Физиология и патология детского возраста
|
Скачать 4.55 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ. 3.1 Синдром рвоты и срыгиваний у детей. Рвота у детей является одной из частых причин обращения за медицинской помощью. Она может возникать либо как защитный физиологический механизм, направленный на очищение желудка от его содержимого, либо являться признаком анатомических или функциональных нарушений. Рвота, особенно многократная, способствует нарушениям обмена, приводя к обезвоживанию, электролитному дефициту, нарушениям энергетического и кислотно-щелочного равновесия. Причины рвоты, возникающей в первые часы и дни новорожденного (аномалии развития пищевода, хоан, двенадцатиперстной кишки, сольтеряющая форма адреногенитального синдрома и др.) устанавливаются в родильном доме. Следует убедиться, что у ребенка (первые дни и месяцы жизни) на самом деле рвота, а не срыгивание. При срыгиваниях регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения мышц брюшного пресса и диафрагмы и, в отличие от рвоты, не сопровождается вегетативными реакциями, не вызывает беспокойства ребенка. В патогенезе срыгиваний огромную роль играют анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта (см. главу 2.1). В зависимости от причины возникновения синдром срыгиваний у детей грудного возраста подразделяется на две основные группы:
Рвота у детей первых недель, месяцев жизни на фоне нормальной температуры, не сочетающаяся с диареей, чаще является следствием пилороспазма или пилоростеноза. Пилороспазм проявляется на 1-2 неделе жизни преимущественно у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, родовую травму ЦНС. Рвоты нерегулярные, но обильные, возникают вскоре после кормления. Рвотные массы могут быть неизмененным или свернувшимся молоком с кислым запахом. Диурез не нарушен. Видимая перистальтика обычно не видна. Ребенок возбудим, криклив. Стул нормальный. Может отмечаться снижение прибавки массы тела за первый месяц жизни. Лечение. Детям с пилороспазмом рекомендуется придание полувертикального положения в течение 15-30 минут после кормления («поза кенгуру»). Назначение прокинетиков (мотилиум), атропина (0,1% раствор 1-2 капли на прием), но-шпы (0,01-0,02 г на прием) в 3-4 приема обычно прекращают рвоту через 2-3 дня. В лечении пилороспазма также используются препараты с седативным эффектом (фенобарбитал и др.). В качестве диетического лечения используются специализированные добавки – продукты-загустители, обладающие осмотической активностью, влияющие на перистальтику кишечника и облегчающие пассаж пищи (галактоманнан, амилопектин и др.) и антирефлюксные смеси («Сэмпер Лемолак», «Энфамил Антирефлюкс», «Нутрилон Антирефлюкс»). Большинство антирефлюксных смесей («Нутрилон Антирефлюкс», «Энфамил Антирефлюкс», «Лемолак Сэмпер») содержат 80% казеиногена и 20% сывороточных белков, камеди рожкового дерева, поэтому при их створаживании в желудке образуются более крупные сгустки казеина, уменьшающие объем регургитации. У детей, находящихся на естественном вскармливании, лечебные смеси могут быть использованы в начале каждого кормления в объеме 30-40 мл. У детей, вскармливаемых искусственно, возможно сочетание в каждом кормлении «физиологической» и лечебной смеси в соотношении 1:1, если это неэффективно, показана полная замена «физиологической» смеси на антирефлюксную. Клинический эффект наблюдается, как правило, через 2-3 дня после начала коррекции питания. Персистирование рвоты после указанного лечения заставляет врача исключить возможность пилоростеноза. Это заболевание вызвано сужением пилорического канала вследствие гипертрофии мышечных волокон привратника. В патогенезе высказывают следующие точки зрения на происхождение пилоростеноза у грудных детей: 1. Первичным, врожденным является утолщение всех слоев привратника; 2. Гипертрофия слоев привратника является вторичной, возникает на почве первичного спазма; 3. Гипертрофия связана с недостатком развития иннервации в области привратника. Начало заболевания на 2-4 неделе жизни. Рвоты упорные («фонтаном») свернувшимся молоком с кислым или гнилостным запахом и примесью слизи, желчи не содержат, их количество превышает объем предыдущего кормления. Рвота возникает во время или сразу после каждого приема пищи, но иногда через несколько часов после еды и носит интермиттирующий характер. Ребенок постоянно беспокоен, голоден, с жадностью сосет. Число мочеиспусканий сокращено, диурез снижен. Отмечается запор, в поздних стадиях можно наблюдать диспептический, «голодный стул». Длительная повторная рвота приводит к обезвоживанию ребенка, метаболическому алкалозу, снижению тургора тканей, изменению температуры тела (понижение) и артериального давления (гипотензия), повышению гематокрита. Поверхностное дыхание, зевание, сонливость, тремор конечностей, мышечная гипотония – клинические эквиваленты гипохлоремии, метаболического алкалоза. При осмотре выражен симптом «песочных часов». Общее состояние резко нарушено. Отсутствует прибавка за первый месяц жизни. Может отмечаться гипотрофия II- III степени. Для диагностики пилоростеноза необходимо рентгенконтрастное исследование желудка или гастроскопия. Лечение оперативное (внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту). Рвота, сочетающаяся с жидким стулом, как правило, указывает на инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, пищевую аллергию, синдром мальабсорбции. Рвота в сочетании с локальным или диффузным болевым абдоминальным синдромом наблюдается при хирургических заболеваниях (аппендицит, инвагинация, дивертикулит, перитонит и др). В диагностике решающее значение придается напряжению мускулатуры живота и усилению боли при пальпации. При подозрении на синдром «острого живота» обязательна консультация детского хирурга. Рвота у детей может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях (грипп, скарлатина, коклюш, паротит, гепатит, менингит различной этиологии, тифы). Комплексное обследование ребенка с учетом эпиданамнеза позволяют в большинстве случаев установить правильный диагноз. Патология мочевыделительной системы нередко проявляется рвотой (пиелонефрит, гломерулонефрита, ХПН) Простые диагностические приемы (исследование диуреза, мочи, АД) позволяют определить причину рвоты. Отравления различными пищевыми, медикаментозными, химическими, биологическими агентами закономерно сопровождаются рвотой, возникающей с интервалом от нескольких секунд (бензин, керосин, кислоты) до 7-8 дней (ботулизм) после отравления. В любом случае подозрения на отравления после проведения неотложной помощи в домашних условиях ребенок госпитализируется в реанимационное отделение. Центральная (нейрогенная) рвота возникает при патологии ЦНС различного генеза (менингиты, ботулизм, опухоли и абсцессы мозга, гиперинсоляция, гидроцефалия, нейролейкемия, отек мозга различного происхождения, черепно-мозговая травма, эпи- и субдуральные кровоизлияния, эпилепсия, мигрень и др.). При центральной рвоте язык не обложен, стул нормальный или тенденция к запорам, живот безболезненный, отсутствует метеоризм, нет связи с приемом пищи. Психогенная (нервная) рвота провоцируется отрицательными эмоциональными фактами (страх, обида, волнение, насильственное кормление). Обычно связь рвоты с причиной, ее обусловившей, легко устанавливается. Лечение: настойка валерианы (1 капля на год жизни), седуксен (2,5-5мг на прием), бромид натрия 1%раствор (5,0-15,0 мл на прием), психотерапия. Ацетонемическая рвота наблюдается у детей с нервно-артритическим диатезом. При ее первичной форме без видимых причин внезапно появляется упорная рецидивирующая рвота. Ребенок имеет изнуряющий вид, обезвожен, щеки пылают, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ацетонурия, высокий гематокрит, метаболический ацидоз. Вторичная форма развивается в результате инфекции, нарушения диеты (жирная, кислая пища), сахарном диабете и других органических причинах, вызывающих упорную рвоту. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие ацетонемической комы. При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) рвоте предшествует тошнота, отмечаются изжога, боли умеренной интенсивности в эпигастрии или правом подреберье, снижение аппетита. При язве – в рвотных массах примесь крови, в испражнениях – скрытая кровь или дегтеобразный стул при массивном кровотечении. 3.2 Синдром абдоминальной боли. На самые различные изменения в состоянии организма дети в отличие от взрослых чаще реагируют рвотой, болями в животе, изменением характером стула. Особенностью детского возраста является то, что симптомы, характерные для хирургических заболеваний, могу быть и при другой нехирургической патологии. Боль в животе является сигналом заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной полости. Правильная и быстрая оценка причин болевого синдрома - ответственная задача, т.к. в ряде случаев запаздывание с проведением экстренных мероприятий может привести к непоправимым последствиям. Синдром «острого живота». Боль – один из частых симптомов острого хирургического заболевания у детей. Взрослый человек может четко дифференцировать характер и локализацию болей. У детей же, с одной стороны, боли в животе в первые часы заболевания часто носят разлитой характер, с другой – дети могут из-за страха перед госпитализацией и операцией не совсем правдиво информировать о характере болей. Дети младшего возраста на в состоянии объективно рассказать о боли, т.к. еще не могут оценить свое самочувствие. Особую трудность представляет определение характера болей у новорожденных и грудных детей. Любое остро возникшее заболевание, сопровождающееся сильной болью в животе, нарастающей интоксикацией и признаками раздражения брюшины должно рассматриваться как синдром "острого живота". Термин "острый живот" имеет донозоологическое значение и указывает на возможность развития экстренной хирургической ситуации. Наиболее частыми причинами синдрома "острого живота" являются воспалительные заболевания (острые аппендицит, дивертикулит, панкреатит, первичный перитонит, язвенно-некротический энтероколит, вторичные перитониты, осложняющие перечисленные заболевания) или острая кишечная непроходимость. Клиническая картина синдрома включает три ведущих признака: острая абдоминальная боль, симптомы раздражения брюшины и симптомы интоксикации. Чем младше ребенок, тем труднее у него выявить все признаки абдоминальной катастрофы. "Классические" проявления обнаруживаются лишь у детей школьного возраста. Ведущей жалобой является болевой синдром, возникающий среди полного благополучия. У детей раннего возраста его эквивалентом служит плач или крик, ребенок беспокоится, сучит ножками, извивается всем телом. Дети более старшего возраста чаще фиксируют боль в области пупка, и лишь у детей школьного возраста можно выяснить четкую локализацию боли. Диффузная боль в животе без определенной локализации характерна для кишечной непроходимости, перитонита. При остром панкреатите и высоком расположении червеобразного отростка боль локализуется в верхнем и среднем отделах живота справа. В левом подреберье и эпигастрии - при панкреатите, инвагинации, ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. В правой подвздошной области - при аппендиците, дивертикулите, инвагинации, правосторонней ущемленной грыже. В левой подвздошной области – при ущемлении левосторонней паховой грыжи, аппендиците (ситус висцерус инверсус). Признаки раздражения брюшины выявляются при пальпации передней брюшной стенки. Пальпацию следует проводить нежно, тёплыми руками, предварительно по возможности успокоив ребенка. Ощупывание брюшной стенки начинают слева, постепенно переходя на правую половину. Самым ценным и постоянным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки, однако, у маленьких детей обнаружить этот симптом чрезвычайно трудно вследствие их беспокойства. Тем не менее, при неоднократных осмотрах можно отметить, что крик усиливается при пальпации какой-либо одной зоны. Этот признак состоит в том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы встречают характерное и постоянное сопротивление. Степень сопротивления бывает неодинаковой: от небольшой резистентности до резкой ригидности (доскообразный живот). Напряжение мышц является защитным брюшно-мышечным рефлексом, исходным пунктом которого является воспаленный орган. Область распространения напряжения в общем соответствует области распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Важно отличить рефлекторное мышечное напряжение от активного, сознательного напряжения брюшного пресса. Дети, боясь, что врач своим обследованием причинит боль, сознательно напрягают живот, что может ввести врача в заблуждение. Для того чтобы снять активное напряжение, следует отвлечь ребенка, а если это не удается, то осмотреть ребенка во сне или во время наркоза. Это один из важнейших объективных симптомов, который указывает на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Отсутствие его ставит под сомнение наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Что касается симптома Щеткина-Блюмберга, то ценность его уменьшается с уменьшением возраста ребенка. Выявить его у детей до 3-5 лет жизни достоверно почти невозможно и только у детей более старшего возраста ценность этого симптома несомненна. Признаки интоксикации у детей раннего возраста выявляются уже в первые часы заболевания: больные беспокойны, отказываются от еды, черты лица испуганные, глаза запавшие, кожа бледная или бледно-серая. Температура может колебаться от субфебрильной до высоко фебрильной, тахикардия. Язык сухой, ввиду многократной рвоты развивается обезвоживание. При воспалительном генезе синдрома закономерны гематологические сдвиги, указывающие на гуморальную активность процесса: нейтрофильный лейкоцитоз с левым ядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов. Таким образом, анализ начала заболевания, жалоб и поведения ребенка, результатов объективного обследования, наличие признаков интоксикации позволяют поставить синдромальный диагноз "острый живот" и экстренно направить ребенка в хирургическое отделение. Согласованность работы педиатра и детского хирурга часто определяют исход абдоминальной катастрофы. Однако ещё на догоспитальном этапе следует стремиться установить причину, обусловившую развитие синдрома "острого живота". Кишечная непроходимость. Болевой синдром типичен для приобретенной механической непроходимости. Врожденные аномалии развития пищеварительного тракта, сопровождающиеся нарушением пассажа пищи и кишечного содержимого (атрезии, дупликатуры, дивертикулы, болезнь Гиршпрунга, мекониевая непроходимость при муковисцидозе) не сопровождаются сильной болью, т.к. в генезе болевого синдрома основную роль играет гипоксемия кишечной стенки и брыжейки, возникающая в результате ущемления при наружных и внутренних грыжах, при инвагинации и заворотах кишечника, при странгуляционной непроходимости, при уменьшении гемоперфузии за счет спазма сосудов кишечной стенки (пищевая аллергия, периодическая болезнь и др.) или уменьшения их просвета (узелковый панартериит, другие редко встречающиеся заболевания). Инвагинация может произойти в любом отделе кишечника, чаще в илеоцекальной области, что обусловлено внедрением дистального участка в проксимальный отдел кишечника. Сдавление брыжеечных сосудов вызывает гипоксемию, боль, застойный отек, кровоизлияние и некроз инвагинированного отдела кишки. Наблюдается связь между развитием инвагинации и энтеритом, применением сильнодействующих слабительных, доброкачественными и злокачественными опухолями кишечника, дивертикулом Меккеля. Инвагинация часто отмечается у детей второго полугодия жизни. Механизм внедрения рассматривается как результат дискинезии кишечника, нарушение его моторной функции, обусловливаемой переходом на качественно новую пищу (прикорм, дачу недоброкачественных и плохо усвояемых продуктов). К первым признакам заболевания относятся указания в анамнезе на внезапные резкие схваткообразные боли в животе с выраженным двигательным беспокойством, побледнением ребенка в момент приступов болей. Длительность болевого приступа 5-7 мин, после чего боли исчезают и ребенок успокаивается. Рвоты в первый период может и не быть, в первые 6-8 часов нет задержки стула и газов. По мере развития патологического процесса интенсивность схваткообразных болей нарастает, приступы чередуются со светлыми промежутками по 10 - 15 мин., выражено двигательное беспокойство, появляется частая рвота, отмечается задержка газов и стула. При возникновении перитонита и некроза кишечной стенки болевые приступы и двигательное беспокойство исчезают, ребенок становится вялым, апатичным, отмечается рвота кишечным содержимым, полная задержка стула и газов. Таким образом, в I стадии заболевания (до развития перитонита), общее состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, пульс учащен, язык влажный, живот мягкий, безболезненный, перитониальных признаков не отмечается, выражено двигательное беспокойство. При сформировавшемся инвагинате и некрозе кишки состояние становится тяжелым, выраженное обезвоживание, резкая адинамия, t – 39-40°С, язык сухой, живот умеренно вздут, выраженное кишечное напряжение (перитонит), пальпируется инвагинат, через прямую кишку выделяются кровянистые массы, при пальцевом исследовании прямой кишки на пальце кровь (симптом Обуховской больницы). Решающим в диагностике инвагинации является рентгенологический метод исследования - ирригография, где выявляется головка инвагината ("кокарда", "серп", "рачья клешня"). При позднем поступлении на обзорной рентгенограмме отмечаются множественные горизонтальные уровни жидкости, при перфорации - газ под диафрагмой. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяжелыми формами острого колита (дизентерия) и абдоминальной формой микротромбоваскулита (болезнь Шенлейна-Геноха). Ущемленные грыжи характеризуются острой болью над местом ущемления, появлением болезненной при пальпации припухлости (паховые, пупочные грыжи) или резкой болью в верхней части живота слева (диафрагмальные грыжи). К концу первых суток развивается клиническая картина "острого живота" - интоксикация, признаки раздражения брюшины, механическая кишечная непроходимость. При осмотре паховой области и мошонки выявляется образование тугоэластической консистенции различных размеров, резко болезненное при пальпации. Образование не вправляется в брюшную полость. Спаечная непроходимость развивается через месяцы и годы после перенесенной лапаротомии. Заболевание начинается схваткообразными болям в животе, присоединяется рвота. Газы и кал не отходят, Живот асимметричен. Состояние ребенка быстро ухудшается, появляемся интоксикация, парез кишечника, явления перитонита, что требует немедленной госпитализации ребенка в хирургическое отделение. Острый аппендицит. Клинические проявления острого аппендицита у детей чрезвычайно разнообразны и вариабельны. С одной стороны, часто проявляясь "типичными" клиническими признаками, заболевание не вызывает диагностических трудностей. С другой - именно острый аппендицит у детей наиболее часто порождает диагностические ошибки, протекая под маской пищевой токсикоинфекции, острого энтерита, почечной колики, острого цистита и т.д. Разнообразие клинической симптоматики зависит от возраста ребенка, расположения отростка в брюшной полости, выраженности воспалительного процесса. Заболевание начинается с болей в животе, боли возникают постепенно, ноющего или тянущего характера. Вначале боль не резкая, затем она усиливается, иррадиирует в пупок или подложечную область, и, наконец, локализуется в правой подвздошной области. В дальнейшем боль уменьшается (в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка), при перфорации боль вновь усиливается (перитонит) и вновь уменьшается в конечной стадии развившегося перитонита. При наличии острого аппендицита всегда имеет место симптом напряжения мышц в правой подвздошной области. Область распространения его, в общем, соответствует области распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Отсутствие этого симптома ставит под сомнение наличие воспалительного процесса в брюшной полости (аппендицита). Он является одним из главных (объективных) и ведущих симптомов наряду с болью в животе для постановки диагноза «острый аппендицит». Рвота, одно- двукратная, не постоянная, тошнота, субфебрильная температура вначале заболевания, функция кишечника не страдает, лейкоцитоз умеренный. У маленьких детей в отличие от детей старшего возраста заболевание сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. Боли в животе и их характер, усиление боли при пальпации в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга выявить почти невозможно, они недостоверны, в связи с негативным отношением ребенка к врачу и невозможностью ответить на вопросы врача. Остается один единственный, важный и объективный симптом, говорящий о наличии воспалительного процесса в брюшной полости - симптом мышечного напряжения Таким образом, во всех случаях при наличии не выявленных болей в животе, подозрении острого аппендицита, врач должен решать вопрос в пользу последнего с экстренной госпитализацией ребенка в хирургический стационар. Боли в животе, не сопровождающиеся синдромом «осторого живота».Боли в животе, не сопровождающиеся развитием синдрома "острого живота" возникают в результате растяжения кишечной стенки при обильном газообразовании, при усиленной перистальтике, при воспалении органов брюшной полости или смежных отделов, при остром растяжении капсулы органа (печень, почки, поджелудочная железа), при наличии подвижных конкрементов (моче- и желчекаменная болезнь). Для установления причины боли у ряда больных достаточно использовать обычные методы обследования (жалобы, анамнез, оценку родословной, клинический осмотр), у других потребуется углубленное клинико-лабораторное обследование, у третьих - весь доступный комплекс клинико-лабораторно-инструментального обследования с использованием эндоскопии, сонографии, рентгеноскопии и рентгенографии, компьютерной томографии, пункционной лапароскопии, изучения морфобиоптатов, аллергологического, иммунологического и бактериологического исследований. |
Похожие:
 |
Стоматология Методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета в период производственной практики по стоматологии... |
|
Семенович А. В. С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. — М.: Генезис, 2005. — 319 с.: ил |
 |
В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма Огма; А. А. Маме-дов — докт мед наук, проф., зав кафедрой детской стоматологии мма им. И. М. Сеченова; И. М. Шулькина — доцент кафедры... |
|
Возрастная физиология Безрукиз М. М., Сонькин В. Д., Фарбер Д. Л. Возрастная физиология: учебное пособие для студенов высш учеб завед М: Наука, 2002г |
|
Врожденная патология слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных,... |
|
Программа дисциплины экологическая физиология животных новосибирск Курс «Экологическая физиология» реализуется в рамках специальности «биология – 0611Б». Относится к специальным дисциплинам вузовской... |
|
Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования оренбургская государственная |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Тема: «Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при синдроме лихорадки и гипертермическом синдроме у пациентов... |
|
Рабочая программа дисциплины по дисциплине «Патологическая физиология» Дисциплина «Патологическая физиология» относится к циклу Математических, естественно-научных и медико-биологических дисциплин Федерального... |
|
Методические указания для самостоятельной работы по дисциплине «патологическая физиология» Цель методических указаний – повышение теоретической подготовки студентов по дисциплине «Патологическая физиология» за счет активизации... |
|
А. Е. Хомутов физиология высшей нервной деятельности Хомутов А. Е. Физиология высшей нервной деятельности: Учебник для студентов биологических вузов. Н. Новгород: Изд-во ннгу, 2015.... |
|
Котировочная документация Предмет закупки: Поставка стоматологических препаратов и материалов для отделения ортодонтии и стоматологии детского возраста |
|
Рабочая программа Муниципального бюджетного дошкольного образовательного... Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детского сада №216 |
|
ОП. 02. «Физиология питания с основами товароведения продовольственных товаров» ОП. 02. «Физиология питания с основами товароведения продовольственных товаров» разработан но основе Федерального государственного... |
|
Программа предназначена для работы с детьми дошкольного возраста... В основе данной программы лежит идея реализации в максимально полном объеме образовательного, воспитательного и развивающего потенциала... |
|
Положение о проведении Открытого конкурса детского технического творчества «Лего бум» «Познание» объявляет о проведении открытого конкурса детского технического творчества «Лего бум». Конкурс направлен на приобщение... |