Выбор показаний к комбинированной антибактериальной терапии
В большинстве случаев лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом.
Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:
- тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);
- пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;
- пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);
- наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;
необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.
Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию продуцируемых микроорганизмами лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности: амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой; тиментим – тикарциллин с клавулановой кислотой; уназин – ампициллин в сочетании с сульбактамом.
Нерациональными следует считать следующие комбинации антибиотиков:
- комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, гентамицин, рифампицин), - это нередко затрудняет дифференциальный диагноз ex juvantibus между пневмонией и туберкулезным процессом;
использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;
комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;
комбинации антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, за исключением Ко-тримоксазола, активного против пневмоцисты.
Учет роста числа пенициллинрезистентных штаммов
Streptococcus pneumoniae
Проводится методом определения чувствительности флоры мокроты к антибиотикам.
Адекватность замены внутривенной формы при невысокой
биодоступности пероральной формы:
Замена на пероральный препарат со сходным антимикробным спектром, но увеличенной биодоступностью:
- Ампициллин на амоксициллин;
- Оксациллин на диклоксациллин.
Увеличение дозы перорального препарата с целью поддержания таких же стационарных концентраций в крови:
- Ципрофлоксацин 200 мг в/в на ципрофлоксацин 500 мг внутрь;
- Эритромицин 300 мг в/в на эритромицин 500 мг внутрь;
- Спирамицин 1,5 млн. МЕ в/в на спирамицин 3 млн. МЕ внутрь.
Анализ и своевременная коррекция локальных
и системных причин, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса
Чрезвычайно важной патогенетической терапией является восстановление бронхиальной проходимости и поддержание полноценного дренажа бронхов при пневмониях с выраженным бронхитическим синдромом – назначение отхаркивающих средств (йодистого калия, муколитиков, отвара трав), ингаляций щелочными растворами, травами, фитонцидами.
Своевременная смена антибактериальных препаратов
Основанием для замены антибиотиков являются: 1) клиническая неэффективность, о которой при острых инфекциях можно судить через 48-72 часа терапии; 2) развитие нежелательных реакций, в связи с чем необходимо отменить препарат; 3) высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая его длительное применение (аминогликозиды, хлорамфеникол). Во всех других случаях антибиотики следует применять до выздоровления, которое характеризуется клиническими показателями.
Учет взаимодействия антибиотиков с другими препаратами
Антибиотики не следует назначать совместно с антигистаминными препаратами, так как последние не предотвращают сенсибилизации, развития аллергической реакции, а лишь ослабляют ее проявления. Антибиотики не рекомендуется применять вместе с нистатином, так как эффективность нистатина в предупреждении кандидоза не доказана. Использование антигистаминных и противогрибковых препаратов в комбинации с антибиотиками ведет к полипрагмазии и необоснованным экономическим затратам.
Использование при необходимости “резервных” групп антибиотиков
К ним относятся группы монобактамных антибиотиков, имипенемов, оксазолидинонов и др.
Улучшение бронхиального дренажа
С этой целью используют препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения).
Полезно раннее назначение физических дыхательных упражнений. Дренаж усиливается при определенных положениях тела. Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из основных причин затяжного течения пневмоний.
Дезинтоксикация
Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.
Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.).
Противовоспалительная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, пироксикам и др.) могут использоваться с целью воздействия на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.
Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии.
Необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов при пневмонии признается не всеми.
Физические методы воздействия:
УВЧ на область очага в период активного воспаления;
микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);
индуктотермия в период разрешения пневмонии;
амплипульстерапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении);
электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;
тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;
лазеротерапия.
Коррекция микроциркуляторных нарушений
Антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микроциркуляцию в очаге поражения, что способствует уменьшению примеси венозной крови и лучшему проникновению антибиотиков в очаг воспаления.
Антиоксидантная терапия
Антиоксиданты - препараты, уменьшающие интенсивность перикисного окисления, способствующего затяжному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидантов используют аскорбиновую кислоту, токоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает микроциркуляцию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, метионин, препараты, содержащие селен.
Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин. Антиоксиданты противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, злокачественных опухолях.
Использование симптоматических препаратов
Симптоматическая терапия показана в условиях стационара, главным образом, при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.
Лечение дыхательной недостаточности показано при развитии у больных клинических её признаков (одышка, цианоз), снижении насыщения артериальной крови кислородом (ра О2 < 60 мм.рт.ст.), респираторного ацидоза (рН < 7,3). Основные методы лечения дыхательной недостаточности включают :
положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного “обескровливания” инфильтрата и уменьшение венозного кровотока через него);
дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);
оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);
диуретики (при интерстициальном отеке легкого);
глюкокортикостероиды парантерально (при интерстициальном отеке легкого);
бронхолитические средства (симпатомиметики, метилксантины, холинолитики) по показаниям;
сосудистые аналептики;
искусственная вентиляция легких (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).
XIII.Рекомендации по лечению
амбулаторных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
общий анализ крови
При возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты) - это исследование не имеет значения в плане диагностики пневмонии или уточнения ее этиологии, но может быть полезно с целью оценки ее тяжести и решения вопроса о целесообразности госпитализации пациента.
Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 25. В пределах амбулаторной пневмонии выделены две группы больных со сходной этиологией заболевания и соответственно нуждающихся в сходной эмпирической антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе ингибиторозащищенные. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или новых фторхинолонов.
Антибактериальная терапия пневмоний у амбулаторных больных
Таблица 28
Особенности нозологической формы
|
Наиболее актуальные возбудители
|
Препараты выбора
|
Альтернативные средства
|
Комментарии
|
1. Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний
|
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Haemophilus influenzae
|
Пероральные аминопенициллины, в том числе «защищенные»:
Амоксициллин
Амоксициллин/ клавуланат
|
Макролиды1
Новые фторхинолоны
Доксициклин2
|
Микробиоло-гическая диагностика
Нецелесооб- разна
|
2. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
|
Пероральные бета-лактамы:
Амоксициллин/ клавуланат
Цефуроксим аксетил
|
Новые фторхинолоны
Цефтриаксон3
|
Микробиологическая диагностика нецелесообразна. Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания
|
|
1Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C.pneumoniae, M.pneumoniae).
2Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии.
3При невозможности пациентом приема лекарств внутрь; в других случаях парентеральные антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с пероральными.
В качестве альтернативных средств рекомендованы макролидные антибиотики, а также новые фторхинолоны. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика пневмонии сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3-7 дней) начало пневмонии, дебют заболевания с симптоматики поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика - миалгии, артралгии, головная боль, диарея.
Микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований.
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями:
сахарным диабетом,
застойной сердечной недостаточностью,
хронической почечной недостаточностью,
циррозом печени,
алкоголизмом,
наркоманией,
а также лица пониженного питания и больные, у которых заподозрена аспирация.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве средств 1-го ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией пневмонии. Однако убедительных достоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бета-лактамами нет. Реальной альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение новых фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин). Распространенную в Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии следует признать ошибочной, так как они не обладают антипневмококковой активностью.
Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет.
|
