Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»

Скачать 1.94 Mb.

Название	Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»
страница	2/17
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Группа	Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
I	Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
II	Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae
III	Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae
IV	Госпитализированные пациенты (ОРИТ) ВП тяжелого течения	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Семейство Enterobacteriaceae

V. ПАТОГЕНЕЗ
С патофизиологической точки зрения пневмония является результатом размножения возбудителей и ответом на их присутствие в респираторных отделах легких. Важно отметить, что само по себе размножение микроорганизмов вовсе не обязательно приведет к развитию пневмонии. Так, например, из респираторных секретов больных, длительное время находящихся на механической вентиляции легких, нередко выделяются возбудители в клинически значимых концентрациях, однако при этом отсутствуют субъективные и объективные симптомы заболевания — такую ситуацию принято именовать колонизацией.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких может быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их высокая вирулентность.

Принципиально можно выделить следующие механизмы, ответственные за развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или результат инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основным патогенетическим механизмом развития пневмонии - как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых индивидов во время сна. Однако в нормальных условиях кашлевой рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность. В случаях же повреждения механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов макроорганизма, также приводит к развитию пневмонии.

Нарушения системы местной бронхопульмональной защиты, развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани, нарушения в системе микроциркуляции легких, развитие иммуновоспалительных реакций, активация перекисного окисления липидов приводит к протеолизу легочной ткани.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

Клиническая картина пневмоний зависит от особенностей возбудителей и состояния макроорганизма.

С.П.Боткин в своих лекциях о пневмонии указывал, что “в организме наблюдается целый ряд чрезвычайно целесообразных приспособлений, имеющих цель компенсировать расстройства, причиненные патологическим процессом. Компенсаторные явления разнообразятся в весьма высокой степени в зависимости от количества пораженной ткани, во-первых, и от больного субъекта, во-вторых. Само собой понятно, что чем больше взята легочная ткань, чем распространеннее процесс, тем более выражена реакция организма. Такое же, если не большее, значение в этом отношении имеет и индивидуальность больного.

Разовьется пневмония у молодого или у старика, у крепкого здорового человека или у субъекта слабого, истощенного, у пьяницы, у брайтика и т.п. - в каждом случае она дает совершенно особенную картину.

У старика, например, она в некоторых случаях дает до такой степени ничтожную реакцию, что вовсе не бросается в глаза, у вас при первом взгляде не возникает даже подозрения, с чем вы имеете дело, и вы ее легко можете просмотреть без внимательного и всестороннего исследования. Такой больной не усилит дыхательных движений, не участит пульса; температура у него повышена незначительно, он не жалуется на боль, обыкновенно лежит в полусознательном состоянии; вас поражает только его слабость. В таких случаях пневмонию надо искать.

Напротив, у молодого субъекта она сама о себе заявляет. Здесь явления бурные: температура сильно повышена, лицо красное, дыхание поверхностное и частое. Сильная боль вызывает даже невольные крики, постоянный кашель, - словом, резко выражены симптомы недостатка кислорода; пульс за 100 в минуту; больной мечется в постели.

При вскрытии в обоих случаях вы можете не найти никакой разницы в местном процессе.

Алкоголик дает взрыв delirii trementis и поразит вас состоянием своей психики, явлениями слабости сердечной деятельности и вообще тяжелым течением болезни.

У брайтика крупозная пневмония может протечь без повышения температуры с мало заметными местными явлениями и потому она при таких обстоятельствах была много раз просматриваема и сюрпризом открывалась на вскрытии” (Боткин С.П. Клинические лекции. М: Медгиз.- Т.2. – 1950.- С.424).
Пневмококковая пневмония

Значительное количество ВП вызвано Streptococcus pneumoniae (пневмококком). Это едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому. Важной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину, достигая в некоторых странах 60%.

Таблица 4

1.Эпидемиологический анамнез	Возникает обычно как самостоятельное заболевание. Иногда во время эпидемий гриппа у больных с ХОБЛ.
2.Клинический дебют болезни	Острое начало, озноб, одышка, головные и мышечные боли, рвота, боль в грудной клетке при вдохе. Herpes labialis, кашель со “ржавой” или бурой, тягучей стекловидной мокротой. Цикличность, стойко высокая температура тела, критическое падение температуры.
3.Данные клинического обследования	Тахикардия. Данные долевого поражения (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, в начале заболевания дыхание может быть ослабленным с удлиненным выдохом, в фазе опеченения легочной ткани - прослушивается бронхиальное дыхание, а затем выслушивается крепитация, в фазе разрешения могут выслушиваться хрипы или жесткое дыхание). Отмечается синдром вовлечения других органов и систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, центральной нервной системы (ЦНС) (на высоте интоксикации могут возникать нарушения сознания).
4.Рентгеноморфологические признаки	Гомогенное затемнение доли или сегмента легкого. Отчетливая плевральная реакция. Выпуклые границы пораженной доли. Часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Часто поражаются нижние и задние сегменты верхней доли.
5.Лабораторные исследования	Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы: палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови. Лимфоцитопения. Токсическая зернистость нейтрофилов. Анэозинофилия. Высокое повышение СОЭ. Повышение уровня фибриногена, альфа-2-глобулинов, появление СРБ. Олигурия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.
6. Методы верификации диагноза	Выделение пневмококка из мокроты.
7.Эффективность этиотропного лечения	Препараты выбора – аминопенициллины, в том числе ингибиторозащищенные, цефалоспорины 1-4 поколения, макролиды, «респираторные» фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, линкосамиды.

Стафилококковая пневмония

Вызывается золотистым стафилококком (S.аureus). Стафилококк может обусловить первичную пневмонию (редко), бронхогенную вторичную (как осложнение) пневмонию и гематогенную пневмонию при стафилококковом сепсисе.

Таблица 5

1.Эпидемиологический анамнез	Редко первичная, часто присоединяется к респираторным и другим инфекциям. При стафилококковом сепсисе.
2. Клинический дебют болезни	Острое начало, как правило озноб, выраженная интоксикация, боль в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, одышка.
3. Данные клинического обследования	Цианоз, ослабление дыхательных шумов, может быть разнообразная аускультативная картина (сухие и влажные хрипы).
4. Рентгеноморфологические признаки	Чаще двухсторонние в нижних долях очаги полисегментарной инфильтрации с множественными очагами деструкции (абсцессы с толстой стенкой). Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. При прорыве в плевральную полость - пиопневмоторакс. При гематогенной пневмонии множество небольших очагов пневмонической инфильтрации.
5.Лабораторные исследования	Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов, анемия. Бактериемия, возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).
6. Методы верификации диагноза	Обнаружение в мокроте золотистого стафилококка.
7.Эффективность этиотропного лечения	Средствами выбора являются природные пенициллины, аминопенициллины. Для лечения пневмоний, вызванных штаммами, продуцирующими β-лактамазы, являются оксациллин, ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины. В лечении пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммами, используется ванкомицин, линкосамиды, карбапенемы.

Пневмония, вызванная клебсиеллой и другими Enterobacteriaceae

(Фридлендеровская)

Таблица 6

1.Эпидемиологический анамнез	Чаще как самостоятельное заболевание у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, физически ослабленных, пожилого и старческого возраста, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии.
2. Клинический дебют болезни	Бурное начало, озноб. Кашель с тягучей мокротой (цвета смородинового желе), иногда кровянистой, имеет запах пригорелого мяса, боли в грудной клетке, слабость, адинамия. Лихорадка до 1, 5 недель.
3. Данные клинического обследования	Перкуссия грудной клетки - долевое притупление. При аускультации - дыхание бронхиальное, небольшое количество хрипов. Возможны геморрагии на коже, серозит. Интоксикация с поражением центральной нервной системы. Часто болезнь приобретает септический характер. В 20% случаев – желтуха.
4. Рентгеноморфологические признаки	Часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу (задние отделы или нижние доли). Возможно развитие одиночного абсцесса (в первые дни).
5.Лабораторные исследования	Лейкоцитоз.
6. Методы верификации диагноза	Бактериальное исследование мокроты – обнаружение грамотрицательных диплококков.
7.Эффективность этиотропного лечения	Наиболее высокой активностью обладают цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы, фторхинолоны, ингибиторозащищенные аминопенициллины, аминогликозиды 2 и 3 поколения.

Пневмония, вызванная кишечной палочкой (E.coli)

Таблица 7

1.Эпидемиологический анамнез	Часто встречается у больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, ослабленных какими-либо инфекционными процессами, при нарушениях кровообращения, почечной недостаточности, при злокачественных новообразованиях.
2. Клинический дебют болезни	От стертой симптоматики у ослабленных больных до молниеносного тяжелого течения.
3. Данные клинического обследования	Клиника очаговой или долевой пневмонии. Долевую пневмонию вызывают капсулярные формы кишечной палочки. В легких разнообразная аускультативная картина - сухие и влажные хрипы. Выраженная интоксикация. Возможен сепсис.
4. Рентгеноморфологические признаки	Очаги сливной пневмонии, часто двухстороннее поражение, полости распада.
5.Лабораторные исследования	Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ряде случаев бактеремия.
6. Методы верификации диагноза	В мокроте большое количество грамотрицательных палочек.
7.Эффективность этиотропного лечения	Чувствительность к цефалоспоринам 3-4 поколения, карбапенемам, фторхинолонам, ингибиторозащищенным аминопенициллинам, аминогликозидам 2 и 3 поколения.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

	Учебное пособие рязань 2015 Государственное бюджетное образовательное... «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»		Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет...
	Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский...		Учебное пособие под редакцией проф. С. Н. Гаражи Ставрополь 2017... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ставропольский государственный медицинский...
	Решение №1612 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет...		Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации
	Решение №1613, 1643 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет...		Учебное пособие для ординаторов Рязань 2016 Федеральное государственное... В. А. Мартынов, д м н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии фдпо
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Проект программы федеральное государственное бюджетное образовательное... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...
	Пункта ...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет имени адмирала...

Похожие: