Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»

Лабораторная и инструментальная диагностика ОРДС В соответствии с рекомендациями Американо-Европейской согласительной конфе­ренции (1994 г.), клинико-лабораторная и инструментальная диагностика ОРДС бази­руется на четырех основных критериях: Острое начало заболевания (быстро нарастающая одышка и развитие интерстициального и альвеолярного отека легких). Выраженное снижение оксигенации: PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст. Наличие двусторонних множественных инфильтратов на прямой рентгенограмме легких. Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) < 18 мм рт. ст. (если производи­лась катетеризация правых отделов сердца) или отсутствие клинических признаков повышения давления в левом предсердии. Кроме того, важным признаком ОРДС, выявляемым при дополнительном исследо­вании функции внешнего дыхания, является выраженное нарушение растяжимости легочной ткани. В соответствии с этими рекомендациями следует планировать объем диагностиче­ских тестов, необходимых для подтверждения диагноза ОРДС и динамической оценки функционального состояния легких на фоне проводимой интенсивной терапии. Опти­мальная программа исследования больного с ОРДС включает: динамическое определение газового состава крови: РаО2, РаСО2, отношения PaO2/FiO2; рентгенографию органов грудной клетки; исследование кислотно-основного со­стояния; оценку функции внешнего дыхания, в том числе растяжимости легких; общий и биохимический анализ крови и мочи; ЭКГ; катетеризацию правых отделов сердца (при наличии технических условий). Естественно, важнейшее значение для диагностики ОРДС имеет клиническая оценка обстоятельств возникновения заболевания и возможного «контакта» с теми или иными повреждающими факторами (токсические раздражающие газы, аспирация, инфекция, гемотрансфузии, травмы и т.д.). Лечение ОРДС включает: обеспечение по возможности нормального газообмена в легких (PaO2 выше 60-75 мм рт.ст. и SaO2 выше 90%; уменьшение легочного право-левосердечного шунтирования крови и улучшение вентиляционно-перфузионных отношений; ограничение эффектов гуморального и клеточного звеньев воспалительного каскада, влияющего на сосудистую проницаемость; обеспечение адекватного сердечного выброса и доставки кислорода тканям; этиотропную терапию, направленную на устранение действия повреждающих факторов. X. Оценка тяжести ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Выделение больных с тяжелым течением ВП является важнейшей клинической задачей, решение которой позволяет определить место госпитализации пациента (терапевтический стационар или отделение реанимации и интенсивной терапии), осуществить выбор адекватной антибактериальной терапии (препарат, дозы, путь введения, кратность назначения). Оценка тяжести включает возможный этиологический фактор, распространенность воспалительного процесса, выраженность дыхательной недостаточности, признаки сепсиса или септического шока, лихорадку, возраст, наличие фоновых и сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, ЦВБ, алкоголизм), иммунологический статус и др. В настоящее время имеется целый ряд клинико-лабораторных шкал, которые позволяют объективизировать оценку тяжести ВП и/или прогноза и дать рекомендации по месту лечения. Наибольшее распространение получила шкала PORT (Pneumonia Outkomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров. На основании данных показателей устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Таблица балльной оценки тяжести больных с внебольничной пневмонией (PORT) (по М. Fine с соавт., 1997) Таблица 20 Характеристика пациентов Количество баллов Демографические данные Возраст мужчины Возраст в годах Возраст женщины (Возраст в годах – 10) Нахождение в доме престарелых +10 Сопутствующие заболевания Злокачественные опухоли +30 Заболевания печени +20 Застойная сердечная недостаточность +10 Цереброваскулярные заболевания +10 Заболевания почек +10 Данные физикального обследования Нарушение сознания +20 Пульс≥125 в мин +10 Частота дыхания≥30 в мин +20 Систолическое АД<90 мм рт.ст. +20 Температура<35°С или ≥40°С +15 Лабораторные данные Гематокрит<30% +30 рН <7,35 +30 Мочевина в сыворотке >10,7ммоль/л +20 Натрий в сыворотке < 130 мэкв/л +20 Глюкоза в сыворотке > 13,9 ммоль/л +10 РО2 < 60 мм рт.ст.* +10 Плевральный выпот +10 * Или насыщение кислорода < 90% Согласно шкале М. Fine, все больные пневмонией могут быть отнесены к одному из 5 классов тяжести пневмонии, отличающихся количеством присваиваемых баллов. I класс - < 70 баллов (возраст больных меньше 50 лет, сопутствующие заболевания и неблагоприятные клинико–лабораторные признаки отсутствуют); II класс - ≤70 баллов; III класс – 71-90 баллов; IV класс – 91-130 баллов; V класс – более 130 баллов. Была показана тесная корреляция между классом шкалы М.Fine и летальностью больных с ВП. Летальность больных с внебольничной пневмонией в зависимости от балльной оценки тяжести заболевания (по M. Fine с соавт., 1997) Таблица 21 Класс Количество баллов Летальность,% Рекомендации по месту лечения I < 70 Возраст меньше 50 лет, нет дополнительных баллов 0,1 Амбулаторно II < 70 0,6 Амбулаторно III 71-90 2,8 В стационаре IV 91-130 8,2 В стационаре V > 130 29,2 В стационаре (ОРИТ) Таким образом, больные с легким течением пневмонии, относящиеся к I и II классам, имеют очень низкий риск летального исхода и могут получать лечение в амбулаторных условиях. Больным со средней тяжестью течения пневмонии (III и IV классы) показано лечение в специализированном стационаре. Больные, отнесённые к V классу, отличаются наиболее тяжелым течением пневмонии, высоким риском летального исхода и, безусловно, требуют госпитализации в ОРИТ. В целом шкала PORT вполне удовлетворительно отражает тяжесть течения ВП, однако на практике далеко не всегда может быть использована для целей быстрой стратификации больных, особенно в амбулаторных условиях, поскольку для ее реализации требуется проведение целого ряда лабораторных тестов. Поэтому в практической работе используются и другие, более доступные, рекомендации по оценке тяжести течения пневмонии. Так, Американское торакальное общество разработало критерии выделения группы больных с тяжёлым течением пневмонии, требующим безусловной госпитализации больных в ОРИТ. При этом выделяются большие и малые признаки тяжёлого течения пневмонии. К малым критериям относятся: - число дыхательных движений > 30 в минуту; - тяжелая степень дыхательной недостаточности (РаО2/FiО2 < 250); - двусторонняя или мультилобарная пневмония; - систолическое АД < 90 мм рт. ст.; - диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. К большим критериям относятся: - необходимость проведения ИВЛ; - увеличение объёма инфильтрата в лёгких на 50% и более в течение 48 ч от начала терапии; - острая почечная недостаточность (диурез < 80 мл за 4 ч или сывороточный креатинин > 2 мг/дл при отсутствии анамнестических указаний на наличие ХПН); - септический шок или потребность в вазопрессорах более 4 ч. Наличие как минимум двух малых или одного большого критерия означает тяжёлую пневмонию, требующую госпитализации в ОРИТ. Британское торакальное общество к этим критериям тяжести добавило нарушенное сознание пациента и повышение мочевины в сыворотке свыше 19,6 мг/дл. Заслуживают внимания критерии тяжёлого течения ВП, приведённые в работе С.В. Яковлева (2002), которые учитывают также факторы неудовлетворительного прогноза, наличие которых достоверно увеличивает риск летального исхода – тяжёлая сопутствующая патология, мультилобарное поражение, наличие внелёгочного очага инфекции. Критерии тяжёлого течения ВП и факторы неудовлетворительного прогноза (по С.В. Яковлеву, 2002) Таблица 22 Основные Дополнительные (при возможности лабораторного тестирования) Острая дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30 в мин и сатурация гемоглобина кислородом < 90%) Лейкопения Артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.) Гипоксемия Двустороннее или многодолевое поражение лёгких Гемоглобин < 100 г/л Острая почечная недостаточность Гематокрит < 30% Нарушение сознания Тяжёлая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, ХПН) Внелёгочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) Для оценки пневмонии как тяжёлой необходимо наличие хотя бы одного критерия. Из таблицы видно, что предлагаемые критерии учитывают рекомендации M. Fine с соавторами и Американского торакального общества, но выгодно отличаются от них простотой и практической направленностью стратификации больных пневмонией, которая может быть успешно проведена даже на амбулаторном этапе и в приёмном отделении стационаров. Определённые перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно. Параметры прогностической шкалы CURB-65/CRB-65 Таблица 23 1 C (Confusion) Нарушение сознания 2 U*(Urea) Азот мочевины крови > 7 ммоль/л 3 R (Respiratory rate) Частота дыхания (ЧД) ≥30 в минуту 4 B (Blood pressure) Низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤ 60 мм рт. ст. и < 90 мм рт. ст. соответственно 5 65 Возраст ≥ 65 лет Примечание: * - отсутствует в шкале CRB-65. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, т.к. для этого не требуется измерения уровня азота мочевины крови. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП Таблица 24 Симптомы и признаки: - Нарушение сознания (C) - ЧД ≥ 30/мин (R) - САД < 90 или ДАД ≤ 60 мм рт. ст. (В) - Возраст ≥ 65 лет (65) 0 баллов 1-2 балла 3-4 балла ↓ ↓ ↓ I группа II группа III группа (летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%) ↓ ↓ ↓ Амбулаторное Наблюдение и оценка Неотложная Лечение в стационаре госпитализация</90>

Похожие:

	Учебное пособие рязань 2015 Государственное бюджетное образовательное... «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»		Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет...
	Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский...		Учебное пособие под редакцией проф. С. Н. Гаражи Ставрополь 2017... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ставропольский государственный медицинский...
	Решение №1612 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет...		Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации
	Решение №1613, 1643 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет...		Учебное пособие для ординаторов Рязань 2016 Федеральное государственное... В. А. Мартынов, д м н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии фдпо
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Проект программы федеральное государственное бюджетное образовательное... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...
	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет...
	Пункта ...		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет имени адмирала...