Фгбоу впо «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
|
Скачать 2.5 Mb.
|
|
Таблица 2. Функциональные и морфологические показатели после НГСЭ +ДКА+ Ксенопласт у пациентов 2 группы (n=134 глаза)
В 3-й группе (табл.3)также наблюдалось снижение процента утраты зрительных функций в среднем на 10,2%, повышение остроты зрения на 0,09, уменьшение величины Э/Д на 0,09, и также как и во второй группе отмечалось у каждого пациента. Все отличия были статистически достоверны (р≤0,01). Таблица 3. Функциональные и морфологические показатели После имплантации Ксенопласта у пациентов 3 группы(n = 47 глаз)
Механическое воздействие биологического материала Ксенопласт на склеру в перипапиллярной зоне в раннем послеоперационном периоде приводит к «утолщению» слоя нервных волокон за счет «сжатия» склеры. В отдаленном послеоперационном периоде данный эффект закрепляется за счет интеграции биологического коллагена и подлежащей склеры. Доказательством этого является проведение нагрузочной вакуум-компрессионной пробы. Мы провели обследование группы пациентов ПОУГ с периневральной склеропластикой при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке. Морфометрические параметры ДЗН до и на фоне вакуум компрессионной нагрузки определялись на оптическом когерентном томографе. Было выявлено незначительное увеличение площади ДЗН на 0,15±0,8 мм², уменьшение объема и площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска на 0,31±2,2 мм². В результате растяжения ДЗН уменьшается его механическая устойчивость к градиенту давления между полостью глаза и тканевым блоком зрительного нерва. В результате ДЗН со временем, при участии сопутствующих глаукоме патологических факторов теряет способность противостоять градиенту давления и в исходе развивается глаукоматозная экскавация. В группе пациентов ПОУГ с ПС задний отрезок глаза в результате укрепления материалом Ксенопласт получает возможность противостоять градиенту давления и механическим деформациям. Таким образом, у всех пациентов наблюдалась смена динамики заболевания с отрицательной на стойкую стабилизацию. У большинства пациентов отмечено улучшение функциональных и анатомических показателей. Положительные результаты ПС, по-видимому, связаны с оптимизацией физико-механических параметров склеры и повышения прочностных характеристик в зоне решетчатой пластинки диска зрительного нерва. Мы предполагаем, что осуществляя механическую протекцию склеры в области заднего отрезка глазного яблока, Ксенопласт изменяет саму конфигурацию склеры заднего полюса глаза и угол наклона нервных волокон при их выхождении из глаза в области зрительного нерва. Изменение конфигурации экскавации, как показали результаты ОКТ, позволило получить утолщение нервных волокон, улучшение их проводимости, что и привело к улучшению функциональных данных. Периневральная склеропластика улучшает трофику и механические свойства склеры в заднем полюсе глазного яблока, в результате чего улучшаются зрительные функции и морфометрические параметры зрительного нерва и состояние слоя нервных волокон сетчатки. Выводы. ПС, выполненная по показаниям, позволяет добиться регресса экскавации ДЗН и улучшить функциональные показатели при глаукоме. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ. Анисимова С. Ю., Анисимов С. И., Новак И.В., Арутюнян Л. Л., Загребельная Л.В. Глазной центр «Восток-Прозрение», 123557, Российская Федерация, г. Москва, Большой Тишинский пер., 38. Кафедра глазных болезней МГМСУ им. А.И.Евдокимова Проблема хирургического лечения катаракты у больных с сопутствующей глаукомой много лет привлекает внимание офтальмологов. Большинство из них отдают предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам [Анисимова С.Ю. и соавт., 2003, Яновская Н.П,, Франковска-Герлак М., 2007]. Такой подход привлекателен тем, что позволяет одновременно нормализовать ВГД и повысить остроту зрения. Вместе с тем, комбинированная процедура сложней. Глаза с сопутствующей глаукомой, дают хирургу меньше шансов надеяться на не осложненную хирургию катаракты [Анисимова С.Ю. и соавт. 2003]. Трудности хирургии катаракты на глаукомных глазах определяются противоречием между необходимостью работы инструментами в области зрачка с неизбежностью механического воздействия на капсулу хрусталика и связочный аппарат, и реальным состоянием этих структур при глаукоме [Анисимова С.Ю.,2003, Яновская Н.П,, Франковска-Герлак М., 2007]. Что касается выбора антиглаукоматозного компонента комбинированного вмешательства, то вне конкуренции, на наш взгляд, остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая дает минимальное количество осложнений и максимально адаптирована к комбинированному применению с факоэмульсификацией [Anisimova S.Y. et al, 2004]. Развитие технического обеспечения факоэмульсификации привело к возникновению так называемого фемтосопровождения факоэмульсификации [Анисимова С.Ю. и соавт, 2012]. Наш первый опыт в этой области позволил на практике оценить увеличение атравматичности факоэмульсификации при осуществлении предварительного фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра катаракты [Анисимова С.Ю. и соавт 2003, Малюгин Б.Э., 2000, 2004]. Поскольку уменьшение механической нагрузки на капсулу и связочный аппарат наиболее актуально для глаукомных глаз, в которых чаще наблюдаются дистрофические изменения в области иридо-хрусталиковой диафрагмы [Анисимова С.Ю. и соавт 2003, Gimbel H.V., Meyer D.1993], мы попытались оценить эффективность фокоэмульсификации с фемтосопровождением (ФЭ с ФС) в глаукомных глазах, однако в доступных литературных источниках подобной информации не обнаружили. Вопрос о влиянии ФЭ на послеоперационное внутриглазное давление достаточно изучен [Анисимова С. Ю. 2013], но мы не обнаружили информации о влиянии ФЭ с ФС на внутриглазное давление в послеоперационном периоде и, в частности у глаукомных больных. Цель. Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности факоэмульсификации с фемтосопровожением в глаукомных глазах в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией. Материалы и методы. Было прооперирован и обследован 721 пациент (794 глаза) в возрасте от 44 до 86 лет, из которых 54% были женщины и 46% мужчины. Из них были сформированны группы, прооперированные следующими методами: 1)факоэмульсификация (ФЭ) (269 глаз); 2)факоэмульсификация с фемтосопровождением (ФЭ с ФС) (461 глаз) (рис.1); 3)факоэмульсификация с непроникающей глубокой склерэктомией с имплантацией дренажа ДКА (ФЭ с НГСЭ) (11 глаз); 4)факоэмульсификация с непроникающей глубокой склерэктомией с имплантацией дренажа ДКА с фемтосопровождением (ФЭ с ФС с НГСЭ) (53 глаза) (рис.2). При этом исследование носило характер проспективного сполошного, поскольку анализировали результаты всех операций проведенных в период проведения исследования, который начинался с момента запуска фемтолазера в эксплуатацию и ни один пациент не был выведен из исследованных групп. Группы сравнения так же формировалась при сплошном исследовании, но оно носило ретроспективный характер глубиной до 4 месяцев для 1 группы и 1 месяц для 3 группы. До и после операции пациенты проходили рутинное офтальмологическое исследование с целью планирования операции и точного расчета ИОЛ для достижения требуемой индивидуальной целевой рефракции. Кроме того, в процессе диагностики устанавливали уровень предоперационного ВГД, стадию глаукомы. Дополнительно проводили ОКТ сетчатки, исследование на аппарате ОРА (определяли Pg). Интраоперационное измерение ВГД выполняли с помощью ручного тонометра Tonopen Aero, (оба фирмы Райхерт, США). Согласно рекомендации Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, всем пациентам за 2 дня до операции назначался 0,5% офлоксацин по 1 капле 4 р/д, НПВС – индоколлир 3р/д или неванак 3р/д ; мидриатик - тропикамид 1% . В случае невозможности достижения мидриаза для проведения фемтокапсулорексиса (менее 5 мм) таким пациентам заранее планировали ФЭ без ФС. Факоэмульсификацию выполняли с помощью факоэмульсификатора Stellaris –PC, ( Бауш энд Ломб, США). Фемтолазерное сопровождение выполнялось на установке Victus, фирмы Технолаз Перфект Вижн, ФРГ(входит в группу Бауш енд Ломб, США), с программным обеспечением в версиях 2.5. и 2.7. Версия 2.7, в оличие от версии 2.5 позволяет делать фемто туннели на месте проведения парацентезов и основной туннель с заданным профилем и размерами. Отмеченные отличия в группах связаны с более медленным достижением мидриаза у пациентов с глаукомой. При фрагментации ядра хрусталика у глаукомных пациентов использовали только радиальные паттерны фрагментации ядра на 8 частей. Характеристики параметров фемтолазерного сопровождения отображены в таблице 1. Таблица 1. Параметры настройки фемтосекундного лазера
Для интраокулярной коррекции использовали следубщие виды ИОЛ: Акрисоф ( Алкон, США), Ен-Виста, (Бауш энд Ломб, США), Акристайл (Трансконтакт, Россия), Хойя (Япония). Таким образом было имплантировано примерно одинаковое количество гидрофильных и гидрофобных ИОЛ. Таблица 2. Распределение типов имплантрованных ИОЛ
В качестве антиглаукоматозного компонента использовали НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа ДКА Ксенопласт, фирмы Трансконтакт, Москва. Все операции проводились в амбулаторных условиях, через 1 час после операции пациенты были отправлены домой. Осмотры проводились на 1, 3, 7, 14 сутки, 1 месяц после операции. Послеоперационное ведение было стандартным: комбинированные стероидные препараты в сочетании с антибиотиками (2-3 недели) и нестероидные противовоспалительные препараты 4 раза в день (4 недели), гипотензивные, Оквис 0,3% как протектор тканей глаза до 1-2 месяцев после операции. В послеоперационном периоде, также проводили инструментальное обследование пациентов, которое включало контроль ВГД по Гольдману (Рg). Математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности р < 0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета SPSS.10. Результаты. Наложение вакуумного кольца перед процедурой фемтокапсулорексиса и фрагментации ядра приводило в некоторых случаях к повышению ВГД. В среднем ВГД на этой фазе операции составило 35,5±8,1 мм рт.ст. (от 17 до 53 мм рт.ст.). В основном случаи значительного повышения ВГД были связаны с беспокойным поведением пациентов, с чрезмерным сжиманием ими век и не приводили к каким либо отрицательным последствиям. По данным ОКТ сетчатки дополнительных патологических изменений сетчатки и зрительного нерва в послеоперационном периоде зафиксировано не было. Результаты измерения корригированной ОЗ до и после операции во всех 4 группах представлены в таблице 3. Таблица 3. Корригированная острота зрения
До операции не было выявлено статистически значимых отличий между первой и второй группой. Также не наблюдалось статистически значимых различий между третьей и четвертой группой. Что может дополнительно свидетельствовать о корректном составлении представленных групп сравнения. В первый день после операции не было отмечено статистически значимой разницы данных во всех четырех группах (р> 0,05). Уровни ВГД в первых двух группах в первый день после операции были практически идентичны, т.е добавление фемтоэтапа к стандартной процедуре факоэмульсификации никак не повлияло на уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде. В большинстве случаев комбинированной хирургии глаукомы и катаракты были получены сопоставимые уровни ВГД, что говорит о нейтральности фемтоэтапа по отношению к увеличению риска послеоперационной гипертензии и у глаукомных больных. Вместе с тем, в результате сопоставления уровней ВГД до операции и в первые сутки после вмешательств у всех 44 пациентов была выявлена сильная прямая корреляционная зависимость послеоперацонных цифр от уровня предоперационного ВГД. Из общей закономерности выпали два случая, когда в первый день после операции наблюдалась выраженная наружная фильтрация внутриглазной жидкости. |
Похожие:
 |
Гбоу впо «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава... Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения – 2016» (8-9 апреля).... |
|
Астраханский государственный медицинский университет министерства... «Фармацевтические науки: от теории к практике», состоявшейся 25 ноября 2016 г в Федеральном государственном бюджетном образовательном... |
 |
Положение о студенческом общежитии фгбоу впо «Ивановский государственный университет» I Студенческое общежитие фгбоу впо «Ивановский государственный университет», (далее — университет), предназначено для временного проживания... |
|
«Волгоградский государственный медицинский университет» Проректор по административно-хозяйственной работе фгбоу во волггму минздрава России |
|
Фгбоу впо «Кубанский государственный аграрный университет» судебная психиатрия Г. М. Меретуков – доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой криминалистики (фгбоу впо «Кубанский государственный аграрный... |
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования И. И. Джанелидзе", гбоу впо "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" и гбоу впо "Санкт-Петербургский... |
|
Фгбоу впо «пермский государственный гуманитарно-педагогический университет»... Разработано учебно-методическим управлением и отделом мониторинга и контроля качества подготовки специалиста фгбоу впо «Пермский... |
|
Пичушкина Екатерина Михайловна Медицинский институт фгбоу впо «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева», 430032, г. Саранск, республика Мордовия,... |
|
1 гбоу впо «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава... ... |
|
В смоленской области фгбоу впо «смоленский государственный университет»... Отношений государства и личности, построения и развития гражданского общества в россии |
|
Проект гражданско-правового договора «Братский государственный университет» (фгбоу впо «БрГУ»), именуемое в дальнейшем Заказчик, в лице ректора Белокобыльского Сергея... |
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профекссионального... Составитель – преподаватель химии факультета довузовской подготовки гбоу впо кубгму минздрава России Соловьева М. В |
|
Высшего профессионального образования «московский государственный... Фг боу впо мгул рд смк 011-11 «порядок разработки, согласования и утверждения должностных инструкций», а также в соответствии с трудовым... |
|
Фгбоу впо «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена» Фгну «Институт педагогического образования и образования взрослых рао»; кафедрой социальной педагогики фгбоу впо ргпу им. А. И. Герцена;... |
|
Фгбоу во «агту» Обособленное структурное подразделение «Волго-Каспийский... ... |
|
Фгбоу впо «байкальский государственный университет экономики и права»... Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо с учетом рекомендаций и Прооп впо по направлению подготовки 380404 Государственное... |