Критерии тяжелой ВП (Российское респираторное общество, 2006):
двух или многодолевое поражение;
дополнительный внелегочный очаг инфекции;
лейкопения или гиперлейкоцитоз;
острая дыхательная недостаточность;
нарушение сознания;
признаки острой почечной недостаточности;
нестабильная гемодинамика.
Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться индивидуально. Иными словами, клиническое решение не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.
XI. Показания для госпитализации
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:
Возраст старше 60-65 лет.
Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <� 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела <� 35,0°С или ≥ 40,0°С; нарушения сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <� 4,0х109/л или > 30,0х109/л; SaO2 <� 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <� 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит <� 30% или гемоглобин <� 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <� 7,35), коагулопатией.
Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ ≥ 30/мин; систолическое артериальное давление <� 90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.
XII. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Терапия пневмоний складывается из:
применения антибактериальных средств;
улучшения бронхиального дренажа;
дезинтоксикации;
коррекции иммунного статуса, противовоспалительной терапии;
коррекции микроциркуляторных нарушений;
антиоксидантной терапии;
использования симптоматических препаратов;
реабилитации.
Антибактериальная терапия
Основой основ фармакотерапии пневмонии является антибактериальное лечение. Из практических соображений следует различать эмпирическую терапию пневмонии (при неизвестной этиологии) и терапию пневмонии известной этиологии.
Первый вариант терапии используется чаще в связи с отсутствием эффективной экспрессной этиологической диагностики.
Лечебный алгоритм эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о доказанной эффективности тех или иных антибиотиков при пневмонии известной этиологии.
Общие принципы антибактериальной терапии
К общим принципам антибактериальной терапии можно отнести следующие:
этиотропность препарата;
выбор близких по спектру наиболее активных и наименее токсичных антибиотиков;
определение оптимальной дозы, метода введения и кратности;
проведение курсов лечения необходимой продолжительности до закрепления терапевтического эффекта;
знание особенностей и частоты побочных реакций;
выбор показаний к комбинированной антибактериальной терапии;
учет роста числа пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae;
использование ступенчатой антибактериальной терапии по показаниям;
анализ и своевременная коррекция как локальных, так и системных причин, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса;
своевременная смена антибактериальных препаратов;
учет взаимодействия с другими препаратами;
при необходимости использование “резервных” групп.
Этиотропность препарата
Необходимо учитывать показатели микроскопии при окраске по Граму, анамнез, анализ эпидемиологических данных, клинику, микробиологическую идентификацию.
Выбор наиболее активных и наименее токсичных антибиотиков
Например, в группе аминогликозидов лучше назначить нетилмицин, а в группе макролидов – азитромицин, кларитромицин.
Определение оптимальной дозы, метода введения, кратности
Определяются в зависимости от тяжести течения, возраста, веса, функционального состояния печени и почек. В этих случаях пациенты с внебольничными пневмониями делятся на 3 группы:
В первую группу включаются пациенты в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями. В данной группе ожидается высокая клиническая эффективность при пероральном приеме антибиотиков. Препараты выбора –ингибиторозащищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины.
Во вторую группу включаются пожилые пациенты (60 лет и выше) и/или лица с серьезными сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, ХПН, СН, хронические заболевания печени различной этиологии, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии, подозрение на аспирацию, психическая патология, состояние после спленэктомии, алкоголизм, сниженное питание. В данной группе высокая эффективность также может быть получена при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками. Учитывая вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у пожилых больных и/или лиц с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины. Целесообразно проводить комбинированную терапию с использованием бета-лактамов и макролидных антибиотиков из-за риска легионелезной или хламидийной этиологии пневмоний.
В третью группу включаются пациенты с клинически тяжелой пневмонией независимо от возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в условиях стационара.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии (таблица 25).
Таблица 25
Возбудитель
|
Продолжительность терапии
|
Пневмококк
|
3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток)
|
Энтеробактерии и синегнойная палочка
|
21-42 сутки
|
Стафилококк
|
21 сутки
|
Пневмоциста
|
14-21 сутки
|
Легионелла
|
21 сутки
|
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
Температура <� 37,5°С.
Отсутствие интоксикации.
Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).
Отсутствие гнойной мокроты.
Количество лейкоцитов в крови <� 10 х 109/Л, нейтрофилов <� 80%, юных форм <� 6% .
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (таблица 26).
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
Таблица 26
Клинические признаки
|
Пояснения
|
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С)
|
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
|
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)
|
Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
|
Сухой кашель
|
Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
|
Сохранение хрипов при аскультации
|
Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
|
Увеличение СОЭ
|
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
|
Сохраняющаяся слабость, потливость
|
Проявления постинфекционной астении
|
В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а скорее всего является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Ступенчатая антибактериальная терапия
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:
нормальная температура тела (<� 37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
уменьшение одышки;
отсутствие нарушения сознания;
положительная динамика других симптомов заболевания;
отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:
амоксициллин/клавуланат,
цефуроксим натрия - цефуроксим аксетил,
эритромицин.
азитромицин,
ципрофлоксацин,
офлоксацин,
левофлоксацин,
моксифлоксацин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты, например:
Ампициллин ® амоксициллин,
Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!).
Ступенчатая терапия инфекций дыхательных путей
(внебольничная пневмония)
Таблица 27
Парентеральная терапия
|
Пероральная терапия
|
Ампициллин/сульбактам 750 мг 4 раза в сутки
Ко-амоксиклав 1,2 г 3 раза в сутки
Цефуроксим 750 мг 3 раза в сутки
Эритромицин 300 мг 3 раза в сутки
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
|
Сультамициллин 375 мг 2 раза в сутки
Ко-амоксиклав 625 мг 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в сутки
Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки
Азитромицин 500 мг в течение 3-х дней или в 1-ый день 500 мг, во 2-ой-5-ый дни по 250 мг
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
|
Знание особенностей и частоты побочных реакций
Побочные реакции и особенности тех или иных антибиотиков подробно излагаются в аннотациях по применению лекарственных средств.
|
