Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты
|
Скачать 1.73 Mb.
|
|
1.2. Теории возникновения двойного диагноза Многие теории были призваны объяснить высокую распространенность зависимости от алкоголя и ПАВ у пациентов с шизофренией (Mueser K. et al., 1998; Roth R.M., et al., 2005). Во-первых, некоторые авторы говорят о модели дистресс-диатеза, полагая, что употребление ПАВ способно ускорить начало шизофрении или рецидив психоза у лиц с повышенной нейробиологической уязвимостью (Fowles D.C., 1992). Поддержка этой модели была найдена в исследованиях, отмечающих, что у употребляющих ПАВ больных наблюдается более ранний возраст дебюта шизофрении (Green A.I. 2004, Hambrecht M., Häfner H., 1996). Недавние исследования обнаружили, что употребление гашиша подростками, которые имеют «высокую продукцию» катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и полиморфизм (Val/Val), связано с более высоким риском развития психоза в юности (Caspi A., 2005). У пациентов с шизофренией весьма вероятен рецидив психоза после употребления даже небольшого количества ПАВ (D’Souza D.C., 2005). Пациенты с шизофренией, таким образом, выглядят более уязвимыми к эффектам ПАВ: относительно скромные уровни употребления алкоголя и наркотиков способны привести к неблагоприятным последствиям. Во-вторых, гипотеза накопления факторов риска (Mueser K., 1998) предполагает, что у больных шизофренией больше риск развития злоупотребления ПАВ в виду совокупности факторов: плохое когнитивное, социальное, образовательное, профессиональное функционирование вместе с бедностью, виктимизацией и подверженностью девиантному и/или зависимому от ПАВ поведению в семье и ближайшем социальном окружении. Все это известно как факторы риска развития злоупотребления ПАВ и зависимости от ПАВ. В то же время, несмотря на то, что у этой модели есть сильные доводы «за», ни одно исследование еще не подтвердило тот факт, что накопление факторов риска лежит в основе более высокого уровня развития зависимости от ПАВ у пациентов с шизофренией. В-третьих, гипотеза самолечения (Khantzian E.J., 1997) предполагает, что пациенты с шизофренией используют алкоголь и ПАВ, чтобы уменьшить симптомы психического расстройства или уменьшить побочные эффекты антипсихотических лекарств. Несмотря на то, что данная теория не лишена здравого смысла, большинство исследований не отмечают наличие связей между злоупотреблением ПАВ и уменьшением выраженности продуктивных или дефицитарных симптомов заболевания, а также вызванных лечением экстрапирамидных побочных расстройств (Brunette M.F. et al., 1997). Дополнительным аргументом выступают исследования, показывающие, что лица с первым эпизодом психоза злоупотребляли ПАВ задолго до начала антипсихотического лечения (Green A.I. et al., 2004). Две группы исследователей, Green A.I. et al. (1999) и Chambers A.R. et al. (2001), предложили альтернативную модель, которая названа «дисфункция системы вознаграждения» (reward circuitry). Исследования на животных и людях указывают на то, что при шизофрении дисфункциональны допаминовые системы вознаграждения (Gardner E.L., 1997). У пациентов с шизофренией злоупотребление ПАВ может модулировать эту нарушенную систему вознаграждения мозга через нейрональное увеличение обнаруженных сигналов в дофаминовой системе (Nissel M. et al., 1995). Таким образом, основание для злоупотребления алкоголем и ПАВ может быть связано с трудностями пациентов в переживании «нормального» уровня вознаграждения от окружения и способности алкоголя и ПАВ увеличить и компенсировать дефицит системы вознаграждения (Chambers A.R. et al., 2001; Roth R.M., Brunette M.F., Green A.I, 2005). 1.3. Организация наблюдения и лечения больных Современные тенденции к повышению роли амбулаторного звена помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (Ястребов В.С., 2003), предполагают признание факта недостаточной координации между специализированными службами в области психического здоровья по стране в целом (Гурович И.Я., 2001; Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Краснов В.Н., 2002). Координация является приоритетным направлением деятельности государственных служб в вопросах реализации национальной политики в области психического здоровья (Дженкинс Р. и соавт., 2005). Существование разветвленной сети психиатрических и наркологических служб, которые в ряде регионов действуют независимо друг от друга, снижает и преемственность наблюдения пациентов с сочетанной патологией (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). В системе Российского современного диспансерного наблюдения и в НД, и в ПНД специального учета таких пациентов не ведется. Между тем сочетание алкогольной зависимости, например, с шизофренией способствует совершению такими пациентами ООД в 38,8% случаев, тогда как пациентами, страдающими только от шизофрении, – в 8,5%. Можно отметить рост числа противоправных действий, совершаемых больными с сочетанной патологией: если 17 лет назад таковых было 25%, то к 2003 г. – почти 39% (Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В., Кожинова Т.А., 2003). Понятно, что указанные цифры подчеркивают социальную значимость и актуальность специального наблюдения за этой категорией пациентов. Диспансерное наблюдение за пациентами, склонными к ООД, регламентируется приказом Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». Собственно понятие ООД как «действий, предусматривающих уголовную ответственность» (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), или противоправных деяний, совершенных хронически психически больным при условии возбуждения уголовного дела, прохождения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) и рекомендации о признании его невменяемым, вне зависимости от того, было ли данное уголовное дело в дальнейшем прекращено (закрыто) или передано в суд для применения меры медицинского характера (Ананько Э.И., Бояров В.Г., 2000), вытекает из понятия общественной опасности, а именно «склонности к причинению серьезных физических повреждений или продолжительного психологического вреда» (Butler Committee, 1975 – цит. по Усюкина М.В. и соавт., 2010). Общественная опасность оценивается и классифицируется, исходя из характера правонарушения: (1) преступления против собственности; (2) убийство, причинение вреда здоровью; (3) хулиганство, вандализм, угроза убийства, побои; (4) сексуальные преступления; (5) прочие преступления (цит. Сураев С.В., 2009). При наблюдении за склонными к ООД пациентами выделяется особая группа – группа «активного диспансерного наблюдения» (АДН), которая складывается из лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонных к ООД, а также лиц, которым определением суда рекомендовано амбулаторное принудительное лечение у психиатра. В данную группу не включаются больные, которым назначено условное наказание, так как они признаны вменяемыми. Решение о включении или выведении из группы АДН принимается комиссионно. На комиссию направляются больные следующих категорий:
Все пациенты группы АДН должны осматриваться психиатром не реже 1 раза в месяц, а пациенты, находящиеся на амбулаторном принудительном лечении, еще и комиссионно 1 раз в 6 месяцев. Ежегодно должен оформляться этапный эпикриз с указанием перемен в психическом состоянии больного, характеристики режима наблюдения, осложняющих факторов (неблагоприятные социально-бытовые условия, алкогольная зависимость, наркомания и др.), проведенного лечения и реабилитационных мероприятий, а также плана лечебно-социальной помощи больному на следующий год (Приложение к приказу Минздрава РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269). Злоупотребление алкоголем рассматривается как «осложняющий фактор» и, по-видимому, часть пациентов с сочетанной патологией могли бы наблюдаться в этой группе. Однако о нестабильности этой группы говорит тот факт, что из 4446 лиц, совершивших ООД в 2008 г., 67,9% лиц не состояли на АДН (Абрамов С.В., 2009), т.е. группа АДН постоянно пополняется, в том числе и за счет пациентов с сочетанной патологией. Поэтому нельзя недооценивать факт отсутствия такого наблюдения, так как за каждым ООД скрывается тяжелая личная трагедия. Риск совершения повторных ООД связывают со злоупотреблением алкоголем и ПАВ (Nedopil N., 2005). Однако что синдром зависимости от ПАВ является противопоказанием для назначения амбулаторного принудительного лечения непосредственно после СПЭ (Абрамов С.В., 2009). Учитывая опасность пациентов этой категории, необходимо обеспечить получение ими специализированной помощи, которая зависит от четкой координации наркологической и психиатрической служб. Однако до настоящего времени учет сочетанной патологии остается недостаточно определенным. Так, существующие тяжелые осложнения алкогольной зависимости со стороны головного мозга – энцефалопатия Гайе-Вернике, Корсаковский психоз и ряд другой органической патологии, являясь этиопатогенетическим следствием основного алкогольного заболевания, несмотря на регистр психопатологических нарушений, продолжают учитываться и лечиться только в НД. Такие больные также должны освидетельствоваться МСЭ на предмет установления группы инвалидности (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Другой важный аспект связан с личностными расстройствами: если в классификации DSM-IV личностная патология диагностируется как постоянно и длительно присутствующий клинический феномен Оси II, естественно накладывающий свой отпечаток на психические расстройства, выявляемые клиническим интервью Оси I, то в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства диагностируются линейно. Очень часто личностная патология опускается, поскольку с легкостью может быть отнесена либо к особенностям «преалкогольной» личности (аморфная, порой взаимоисключающая друг друга группа личностных констелляций (см. Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984; Завьялов В.Ю., 1988), либо к изменению гармонической, либо акцентуированной (Леонгард К., 1960) личности в условиях интенсивного алкогольного потребления, т.е. к собственно «алкогольной личности» (МКБ-10), либо к «органическому личностному расстройству» (МКБ-10). Таким образом, изучение клинических особенностей сочетанной патологии явно опережает предлагаемые организационные формы, в которых могли бы оптимальным образом учитываться интересы больного и интересы общества. Одна из существенных работ, посвященных организационным вопросам наблюдения за пациентами с сочетанной патологией, принадлежит профессору А.Г. Гофману и Е.В. Паничевой и написана ими еще в 1998 г. Ее положения актуальны и на сегодняшний день. Так, авторы справедливо утверждают, что больные с эндогенными психозами, сочетающимися с алкогольной зависимостью, должны наблюдаться и лечиться в ПНД, а противоалкогольное лечение получать в наркологических учреждениях. Авторы также призывают различать удельный вес помощи, который мог быть оказан ПНД и НД в зависимости от типов сочетанной патологии и преобладания симптомов одного заболевания над другим. Под наблюдением НД должны находиться все больные с остаточными явлениями травматического или органического поражения мозга, если отсутствует органический психосиндром, его проявления не достигают психотического уровня и не дают возможности говорить об органическом слабоумии. Больных алкогольной зависимостью с остаточными явлениями черепно-мозговых травм и травматической болезнью головного мозга следует выделять в автономную группу, и с учетом характерных особенностей как опьянения, так и микросоциальной позиции этих лиц систематически применять по отношению к ним медикаментозное лечение, а главным образом – психоортопедию и социотерапию (Белов В.П., Шамов С.А., Тимашков В.И., 1990). Больные эпилепсией должны наблюдаться в НД, если отсутствуют психические нарушения (нет изменений личности, не возникают психозы и сумеречные состояния сознания). Больные психопатией (патологическим развитием личности), сочетающейся с алкогольной зависимостью, должны наблюдаться в ПНД только в тех случаях, когда возникают состояния глубокой декомпенсации, которые можно приравнять к психическому заболеванию. Затяжные хронические алкогольные психозы могут также лечиться в ПНД. Чрезвычайно важный вывод делают авторы о том, что недопустимо прекращение динамического наблюдения и лечения больных эндогенными психозами и любыми другими психическими заболеваниями, если пациенты продолжают злоупотреблять алкоголем. Это приводит к тому, что больные не получают ни психиатрической, ни наркологической помощи. Недопустимо прекращение наблюдения с перемещением амбулаторной карты в архив, когда злоупотребление алкоголем продолжается (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Лечение больных шизофренией, сочетающейся с алкогольной зависимостью, НИИ психиатрии рекомендует проводить по определенной схеме (Гофман А.Г. и соавт., 2008). При госпитализации, вызванной ухудшением состояния в связи со злоупотреблением алкоголем (до 60% всех случаев), сначала купируется запой и устраняются последствия многодневной интоксикации. Для этого используются методики, зарекомендовавшие себя при лечении алкогольной зависимости. Не рекомендуется использование аминазина и левомепромазина из-за их адренолитических свойств. В случае недостаточно быстрого купирования тревожного возбуждения рекомендуется применение галоперидола в небольших дозах (10-15 мг/сутки) в сочетании с транквилизаторами. На следующем этапе приступают к купированию аффективных и бредовых расстройств. Рекомендуется внутривенное применение кломипрамина, амитриптилина, мапротилина. При неглубоких депрессиях хорошо зарекомендовали себя пиразидол, азафен, циталопрам, пароксетин. Для нормализации сна – миртазапин, миансерин, хлорпротексен. Для купирования галлюцинаторно-бредовой симптоматики используют антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол). В последнее время предпочитают кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон. За рубежном проводят тщательно контролируемые исследования эффективности психофармакотерапии при лечении коморбидных расстройств. 1.4. Антипсихотическое лечение Несмотря на некоторые противоречия, за рубежом существует общепринятое мнение, что первое поколение антипсихотиков (конвенциональные или типичные) не обладает особенной эффективностью в отношении пациентов с двойным диагнозом. В течение многолетних исследований задокументирован высокий уровень злоупотребления ПАВ у пациентов с шизофренией, которые лечились этими препаратами, и показано, что пациенты с двойным диагнозом переживают больше трудностей в течение заболевания, когда лечились этими препаратами, по сравнению с пациентами без сопутствующего расстройства зависимости (Green A.I. et al., 2007). Некоторые исследователи доказывают, что конвенциональные антипсихотики могут фактически ускорять и ухудшать злоупотребление ПАВ у пациентов с шизофренией (Voruganti L.N.P. et al., 1997). Есть исследования, показавшие, что галоперидол способствует увеличению числа случаев курения у пациентов с шизофренией (McEvoy et al., 1995). Учитывая плохое соблюдение режима лечения пациентами с шизофренией и сопутствующей зависимостью от ПАВ, для достижения контроля над психозом часто используются пролонгированные формы конвенциональных антипсихотиков. Однако данные об эффективности этих медикаментов редки. Одно из исследований полагает, что пролонгированные формы антипсихотика второго поколения рисперидона могут быть более ценными, чем пролонги конвенциональных антипсихотиков (Rubio G. et al., 2006). Большое количество предварительных исследований показывают, что в отличие от конвенциональных антипсихотиков, которые могут усугублять злоупотребление ПАВ пациентами, некоторые препараты второго поколения (атипичные антипсихотики) могут быть полезны для пациентов с двойным диагнозом (Green A.I. et al., 2007). Например, имеются отчеты, что пациенты, которых пролечили клозапином и оланзапином, имеют результаты одинаково положительные как в случае наличия сопутствующего расстройства зависимости от ПАВ, так и при его отсутствии. Некоторые исследователи предположили, что более низкий уровень неврологических побочных эффектов, произведенных нетипичными антипсихотиками, наряду с возможностью, что эти препараты больше влияют на негативные симптомы шизофрении, делают их логичным выбором для пациентов с сопутствующим расстройством зависимости от ПАВ (Green A.I. et al., 2007). Большая часть исследований эффективности атипичных нейролептиков в отношении злоупотребления ПАВ пациентами с шизофренией касаются исследований с использованием клозапина. Первоначально исследования отметили уменьшение злоупотребления (часто воздержание) и уменьшение влечения к ПАВ при использовании клозапина. Два ретроспективных обзора, включавших приблизительно по 35 пациентов каждый, отметили существенные сокращения употребления алкоголя и других ПАВ. Эти результаты были поддержаны данными проспективного исследования, показавшего, что 11 из 16 пациентов (70%) с сопутствующими шизофренией и зависимостью от ПАВ уменьшили или прекратили злоупотребление ПАВ в течение 12 недель проспективного исследования клозапина (Green A.I. et al., 2007). В натуралистическом исследовании у 151 пациента с шизофренией и зависимостью от ПАВ, которое длилось в течение более 3 лет (Drake R.E., et al, 2000), было установлено, что среди 36 пациентов, пролеченных клозапином, 79% достигли полной ремиссии от алкоголя, против 34% пациентов, пролеченных типичными нейролептиками. По прошествии 10 лет вновь были обследованы те же больные (Brunette M.F. et al., 2006) и отмечено, что у пациентов, которые достигли ремиссии с помощью клозапина, уровень рецидивов в течение года был ниже (8% рецидивов в клозапиновой группе против 40% в группе с использованием обычных антипсихотиков). Подразумевается, что действие клозапина на злоупотребление ПАВ у этих пациентов связано с широким спектром фармакологической активности (например, сниженный антагонизм к допаминовым D2 рецепторам и его мощный блокирующий эффект в отношении α2норадреналиновых рецепторов вместе с его способностью увеличивать высвобождение норэпинефрина в мозге), который вызывает уменьшение дефицита мозговой системы вознаграждения у этих пациентов (Roth R.M., Brunette M.F., Green A.I., 2005; Chambers A.R. et al., 2001). Несмотря на эти данные, до сих пор не существует ни одного проспективного рандомизированного контролируемого исследования, и, таким образом, свидетельства эффективности клозапина у этих пациентов остаются предварительными. Эффекты других, более современных атипичных антипсихотиков, также оценивались у пациентов с сопутствующими злоупотреблениями ПАВ и шизофренией, но относительно них имеется еще меньше информации, чем о клозапине. В рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем рисперидон и галоперидол, лечение рисперидоном уменьшило влечение к ПАВ и предотвратило возможный рецидив злоупотребления кокаина у пациентов с сопутствующей шизофрении кокаиновой зависимостью (Smelson D.A. et al., 2004). Однако Green A.I. et al. (2003) в ретроспективном исследовании с участием 41 пациента с шизофренией и сопутствующим употреблением алкоголя или каннабиса отметили, что уровень воздержания значительно выше у пациентов, пролеченных клозапином (54%), чем среди тех, которых пролечили рисперидоном (12,5%). В большом ретроспективном исследовании (N=249) было установлено, что не было изменения уровня тяжести зависимости (Addiction Severity Index не изменялся) ни у пациентов, пролеченных атипичными антипсихотиками (в основном риспиридон и оланзапин), ни у пациентов, которые использовали конвенциональные антипсихотики (Petrakis I.L. et al., 2006). Имеются редкие описания единичных случаев (Green A.I. et al., 2007), в которых предполагается, что оланзапин может редуцировать злоупотребление ПАВ. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований противоречивы. Smelson D.A et al (2006) сообщили об уменьшении влечения к кокаину и определения позитивных кокаиновых тестов у пациентов, пролеченных оланзапином, по сравнению с галоперидолом. В то же время Sayers S.L. et al. (2005) получили негативные результаты лечения оланзапином по сравнению с галоперидолом. Green A.I. et al. (2007) отметили, что хотя уровень злоупотребления ПАВ уменьшается у пациентов, пролеченных оланзапином, такое же уменьшение наблюдается при лечении конвенциональными антипсихотиками. Наконец, имеются сведения об отсутствии различий в потреблении ПАВ между теми, кого пролечили оланзапином и респеридоном и теми, кто пролечен типичными антипсихотиками (Petrakis I.L. et al., 2006). В двух открытых исследованиях лечение кветиапином вызывало редукцию злоупотребления ПАВ у 24 пациентов с коморбидной патологией шизофренического спектра и уменьшение влечения к употреблению психостимуляторов; но такого уменьшения не было выявлено у 24 пациентов с двойным диагнозом, у которых заменили лечение типичными антипсихотиками на прием кветиапина (Green A.I. et al., 2007). В двух пилотных исследованиях арипипразол вызвал уменьшение влечения к алкоголю и кокаину (Green A.I. et al., 2007). В то же время нет данных об эффективности зипразидона у больных с двойным диагнозом. До настоящего времени количество контролируемых широкомасштабных исследований эффективности атипичных нейролептиков у пациентов с коморбидными шизофренией и SUD остается недостаточным. Назначение бензодиазепинов пациентам с биполярным расстройством и коморбидной зависимостью от ПАВ спорно в связи с тем, что это может увеличить уровень злоупотребления бензодиазепинами в 2 раза по сравнению с теми, кому бензодиазепины не назначались (15% и 6%, соответственно) (Brunette M.F. et al., 2003). Большинство исследователей считают, что наличие зависимости от ПАВ не должно быть препятствием для лечения антидепрессантами сопутствующего депрессивного расстройства (Nunes E.V., 2004). Три лекарства были одобрены в Соединенных Штатах Америки для лечения алкогольной зависимости у коморбидных пациентов – дисульфирам, налтрексон и акампросат. Несмотря на то, что дисульфирам был доступен в течение многих десятилетий как средство лечения алкогольной зависимости и благополучно использовался у пациентов с двойным диагнозом, его широкое применение в этой группе пациентов все-таки ограничено. Это связано с его потенциальной способностью увеличивать вероятность развития психоза и его значительной токсичностью для печени. Однако недавнее ретроспективное исследование дисульфирама на 33 пациентах с тяжелым психическим расстройством и сопутствующим злоупотреблением алкоголем выявило, что в 64% случаев достигнуто устойчивое воздержание от алкоголя без очевидного усиления психоза (Mueser K. et al., 2003). Сообщение Petrakis I.L. et al. (2006) об использовании дисульфирама в большой группе пациентов (N=250) со множеством психических расстройств и сопутствующей зависимостью от алкоголя (у 66 из них было расстройство психотического спектра) продемонстрировало, что дисульфирам хорошо переносился и был более эффективен, чем плацебо. Налтрексон доказал свою эффективность у пациентов с первичным расстройством зависимости от алкоголя и может оказаться достаточно эффективным у пациентов с двойным диагнозом (Green A.I. et al., 2007). Проведено два рандомизированных контролируемых исследования налтрексона. В одном участвовал 31 пациент с шизофренией, в другом 66 – пациентов с расстройствами непсихотического спектра. В обоих исследованиях показано, что употребление алкоголя уменьшалось в случае приема налтрексона, а не плацебо (Petrakis I.L. et al., 2004; Petrakis I.L. et al., 2006). Дальнейшие исследования необходимы для того, чтобы точно выявить степень этого эффекта и установить степень гепатотоксичности налтрексона. Доступность пролонгированного препарата налтрексон обеспечивает другие потенциальные терапевтические возможности для этих пациентов. Два других препарата представляют интерес для этой группы пациентов в будущем. Акомпрасат, препарат с глутаматэргическим эффектом, был недавно одобрен для использования в лечении алкогольной зависимости. Однако нет данных об исследованиях этого препарата у пациентов с алкогольной зависимостью и сопутствующей шизофренией. Наконец, получены многообещающие результаты при использовании у пациентов с алкогольной зависимостью антиконвульсанта – топиромата. Есть данные, что топиромат может быть также эффективен в отношении употребления алкоголя пациентами с шизофренией (Green A.I. et al., 2007). Таким образом, актуальность проблемы двойного диагноза – сочетания психических расстройств и зависимости от алкоголя – достаточно высока. Это связано с довольно широкой распространенностью такого коморбидного состояния и их взаимным отягощающим влиянием. |
Похожие:
 |
Отчетов за 2014 год «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» |
 |
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих... ... |
|
Теоретические представления об особенностях тактики допроса лиц с психическими расстройствами |
|
Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами... Современное состояние проблемы |
|
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических... Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф |
|
Российской федерации приказ Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Варианты возможных носителей для хранения ключей эп (закрытых ключей)... Таблица – Использование ключевых носителей в зависимости от программно-аппаратной платформы |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования |
|
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |
|
Вниманию предпринимателей, осуществляющих розничную торговлю алкогольной... Я государственная автоматизированная информационная система учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртсодержащей... |