектаза, гидро-, гемо-, пневмоторакса и т.д.; — циркуляторной. В результате острой сердечной недостаточности, анемии снижается транспорт кислорода тканям, и гипоксия возникает вследствие дефицита кислорода в условиях неизменного его потребления. Учитывая, что коэффициент экстракции кислорода тканями никогда не может быть равен 1, необходимо создавать условия, при которых транспорт кислорода превышал бы его потребление как минимум на 50%; — тканевой, при которой транспорт кислорода достаточен, но страдает его потребление тканями. Наиболее яркий пример — нарушение сопряжения процессов окисления и фосфорилирования при отравлении цианидами (например, при длительном, бесконтрольном применении нигропруссида Na). Гипоксия возникает в ситуации, когда транспорт кислорода недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей организма. Алгоритм действия анестезиолога для установления причин возникновения гипоксии и ее коррекции Проверяются — Поступление кислорода в контур пациента: — нарушение в системе подачи кислорода; — к кислородной линии подключен какой-либо иной газ; — ротаметр кислорода неисправен или неправильно откалиброван; — утечка в контуре; — не работает аппарат ИВЛ; — обструкция в контуре; — неправильная интубация (интубация пищевода). — Гиповентиляция. — Нарушение веншляционно-перфузионных соотношений — ателектаз, пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс и т.д. Ошибочная эндобронхиальная интубация. — Снижение кислородтранспортной функции крови — шок, анемия, метгемоглобинемия и наличие патологичеких гемоглобинов. — Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево вследствие гипотермии, алколоза, гипокапнии, снижения уровня 2; 3-дифосфоглицерата в эритроцитах. — Право-левый шунт. — Шок любой этиологии вызывает неадекватную перфузию тканей. Терапия — Переход на ручную вентиляцию чистым кислородом, поиск утечки в контуре, верификация положения интубационной трубки, аускультация легких и т.д. — Санация трахеобронхиального дерева. — Проверка FiO2 кислородным анализатором. — Терапия шока, если наблюдается нарушение перфузии тканей. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Для анестезиолога принципиально важно разделение заболеваний легких на обструктивные, связанные с нарушением пассажа воздуха через трахеобронхиальное дерево, и рестриктивные, т.е. связанные с поражением легочной паренхимы. Рестриктивные заболевания Рестриктивные заболевания легких связаны с нарушением податливости (растяжимости) легочной ткани и могут быть хроническими и транзиторными (проходящими). Сопротивление дыхательных путей обычно нормальное, тогда как легочные объемы в той или иной степени снижены. При изучении легочной механики обращает внимание снижение легочного комплайенса. Транзиторные заболевания Заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы: пневмонии, в том числе аспирационная пневмония, — чаще всего результат рвоты или регургитации во время вводного наркоза (синдром Мендельсона). Общая анестезия вызывает угнетение всех условных и безусловных рефлексов, в том числе рефлексов со слизистой трахеи и бронхов, и таким образом создает условия для попадания в них желудочного содержимого. Данный процесс может происходить на фоне самостоятельного дыхания в результате аспирации рвотных масс (аспирация) или же в результате пассивного затекания желудочного содержимого в трахею у пациента, оперируемого в условиях тотальной миоплегии (регургитация). И в том и в другом случае могут возникнуть бронхоспазм, ателектазирование, гипоксемия. Выраженность симптомов зависит от объема аспирационных масс и их рН. При попадании в трахею более 0,4 мл/кг аспирационных масс с рН менее 2,5 развивается состояние, описанное в литературе как синдром Мендельсона. Последний характеризуется химическим ожогом слизистой трахеи и бронхов с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазированием с развитием пневмонии и/или респираторного дистресс-синдрома. Смертность при синдроме Мендельсона очень высока и зависит от своевременности лечебных мероприятий. Предрасполагающими факторами к аспирации/регургитации являются: — замедленная эвакуация из желудка или двенадцатиперстной кишки; — беременность; — ожирение; — регургитация в анамнезе. Для профилактики аспирации и регургитации необходимо: — тщательно готовить пациента к плановой операции (легкий ужин накануне, запрет на прием воды и пищи в день операции; пациент может быть взят на плановую операцию не ранее чем через 6 ч после приема пищи; если есть основания предполагать замедленную эвакуацию из желудка, необходимо опорожнение желудка через толстый зонд); — промывание желудка перед экстренной операцией; — проводить вводный наркоз и ишубацию пациента в положении с опущенным головным концом, если есть основание предполагать наличие содержимого в желудке; — использовать прием Селика (давление рукой на перстневидный хрящ в момент интубации); — следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки полностью перекрывала просвет трахеи; — использовать желудочный зонд при любых операциях на органах брюшной полости, проводимых в условиях общей анестезии и ИВЛ; — использовать желудочный зонд при любых операциях продолжительностью более 3 ч, проводимых в условиях общей анестезии и миоплегии. При возникновении аспирации/регургигации следует: — перевести больного в положение Тределенбурга и повернуть ему голову в сторону; — тщательно санировать ротоглотку с помощью салфеток и отсоса, после чего обязательно интубировать; — провести бронхоскопию, лаваж легких; — при невозможности проведения санационной бронхоскопии — лаваж до «чистой воды»; — массивная терапия стероидами; — антибиотикотерапия — по показаниям, строго обязательна при синдроме Мендельсона или предположении о возможном его развитии; — терапия возникших осложнений: респираторная терапия при гипоксии, медикаментозная при бронхоспазме и т.д. Туберкулез, саркаидоз и другие заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы, также входят в группу рестриктивных заболеваний легких. При прогрессировании данных заболеваний развивается «легочное сердце» и легочная гипертензия. Вплоть до финальной стадии газовый состав крови может оставаться нормальным. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС). Патофизиология заболевания связана с нарушением проницаемости альвеолярной мембраны и увеличением содержания жидкости с высоким содержанием белка в просвете альвеол и интерстиции. Альвеолокапиллярная диффузия газов резко нарушается. РДС — финальная стадия многих системных заболеваний и расстройств, например шока различной этиологии, массивной кровопотери, сепсиса и т.д. Газовый состав крови резко изменен с самого начала заболевания. Требует интенсивной медикаментозной и респираторной терапии, вплоть до проведения ИВЛ. Четыре основных компонента считаются обязательными при проведении ИВЛ при РДС: — прессциклическая вентиляция (менее опасна в плане баротравмы легких, которая весьма вероятна при данном страдании). При отсутствии подобной опции у вентилятора используют обычную объемную вентиляцию, но тщательно следят за максимальным давлением на вдохе (не должно превышать 30 см вод. ст.) и легочньм комплайенсом (см. главу «Мониторинг»). — нисходящая форма кривой потока в фазу вдоха, что позволяет добиться инспираторного открытия спавшихся альвеол; — инверсное соотношение вдох/выдох, вплоть до 4:1, — продлевает время активного транскапиллярного обмена газов; — создание «переходящего» PEEP (positive end expired pressure — положительное давление в конце выдоха) позволяет поддерживать легкие как бы «подраздутыми», что, в свою очередь, помогает бороться с гиповентиляцией и препятствует образованию микро- и макроателектазов, последнее весьма характерно для развития РДС. В данном случае, по мнению большинства исследователей, PEEP, создаваемый при объемной вентиляции, менее эффективен, хотя данный факт, насколыхо известно, никем не был доказан. Следует помнить, тем не менее, что в патогенезе РДС существенную роль играют вентиляционно-перфузионные расстройства, возникающие вследствие вентиляции неперфузируемых отделов легких, и наоборот. При спонтанном дыхании происходит чередование отделов легких, участвующих в газообмене, что позволяет поддерживать ткань легких в активном физиологическом состоянии. До настоящего времени, к сожалению, не разработано режима ИВЛ (или вспомогательной вентиляции), способного сохранить подобный механизм. Использование режима CMV+sigh (т.е. подача двойного объема через каждые 50—100 циклов) не решает обсуждаемой проблемы, так же как и использование режимов PEEP или СРАР (continues positive airway pressure — положительное давление в дыхательных путях). Медикаментозная терапия и профилактика РДС включает обязательное использование стероидов, антибиотиков, диуретиков и т.д. В последние годы не без успеха используются естественные и синтетические сурфактанты. В принципе, развернутый РДС-синдром — грозное осложнение ряда заболеваний, требующее немедленной интенсивной терапии. Но даже при этих условиях смертность достигает 60— 70%. Отек легких — интерстициальный или альвеолярный отек, возникающий чаще всего вследствие левожелудочковой недостаточности. Лечение в первую очередь должно быть направлено на борьбу с острой сердечной недостаточностью, хотя состояние может потребовать перевода на ИВЛ и проведения респираторной терапии (см. главу «Интраоперационное управление гемодинамикой»). Пневмоторакс Состояние, развивающееся в результате попадания воздуха в плевральную полость. Оно возникает при: — спонтанном разрыве шварты или буллы в легком; — проникающем ранении грудной клетки; — хирургической операции в соответствующей области; — как осложнение ряда манипуляций (катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, торако-, перикардиоцентезе и т.д.); — как осложнение вентиляции с высоким давлением на вдохе. Возникающая баротравма и повреждение стенок альвеол могут привести к развитию пневмоторакса. Клинические проявления пневмоторакса зависят от объема воздуха, попавшего в плевральную полость. При малых объемах пневмоторакс может никак себя не проявлять. При больших объемах легкое коллабируется, возникает гипоксия. Особенно опасен напряженный (клапанный) пневмоторакс — ситуация, когда происходит постоянное нагнетание воздуха в плевральную полость без его эвакуации. При этом происходит смещение средостения со сдавлением сердца и магистральных сосудов. Диагноз ставится на основании аускультации (ослабленное дыхание), уменьшения легочного комплайенса, увеличения пикового давления на вдохе, гипоксии. Верификация — при рентгенографии легких. Лечение Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса. Пункция производится во 2—3 межреберье по среднеключичной линии. Независимо от причин у лиц, находящихся на ИВЛ или которым предполагается выполнение операции в условиях общей анестезии, устанавливается пассивный дренаж. Хронические заболевания: — плевриты («сухие» и экссудативные). Следует помнить, что подавляющее большинство плевритов имеет туберкулезную этиологию; — различные врожденные или прибретенные деформации грудной стенки; — высокое стояние диафрагмы, которое может быть следствием ожирения, асцита, беременности и т.д. При рестриктивных заболеваниях гипоксия первична, а нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений возникают позднее. Обструктивные заболевания К обструктивньм заболеваниям относятся те, которые вызывают увеличение сопротивления в дыхательных путях: — прежде всего, по тяжести состояния и возможным неблагоприятным последствиям следует говорить о бронхиальной астме — заболевании, связанном с затрудненным выдохом вследствие экспираторной обструкции бронхов разного калибра. Последнее в свою очередь, связано с комплексом причин, включая гиперпродукцию бронхиального секрета, с повышенной сократимостью мышечного слоя верхних дыхательных путей и их отеком. Наиболее частой этиологической причиной страдания являются инфекционные заболевания легких и аллергия на различные медикаментозные и немедикаментозные вещества. Обязательна постановка аллергических проб на все препараты, которые предполагается использовать во время анестезии. Учитывая, что из всех анестезиологических препаратов наиболее выраженным бронходилатирующим действием обладает фторотан, имеет смысл продумать возможность его использования для вводного наркоза и/или для поддержания анестезии. По возможности следует избегать использования пропанидида (эпонтол, сомбревин — выраженный аллергоген, запрещенный к использованию в ряде зарубежных стран), гексенала и тиопентала Na (наличие сульфогидрильных групп может спровоцировать развитие аллергии), в меньшей степени наркотических аналгетиков; — хронический бронхит приводит к гиперпродукции бронхиального секрета и сужению просвета бронхов и бронхиол или даже их обструкции. Наиболее распространенная причина хронического бронхита — курение. У пациентов данной группы относительно рано выявляются гипоксия и гиперкапния. «Легочное сердце» развивается на поздних стадиях заболевания как закономерный финал легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности; — эмфизема легких — финал ряда заболеваний легких, выражающаяся в уменьшении эластичности альвеол и иных легочных структур. Это, в свою очередь, приводит к преждевременному закрытию (коллапсу) воздухоносных путей при большем, чем в норме, остаточном легочном объеме. Компенсация достигается за счет увеличения минутной вентиляции (МОД). Гипоксия и гиперкапния появляются на поздних стадиях заболевания; — констриктивный фиброз — заболевание, связанное с гиперпродукцией бронхиального секрета повышенной вязкости, содержащего большое количество сахаров. Это приводит к обструкции дыхательных путей и их фиброзу. Больные данной группы предрасположены к развитию инфекционных заболеваний легких. Позднее появляются брохоэктазы и признаки дыхательной недостаточности. Основной причиной гипоксии при обструктивных заболеваниях легких является нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Нарушение дыхания возникает вторично, вследствие увеличенной работы дыхания по преодолению повышенного сопротивления в дыхательных путях. Нередко больные имеют признаки как обструктивного, так и рестриктивного заболевания. Задача анестезиолога на пооперационном этапе — выявить этиологию страдания, понять его ведущий компонент и назначить соответствующую терапию с целью добиться максимально возможного уровня компенсации. ОБЩИЙ ОСМОТР И СБОР АНАМНЕЗА При сборе анамнеза выясняют наличие у больного хронических легочных заболеваний (пневмония, туберкулез и т.д.), а также социальные и профессиональные факторы, способствующие их появлению: профессиональная вредность (работа в загазованном, запыленном помещении, работа с асбестом, цементом и т.д.), курение. Обращают внимание на кашель (возможно, бронхит — необходимо углубленное исследование), нарушение дыхания. Физикальный осмотр При осмотре больного фиксируют внимание на: — цианозе, который может быть проявлением целого ряда расстройств: снижения уровня транспорта кислорода, ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, резкого увеличения потребления кислорода тканями, снижения уровня НЬ; — ожирении, беременности и искривлении позвоночника (указанные состояния приводят к снижению жизненной емкости и податливости легких и вызывают предрасположенность к ателектазированию и гипоксии); — кахексии, которая в силу ряда причин (слабость мускулатуры, в том числе и дыхательной, гипопротеинемия, нарушения иммунного статуса) вызывает предрасположенность к пневмонии. При осмотре грудной клетки отмечают выраженные экспираторные усилия, что может указывать на наличие обструктивного заболевания легких; участие вспомогательных мышц (межреберных, грудино-ключично-сосцевидной и т.д.); асимметричное движение грудной клетки при дыхании, что наблюдается при плеврите, пневмо-, гидро- и гемотораксе, поражении левой или правой ветви диафрагмального нерва. При аускультации фиксируют тип дыхания (везикулярное, жесткое и т.д.), наличие патологических шумов и хрипов. При аускультации сердца следует иметь в виду, что акцент второго тона над легочной артерией может свидетельствовать о наличии легочной гипертензии, развившейся вследствие хронического обструктивного заболевания легких. Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография и компьютерная томография) остается наиболее информативным методом диагностики заболеваний системы дыхания. Из прочих следует назвать: — исследование газового состава артериальной крови. Снижение РаО2 ниже 60 мм Hg при вдыхании атмосферного воздуха свидетельствует о наличии гипоксии и повышенном риске развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. Увеличение РаСО2 выше 45 мм Hg в покое свидетельствует о финальной стадии легочного заболевания и об отсутствии у пациентов какого бы то ни было резерва системы дыхания. Риск развития легочных осложнений крайне высок. Имеет смысл исследовать газовый состав именно артериальной крови, в ряде случаев — смешанной венозной крови (см. главу «Мониторинг»). Исследовать газовый состав капиллярной крови («из пальца») не имеет смысла, так как слишком много факторов может привести к одним и тем же изменениям. Помимо истинной гипоксии это могут быть: — нарушения микроциркуляции вследствие шока, гиповолемии и т.д.; — нарушения регионарной гемодинамики вследствие вынужденного положения руки, сосудистой патологии и т.п.; — уровень рН, который изменяется параллельно с РаСО2, может свидетельствовать о респираторном ацидозе или алкалозе; — функциональное исследование легких с определением объемных и скоростных показателей — ценный дополнительный метод диагностики обструктивных и рестриктивных заболеваний, что более важно, данный тест позволяет оценить эффект предоперационной терапии и резервные возможности системы дыхания; — электрокардиография, которая позволяет диагностировать легочную гипертензию. ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются: смещение электрической оси сердца вправо, легочный зубец Р (высота Р более 2,5 мм), гипертрофия правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Цель предоперационного лечения — добиться максимально возможного эффекта в лечении заболеваний легких и таким образом уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. За две недели (в крайнем случае за 24—48 ч) до операции больному запрещают курить. Это позволяет уменьшить содержание карбоксигемоглобина в крови больных и вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Отказ от курения за 2—4 недели до операции позволяет надеяться на восстановление нормальной функции эндотелия бронхов. Необходимо провести адекватную терапию выявленного инфекционного заболевания легких. Операция по возможности откладывается до полного выздоровления пациента. При наличии гидро- и гемоторакса производят пункцию с аспирацией содержимого до вводного наркоза. При наличии пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж (например, по Бюлау) оставляют на все время проведения ИВЛ, в противном случае высока вероятность развития напряженного пневмоторакса. Предоперационная физиотерапия, как правило, позволяет в той или иной степени улучшить состояние больных хроническими легочными заболеваниями и, следовательно, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. При гигантских грыжах делают пробу со стягиванием, что позволяет в дооперационном периоде прогнозировать вероятность развития острой дыхательной недостаточности после операции. Если в результате пробы выявлено значительное снижение объемных показателей, дается рекомендация хирургам проводить пластику передней брюшной стенки методами, не приводящими к уменьшению объема брюшной полости (использование синтетических материалов («сетка»), твердой мозговой оболочки и т.д.). ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ХЗЛ) Как правило, больные ХЗЛ получают плановую медикаментозную терапию: — симпатомиметики или В-агонисты вызывают бронходилатацию вследствие влияния на аденилатциклазу (увеличение содержания цАМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; препараты с неспецифической активностью в отношении В1 и В2-рецепторов: адреналин, изопротеренол и т.д. могут провоцировать развитие аритмий и тахикардии; они с осторожностью должны использоваться у больных с ИБС; время отмены препаратов перед операцией решается индивидуально; прием селективных В2-агонистов (алупент), как правило, продолжают до операции); — ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин) увеличивают содержание цАМФ и обладают бронходилатирующим эффектом (данные препараты показаны больным с ХОЗЛ, бронхиальной астмой; лечение тщательно подобранной дозой препарата продолжается до дня операции; обычная доза — 300—1500 мг/сут.; эуфиллин стандартно назначается курильщикам за 7 дней до операции); — кортикостероиды назначаются больным ХОЗЛ, нечувствительным к действию В-агонистов и ингибиторов фосфодиэстеразы; при их назначении рассчитывают на угнетение отечности эпителия бронхов и снижение их секреции, стабилизацию плазматической мембраны клеток и уменьшение секреции гистамина; тщательно подобранная терапия продолжается до операции; — парасимпатолитики (атропин) обладают прямым бронходилатирующим эффектом вследствие угнетающего влияния на гуанилатциклазу (уменьшение содержания цГМФ); назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до момента операции; — муколитики снижают и делают менее вязким секрет бронхов; назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до дня операции. Премедикация Больные, постоянно получающие В-агонисты или кортикостероиды, имеют при себе ингалятор до начала вводного наркоза. Следует особенно осторожно относиться к назначению бензодиазепинов и наркотических аналгетиков из-за опасности угнетения дыхания с развитием гипоксии. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ Общая анестезия приводит к уменьшению легочных объемов и изменению вентиляционно-перфузионных соотношений. Как правило, общие анестетики снимают регулирующий эффект гипоксии и гиперкапнии на дыхательный центр. У больных со скомпрометированной системой дыхания высока вероятность развития ателектазов в послеоперационном периоде. Послеоперационная боль еще более усугубляет расстройства легочной функции, так как ограничивает подвижность грудной клетки и мешает больному откашляться. Механическая вентиляция (ИВЛ) при сравнении со спонтанным дыханием вызывает изменение вентиляционно-перфузионных соотношений. Вследствие создания положительного давления на вдохе нескомпрометированные участки легких получают большую порцию газовой или газонаркотической смеси. Кровоток в системе легочной артерии определяется силой тяжести и увеличен в пораженных отделах легких. Таким образом, ИВЛ вызывает как увеличение физиологического мертвого пространства, так и внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt,). Операция приводит к выраженному изменению (уменьшению) объемных параметров дыхания. Так, операция на верхних отделах брюшной полости приводит к уменьшению ЖЕЛ на 75%, а на органах грудной полости — на 50%. Причем восстановление нормального объема дыхания занимает в лучшем случае неделю. Операции на конечностях не сопровождаются столь существенными изменениями механики дыхания. Кроме того, следует учитывать, что в физиологических условиях вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется в верхних дыхательных путях. Медицинские газы, особенно кислород, обладают выраженным дегидратирующим влиянием и вызывают резкую «сухость» бронхиального дерева. Данный эффект еще более усугубляется при эндотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреждению эпителия бронхов и способствует развитию послеоперационнык бронхитов и пневмоний. В этой связи принципиально важно пользоваться увлажненной и подогретой газонаркотической смесью, особенно при длительных операциях (в настоящее время имеется возможность использовать сухие увлажнители и теплосберегатели, совмещенные с абактериальным фильтром). Использование увлажнителей снижает частоту развития послеоперационных бронхитов на 27%, а у лиц с хроническим бронхитом позволяет избежать развития пневмоний у 47% случаев. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ Показана кислородотерапия сразу после поступления в операционную. Регионарная анестезия является предпочтительной для данной категории больных. Это особенно относится к операциям на конечностях и нижнем этаже брюшной полости. Общая анестезия показана в торакальной хирургии и при операциях на верхнем этаже брюшной полости. По возможности используют сочетание эпидуральной и общей анестезии в надежде сократить расход наркотических аналгетиков, уменьшить выраженность послеоперационной депрессии дыхания и как можно раньше перевести пациента на самостоятельное дыхание. Обязательно использование увлажнителей во время операции. В послеоперационном периоде — тщательно подобранная респираторная терапия, ранняя активизация больных и ранняя физиотерапия могут уменьшить количество осложнений со стороны системы дыхания. |
Похожие:
 |
Руководство по анестезиологии и реаниматологии Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении мз РФ в качестве учебника... |
|
Мелочи в интенсивной медицине И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии |
 |
Методические рекомендации для студентов по изучению дисциплины «анестезиология,... Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии |
|
Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс |
|
Вопросы на категорию по анестезиологии (Коньково 2011 год) Известно, что достоверным показателем перфузии почек является диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен |
|
Рентгеновское оборудование 17 Оборудование для хирургии, анестезиологии и реанимации 18 Гидрофузионная система. Новое поколение мультисенсорных спа-капсул с системой гидрофузии и гидромассажем |
|
Рабочая программа учебной практики практика по получению первичных... Кафедра анестезиологии – реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии |
|
Методические разработки практических занятий для студентов по анестезиологии... Гбоу впо нижгма минздравсоцразвития России кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва |
|
Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной... |
|
Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для... ... |
|
Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств Составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации нии нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко рамн профессором... |
|
Мониторинг спектральной мощности электроэнцефалограммы и амплитуды... Лнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии фпк и пп государственного образовательного учреждения высшего... |
|
Должностная инструкция старшей медицинской сестры отделения анестезиологии – реанимации Тринское дело», второй диплом по специальности «Сестринское дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования), направление... |
|
Российская федерация министерство здравоохранения Забайкальского... Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская... |
|
Исследование влияния направленного транспорта антибактериальных препаратов... Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им профессора Н. И. Атясова фгбоу впо «мгу им. Н. П. Огарёва» и кафедре... |
|
Руководство по эксплуатации Руководство по эксплуатации серии стоматологических установок wod Данное руководство по эксплуатации ■ Храните руководство по эксплуатации в надежном месте и обращайтесь к нему в случае возникновения... |