Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

4.2. Режимы химиотерапии Понятие «режим химиотерапии» включает в себя комбинацию противотуберкулезных препаратов, их дозы и сроки лечения. Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, или рифампицину и изониазиду, или рифампицину, изониазиду и офлоксацину (рис. 1, 2). Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ (рис. 3). При выборе режима химиотерапии заполняется контрольный лист для назначения режима химиотерапии согласно приложению 1.  Рис. 1. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя МГМ к рифампицину. Рис. 2. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя МГМ к рифампицину, изониазиду и офлоксацину. Рис. 3. Выбор режима химиотерапии на основании оценки риска МЛУ. Пациентам с МЛУ ТБ назначается IV режим химиотерапии, с ШЛУ ТБ – V режим. Режимы проводятся в две фазы: интенсивную фазу лечения и фазу продолжения. IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализированным, V –индивидуализированным. Стандартный режим химиотерапии назначают: - больным при известной лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину по МГМ и при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя к остальным противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда; - больным с высоким риском МЛУ ТБ при отсутствии бактериовыделения или до получения результатов идентификации выделенной культуры возбудителя и исследования его лекарственной чувствительности. Индивидуализированные IV и V режимы химиотерапии подразумевают подбор лекарственных препаратов по алгоритму составления режима (описан ниже) на основании результатов качественных исследований лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания. Принципы химиотерапии: Интенсивная фаза лечения больных МЛУ ТБ должна включать как минимум четыре эффективных противотуберкулезных препарата второго ряда и пиразинамид. Препарат считается эффективным с наибольшей вероятностью, если: МБТ чувствительны к этому препарату по данным ТЛЧ (для аминогликозидов, полипептида и фторхинолонов); МБТ чувствительны к препаратам с высокой перекрестной резистентностью; препарат не был частью неэффективного режима у больного; препарат не был частью неадекватного режима химиотерапии в период ожидания результата ТЛЧ (для культуральных методов ТЛЧ); МБТ источника инфекции чувствительны к этому препарату (по ТЛЧ источника инфекции, если он установлен); МБТ больных с подобным анамнезом заболевания обычно чувствительны к этому препарату (по данным популяционных исследований и при сомнительном результате определения ЛЧ). Если действенность препарата второго ряда сомнительна на основании данных анамнеза при отсутствии результатов ТЛЧ, то этот препарат нельзя считать одним из четырех наиболее эффективных. В лечении пациентов с МЛУ/ШЛУ возбудителя должны использоваться последние генерации фторхинолонов. Наиболее эффективный режим для пациента с МЛУ ТБ включает 5 препаратов с включением аминогликозида/полипептида, левофлоксацина/моксифлоксацина, пиразинамида, циклосерина/теризидона, протионамида или ПАСК. Наиболее эффективный режим для пациента с ШЛУ ТБ включает 6 препаратов с включением капреомицина, моксифлоксацина/левофлоксацина в дозе 1,0, циклосерина/ теризидона, бедаквилина и линезолида. В режиме с бедаквилином применяется левофлоксацин в дозе 1,0. По завершении курса бедаквилина в составе режима химиотерапии левофлоксацин рекомендуется заменить на моксифлоксацин. Пациенты должны принимать все препараты (всю суточную дозу), включенные в режим химиотерапии, под непосредственным контролем медицинского персонала в течение всего курса лечения. Прием препаратов по IV и V режимам осуществляется ежедневно 7 дней в неделю в интенсивной фазе и 6 дней в неделю в фазе продолжения. Режим Фазы курса химиотерапии Интенсивная Фаза продолжения IV 8Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [ Km/Аm] [E] [Mfx] [Bq]* 12-18 Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [E] [Mfx] V 8Cm Mfx [Lfx]**Z Cs/Trd PAS Bq* Lzd [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] 12-18 Mfx [Lfx]** Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] Сокращения: Z – пиразинамид, E – этамбутол, , Km – канамицин, Am – амикацин, Pto – протионамид, Еto – этионамид, Cm – капреомицин, Lfx – левофлоксацин, Mfx – моксифлоксацин, Cs – циклосерин, Trd – теризидон, PAS – аминосалициловая кислота, Lzd- линезолид, Bq - бедаквилин, Amx – амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином, Clr – кларитромицин, Mp – меропенем. *Bq назначается на 6 месяцев. ** При устойчивости к офлоксацину левофлоксацин назначается в дозе 1,0. Четвертый (IV) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с МЛУ) назначают пациентам с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину. Стандартный IV режим назначается при выявлении лекарственной устойчивости микобактерий только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину МГМ, а также при высоком риске МЛУ МБТ. До начала лечения ТЛЧ как минимум на устойчивость к рифампицину должен проводиться с помощью ускоренного молекулярно-генетического метода диагностики. Стандартный IV режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ следующим группам пациентов с высоким риском МЛУ МБТ, в том числе без бактериовыделения: Заболевшим из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано). Пациентам, ранее получавшим два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза. Пациентам с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину. При отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения по I, II, III стандартным режимам и без данных ТЛЧ в случае выполнения следующих условий: - лечение проводилось под строгим контролем; - отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и др.; - обеспечена приверженность пациента к лечению. Пациентам с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III стандартным режимам без данных ТЛЧ вне зависимости от количества принятых доз. Стандартный IV режим химиотерапии: 8 Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto + 12-18 Lfx Z PAS Cs/Trd (Pto/Eto). В интенсивной фазе назначается 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид. При малых формах туберкулеза и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева длительность интенсивной фазы может быть уменьшена до 3 месяцев. В фазе продолжения лечение проводится с отменой капреомицина минимум четырьмя препаратами: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/ теризидон, аминосалициловая кислота и/или протионамид/этионамид. При непереносимости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин. При непереносимости левофлоксацина и моксифлоксацина или при противопоказаниях к их назначению в режим может быть включен офлоксацин. Стандартный IV режим химиотерапии корректируется при получении данных культуральных и/или МГМ определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ. Индивидуализированный IV режим назначается при известных данных культурального или МГМ определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол) и препаратам второго ряда (канамицин/амикацин, офлоксацин). IV режим химиотерапии должен состоять как минимум из 5 эффективных препаратов С IV режим химиотерапии обязательно должен включать аминогликозид или полипептид, левофлоксацин или моксифлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон С Фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) должны назначаться в суточной дозе утром однократно. Минимальная доза левофлоксацина – 0, 75 С В интенсивной фазе индивидуализированный IV режим подбирается согласно алгоритму: Аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин) назначаются обязательно. При устойчивости к канамицину/амикацину назначается капреомицин независимо от результата определения лекарственной устойчивости возбудителя к нему. Назначается левофлоксацин. При подтвержденной устойчивости к офлоксацину назначается моксифлоксацин. При устойчивости к офлоксацину и доказанной чувствительности к левофлоксацину с помощью автоматизированного культурального метода на жидких средах допускается назначение левофлоксацина в дозе 1,0. При устойчивости к офлоксацину и включении в режим бедаквилина назначается левофлоксацин в дозе 1,0 при отсутствии данных ТЛЧ на левофлоксацин. Назначение одного из фторхинолонов - левофлоксацина или моксифлоксацина является обязательным. Пиразинамид назначается обязательно. Этамбутол назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности. Протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности к этим препаратам. Циклосерин или теризидон назначаются обязательно при отсутствии противопоказаний. ПАСК назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов. Бедаквилин назначается: - в качестве 6-го препарата в режиме химиотерапии МЛУ туберкулеза или - при невозможности составить режим из пяти вышеуказанных препаратов при условии доказанной чувствительности как минимум к трем препаратам, включенным в режим терапии. Назначение бедаквилина при прочих условиях является недопустимым. Бедаквилин применяется в течение 6 месяцев. По жизненным показаниям по решению ВК продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного согласия пациента. При назначении бедаквилина моксифлоксацин не назначается ввиду высокого риска побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. По окончании курса лечения бедаквилином левофлоксацин рекомендуется заменить на моксифлоксацин, если определялась устойчивость к офлоксацину. Не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам. Применение бедаквилина у детей и подростков не изучалось. В фазе продолжения по IV режиму назначается 4 препарата с обязательным включением левофлоксацина или моксифлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность химиотерапии по IV режиму должна составлять не менее 18 месяцев С Длительность интенсивной фазы по IV режиму должна составлять не менее 8 месяцев С

Похожие:

	Коллектив авторов, 2014 Эффективность комплексной терапии и возможные нежелательные реакции при лечении туберкулеза органов дыхания с множественной лекарственной...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
	«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания		Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Международный Совет Медсестер Руководящие принципы тб контроля для... ...