Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Скачать 1.43 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
страница	6/10
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ в особых ситуациях

Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида или протионамида. При назначении протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время. Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно).

Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности. Незамедлительное начало лечения возможно только при тяжелом состоянии пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов. При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда.

Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей матери ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом.

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности
Препарат	Рекомендованные дозы и частота для больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при гемодиализе
Пиразинамид	25 – 35 мг/кг/день 3 раза в неделю
Этамбутол	15 – 25 мг/кг/день 3 раза в неделю
Офлоксацин	600 – 800 мг 3 раза в неделю
Левофлоксацин	750 – 1000 мг 3 раза в неделю
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в день
Циклосерин	250 мг 1 раз в день или 500 мг 3 раза в неделю*
Протионамид	250 – 500 мг в день
Этионамид	250 – 500 мг в день
Аминосалициловая кислота**	4 г 2 раза в день
Капреомицин	12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***
Канамицин	12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***
Амикацин	12 - 15 мг/кг 2 – 3 раза в неделю***

* Приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейротоксичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция).

** Натриевая соль аминосалициловой кислоты может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомендована у больных с почечной недостаточностью.

*** Возможна повышенная ото- и нефротоксичность.

Печеночная недостаточность. Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постановке первичного диагноза язвенной болезни больному необходимо проводить лечение язвенной болезни и туберкулеза одновременно. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.

Судорожные состояния. У больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю, нельзя применять циклосерин и теризидон. В остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.

Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании циклосерина, теризидона, моксифлоксацина у больного с психическими нарушениями решается совместно с психиатром.

Наркотическая зависимость. Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью решается совместно с наркологом.

Пожилой возраст (60-75 лет). Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии.

Группы препаратов, рекомендуемых для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

Иммуностимулирующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе.

Дезинтоксикационные.

Противовоспалительные.

Десенсибилизирующие.

Антиоксидантные.

Антигипоксантные.

Витаминные препараты.

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

Гепатопротекторные.

Витамины группы В.

Препараты калия.

Антигистаминные.

Бронходилататоры.

Противовоспалительные нестероидные.

Кортикостероидные.

Тиреозамещающие гормоны.

Противосудорожные.

Противорвотные.

Пробиотические.

Н2- блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные.

Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические.

Коллапсотерапия

В комплексное лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ и деструктивными процессами в легком (легких) рекомендуется включать коллапсотерапию, как минимум, пневмоперитонеум (ПП)

Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

1. Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у больных при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.

2. Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого.

3. Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях и др. состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТ.

Противопоказания к ИП:

1. Клинические формы:

Казеозная пневмония.
Цирротический туберкулез легких.
Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

2. При кавернах:

Размерами более 6 см.

Расположенных в цирротических участках легкого.

Примыкающих к плевре.

Блокированных кавернах (противопоказание временное).

3. Общие противопоказания:

Активный туберкулез бронха на стороне поражения.

Активное воспаление бронхов любой природы.

Стеноз бронха II-III степени.

Эмфизема легких.

Пневмокониоз.

Дыхательная недостаточность II-III степени.

Бронхообструктивный синдром.

Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны.

Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени).

Возраст старше 60 лет.

Показания для ПП:

1. Деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы.

2. Деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП.

3. Кровохарканье.

Противопоказания к ПП:

1. «Блокированные» каверны.

2. Милиарный туберкулез.

3. Дыхательная недостаточность II-III степени.

4. Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс.

5. Активный туберкулёз органов малого таза.

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов.

7. Амилоидоз внутренних органов.

8. Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ):

- Двусторонний деструктивный туберкулёз лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях.

- Односторонний деструктивный туберкулёз с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях.

- Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

Клапанная бронхоблокация

Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.

Пред- и послеоперационное ведение больных МЛУ/ШЛУ ТБ

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ.

Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и в период химиотерапии.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы - не менее 1 месяца).
Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 6 месяцев.
Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 12 месяцев вне зависимости от длительности дооперационного периода. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии.
Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии с ранее описанным алгоритмом по результатам ТЛЧ молекулярно-генетическим и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.

Организация лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ

Проведение лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ туберкулезом после абациллирования в стационарных условиях не рекомендуется

Решение о назначении пациенту IV и V режимов химиотерапии и перевод пациента на фазу продолжения принимается консилиумом экспертов – врачебной комиссией медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, или НИИ туберкулеза (фтизиопульмонологии).
Лечение пациентов, получающих бедаквилин и препараты 3-го ряда, в интенсивной фазе лечения проводится в профильных НИИ или в медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, только при наличии бактериологической лаборатории, обеспечивающей проведение исследования по определению лекарственной чувствительности возбудителя минимум к H, R, инъекционным препаратам второго ряда (Km, Am, Cm) и Ofx. Данная лаборатория должна иметь сертификат ФСВОК по оценке качества ее работы по разделу «Определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза» с результатами совпадений по H и R не менее 95%. Кроме того, доля пациентов, прервавших лечение и выбывших из субъекта РФ должна составлять менее 5% для впервые выявленных больных туберкулезом и менее 10% для случаев повторного лечения по последним данным ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России».
Лечение проводится строго контролируемо в течение всего курса химиотерапии.
В период лечения обязательно соблюдение принципов инфекционного контроля.
Наличие полного набора препаратов на весь курс лечения пациенту с МЛУ/ШЛУ ТБ должно быть гарантировано.
Меры, повышающие приверженность больных к лечению, должны быть использованы в течение всего курса лечения (стационар на дому и другие удобные для больного организационные формы лечения, социальная, психологическая, наркологическая помощь).
В период лечения необходим строгий мониторинг за возникновением неблагоприятных побочных реакций и своевременная их коррекция.
Для контроля за проведением химиотерапии больных МЛУ/ШЛУ ТБ заводится контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии по форме согласно приложениям 2, 3.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии используется квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения.

Приложение 1. Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулёза
Регион__________________________________________________________________
Лечебное учреждение и его адрес __________________________________________

Регистрационный номер случая туберкулеза __________________________
Дата заполнения _____________________
Отметить знаком «» нужное:

Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или плотные среды)

 1.1. Отсутствует

 1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №) _____________________________________________________________________________________

Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя

 2.1. Отсутствует
3. Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)

 3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № ) _____________________________________________________________________

 3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала. метод и лабораторный № ) _____________________________________________________________________

 3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

 3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

 3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_______________________________________________________

 3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)___________________________________________

 3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный № )_____________________________________________________________________

 3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)___________________________________
4. Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

 4.1. Нет

 4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (вписать характер контакта и источник данных о контакте) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза (вписать источник данных)_______________________________________________

 4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого ранее была выявлена ЛУ (вписать источник данных и спектр установленной лекарственной устойчивости)_________________________________________________________________________

 4.5. Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90 суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, вне зависимости от количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя
5. Назначен режим химиотерапии туберкулёза

 5.1. Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3., 3.2.; 1.2., 2.1.; 4.1.)

 5.2. Второй (II) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3,2., 3.3.)

 5.3. Третий (III) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.1.)

 5.4. Стандартный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1., 2.1., 4.2. или 4.3. или 4.4. или 4.5.; 1.2., 3.4.)

 5.5. Индивидуализированный четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3., 3.4., 3.7., 3.8.)

 5.6. Пятый (V) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2., 3.3., 3.4., 3.5., 3.6.).
При всех изменениях в выборе режима химиотерапии к данному контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации, лабораторного обследования и результатов объективного исследования пациента. Обоснование заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации, или федерального профильного НИИ туберкулёза (фтизиопульмонологии).
Подпись лечащего врача_______________________

Подпись председателя врачебной комиссии

медицинской организации, оказывающей

специализированную помощь

пациентам с туберкулезом ________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Коллектив авторов, 2014 Эффективность комплексной терапии и возможные нежелательные реакции при лечении туберкулеза органов дыхания с множественной лекарственной...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
	«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания		Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Международный Совет Медсестер Руководящие принципы тб контроля для... ...

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Похожие: