Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика групп наблюдения С 2009 по 2013 год на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета (клиническая база - Перинатальный центр ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница») и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (клиническая база - МУЗ ГКБ № 7) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации в два этапа проведено проспективное контролируемое в параллельных группах исследование. Случаи для исследования отбирали методом случайной выборки – анализировали все случаи родов за сутки в дни месяца, определенные с помощью таблицы случайных чисел. При сборе случаев для дальнейшего анализа учитывали критерии включения и исключения. Критерии включения в группы наблюдений: – возраст родильниц 17–40 лет; – срочные роды (37–42 недели); рождение плодов без признаков незрелости и переношенности; – одноплодная беременность; – роды через естественные родовые пути. Критерии исключения из исследования: – экстрагенитальные воспалительные процессы в послеродовом периоде (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.); – кесарево сечение; – преждевременные роды; – многоплодная беременность; – доброкачественные заболевания матки. Всего для исследования были отобраны 211 случаев, из них - 100 по родильному отделению МУЗ ГКБ № 7 (акушерский стационар II группы) и 111 – по перинатальному центру ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (акушерский стационар III группы). У всех женщин анализировали особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза; выполняли общeклиничecкие исслeдoвaния в cooтвeтствии co cтандapтaми обcлeдoвания бepeменных и poдильниц, пocтупaющих в стaциoнap. Целью первого этапа было провести сравнительный анализ данных анамнеза, результатов обследования при анализируемой беременности, особенностей течения родов и послеродового периода у родильниц акушерских стационаров II и III группы и выявить у пациенток акушерского стационара III группы наличие факторов, увеличивающих риск развития послеродовых ГСО. На втором этапе планировали научиться прогнозировать послеродовые ГСО именно у пациенток акушерского стационара III группы. Для этого всех обследованных родильниц акушерского стационара III группы разделили на три группы в зависимости от степени риска (низкий, средний и высокий) развития у них послеродовых ГСО и проанализировали у них особенности анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода, результаты обследования при анализируемой беременности и данные УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде. Для оценки степени риска развития послеродовых ГСО использовали алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений, предложенный проф. М.С. Селиховой (табл. 2.1). Для этого у каждой родильницы после родов проводили балльную оценку факторов риска, складывающуюся из 3 составляющих: данных анамнеза, ocoбeннocтей течения беременности и особенностей течения родов. По сумме баллов определяли степень риска развития послеродовых ГСО. Таблица 2.1 Алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений 1. Факторы риска, обусловленные анамнезом Балл 1. Наличие хронической соматической патологии неинфекционного генеза 1 2. Наличие хронической соматической патологии воспалительного характера 2 3. Ожирение 1 4. Хронические воспалительные гинекологические заболевания 2 2. Факторы риска, обусловленные особенностями течения беременности 1. Обострение хронических инфекционных заболеваний в I и II триместрах беременности 2 2. Обострение хронических инфекционных заболеваний в III триместре беременности 4 3. Острые респираторные заболевания во время беременности 2 4. Угроза прерывания беременности 1 5. Гестоз второй половины беременности 1 6. Анемия во время беременности 1 7. Многоводие 1 8. Кольпит 3 9. Бактериальный вагиноз 1 10. Хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз без клинических проявлений инфекции 2 3. Факторы риска, обусловленные особенностями течения родов 1. Кесарево сечение в плановом порядке 4 2. Кесарево сечение в срочном порядке 6 3. Длительный безводный период (более 12 часов) 6 4. «Затяжные» роды (более 12 часов) 3 5. Аномалии родовой деятельности 1 6. Ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа 4 7. Родовой травматизм 3 8. Патологическая кровопотеря (более 400 мл) 4 9. Хориоамнионит в родах 5 При сумме бaллoв менee 7 определяется низкaя cтeпeнь, 8–12 бaллoв - средняя степень, бoлее 12 бaллoв - выcoкая cтeпeнь pиcка развития послеродовых ГСО. У родильниц МУЗ ГКБ № 7 в 57 случаях (57,00 %) был определен низкий риск развития послеродовых ГСО, в 34 (34,00 %) – средний, в 9 (9,00 %) – высокий. На основании данной балльной системы все обследуемые пациентки Перинатального центра были разделены на 3 группы: – I группу составили 32 родильницы (28,82 % от общего количества обследуемых) с высоким риском развития послеродовых ГСО; – во II группу вошли 44 (39,64 %) женщины, у которых был определен средний риск развития послеродовых ГСО; – III группу составили 35 женщин (31,53 %) с низким риском послеродовых ГСО. С целью выявления факторов риска развития послеродовых ГСО у каждой женщины тщательно собран анамнез и проведен анализ следующих документов: диспансерные книжки беременных женщин (форма № 113 (спец.)); индивидуальные карты беременных и родильниц (форма № 111/у); истории родов (форма № 096/у); истории развития новорожденных (форма №097/у). Далее в группах наблюдений провели сравнительный анализ особенностей соматического и гинекологического анамнеза; течения беременности и родов; выявили факторы, влияющие на реализацию послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний; оценили процессы инволюции матки в послеродовом периоде, частоту назначения антибактериальных препаратов и их эффективность. На основании полученных данных показали, что одновременный учет рисков развития послеродовых ГСО и данных УЗИ органов малого таза повышает эффективность прогнозирования данных осложнений. Учитывая выявленные патогенетические нарушения у пациенток разных групп риска, предложили мероприятия по усовершенствованию дифференцированного подхода к ведению послеродового периода. У пациенток группы высокого риска обосновали необходимость проведения профилактических мероприятий после выписки их из акушерского стационара. Данные о количестве выполненных исследований у родильниц акушерского стационара III группы представлены в таблице 2.2. Таблица 2.2 Количество проведенных исследований Исследование Количество Общий анализ крови 224 Общий анализ мочи 143 Биохимический анализ крови 63 Коагулограмма 60 УЗИ органов малого таза через 2 часа после родов и на 3 сутки 240 Бактериоскопическое исследование вагинального секрета 111 Бактериологическое исследование цервикального отделяемого 35 Бактериологическое исследование аспирата из полости матки 11 Дизайн исследования I этап Родильницы после самостоятельных родов в акушерском стационаре II группы (n = 100) Родильницы после самостоятельных родов в акушерском стационаре III группы (n = 111) Сравнение данных соматического и гинекологического анамнеза, результатов обследования при беременности, особенностей течения родов и послеродового периода. Определение степени риска развития послеродовых ГСО в раннем послеродовом периоде II этап Родильницы после самостоятельных родов в акушерском стационаре III группы (n = 111) I группа высокий риск (n=32) II группа средний риск (n=44) III группа низкий риск (n= 35) Сравнительный анализ данных анамнеза, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, результатов данных полученных при проведении обследования. УЗИ органов малого таза через 2 часа после родов и на 3 сутки пуэрперия Разработка рекомендаций по оптимизации обследования и ведения родильниц разных групп риска по развитию послеродовых ГСО 2.1.1. Клиническая характеристика родильниц акушерских стационаров II и III группы. Средний возраст беременных женщин (табл. 2.3.), поступивших на срочные самопроизвольные роды в перинатальный центр был 27,75 ± 0,98 года. В анамнезе в среднем каждая родильница имела по 3,0 ± 0,2 беременности. В среднем на каждую женщину приходилось по 1,7 ± 0,1 родов; 1,0 ± 0,1 аборту; 0,4 ± 0,1 выкидыша. Таблица 2.3 Данные репродуктивного анамнеза обследованных пациенток Показатели МУЗ ГКБ № 7 n=100 Перинатальный центр n=111 p Возраст, лет (М ± m) 27,19 + 5,17 27,75 + 0,98 p˃0,05 Всего беременностей (М ± m) 0,57 + 0,51 3,00 + 0,35* p<0,05 Количество родов (М±m) 0,68 + 0,29 1,73 + 0,14 * p<0,05 Количество абортов (М ± m) 0,45 + 0,73 0,99 + 0,23 * p<0,05 Первородящие, сл. (%) 48 (48,00 %) 57 (51,35 %) p ˃0,05 Повторнородящие, сл. (%) 52 (52,00 %) 54 (48,65 %) p˃0,05 Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между обследованным в МУЗ ГКБ № 7 и в Перинатальном центре Анализ данных репродуктивного анамнеза показал, что имеются статистически достоверные различия между пациентками МУЗ ГКБ №7 и перинатальным центром в количестве беременностей (соответственно 0,57 ± 0,51 и 3,00 ± 0,35 на одну обследованную), родов (0,68 ± 0,29 и 1,73 ± 0,14) и абортов (0,45 ± 0,73 и 0,99 ± 0,23). Родильницы акушерского стационара III группы имеют статистичеки достоверно большее количество беременностей, родов и абортов. 2.2. Методы обследования 2.2.1. Клинические методы. Все женщины при беременности амбулаторно проходили стандартное обследование в соответствии с действовавшими на момент набора групп исследования приказами Минздрава РФ № 808-н от 02.10.2009 «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». В послеродовом периоде всем родильницам проводили: 1. Дополнительный сбор анамнеза, при котором особое внимание уделяли выявлению любых очагов инфекции, детализировали особенности течения беременности, родов и послеродового периода. 2. Оценку общего состояния, показателей пульса, артериального давления и температуры тела. Наблюдали за состоянием молочных желез, процессом инволюции матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием швов на промежности. 3. На 4 сутки проводили осмотр шейки матки на зеркалах, влагалищное исследование, при котором оценивали состояние шейки матки, консистенцию и величину тела матки, болезненность, наличие патологических образований в малом тазу. 2.2.2. Методы лабораторной диагностики. При беременности все пациентки, включенные в исследование, проходили стандартное лабораторное обследование в женской консультации согласно приказу МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», которое включало в себя: - клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); - анализ мочи при каждом посещении; - микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.), по показаниям - чаще; - группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность; - анализ крови на RW - 3 раза (при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов); - анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.); - исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед; - ИФА крови на носительство вирусов гепатита В и С (при первом посещении и сроке 30 нед.); - обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса. При дородовой госпитализации в перинатальный центр проводили: определение группы крови и Rh-фактора, клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям), биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на RW, ВИЧ, забор вагинального отделяемого для бактериоскопического исследования. Дополнительно к этому, при поступлении на роды в акушерский стационар III группы у пациенток забирали материал для бактериологического исследования из цервикального канала, которое выполняли тpaдициoнными мeтoдaми на базе сертифицированной бактериологической лаборатории МУЗ ГКБ № 7. Бактериологическое исследование заключалось в посеве материала (0,1 мл) на соответствующие питательные среды. Посевы инкубировали при температуре 37º С. При появлении роста на плотных средах производили подсчет колоний (КОЕ/мл). При проведении бактериологического исследования выделяли микробную культуру из отделяемого цервикального канала, у всех изолированных культур не зависимо от видовой принадлежности определяли чувствительность к антибиотикам дискодиффузным методом, согласно методическим указаниям МЗ РФ 4.2.1890–04 «Определение чувствительности к антибактериальным препаратам». По результатам исследования относили микроорганизмы к одной из категорий чувствительности - чувствительный, промежуточный или резистентный. При КОЕ более 1*104 /мл микроорганизм считается этиологически значимым. В послеродовом периоде всем родильницам проводили: общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого. При осложненном эндометритом и формированием гематометры (лохиометры) послеродовом периоде забирали содержимое цервикального канала и полости матки для бактериологического исследования. 2.2.3. Методы функциональной диагностики. При беременности всем исследуемым женщинам выполнялось УЗИ плода 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.) по месту диспансерного наблюдения. Пациенткам перинатального центра в послеродовом периоде выполняли динамическое трансабдоминальное УЗИ мaтки по стандартной методике с цeлью изучeния хapaктepa ее инвoлюции. УЗИ матки выполнялось с помощью аппаратов Hitachi EUB 315, Aloka 1400 с конвексным датчиком 3,5МГц. Измерялись следующие параметры: – длина тела матки – расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности матки, – переднезадний размер тела матки – расстояние между нaибoлee удaлeнными тoчкaми пepeдней и зaднeй пoвepхнocти мaтки пepпендикуляpно пpoдoльнoй ocи, – ширина тела мaтки – расстояние мeжду нaибoлee удaлeнными тoчкaми бoкoвых пoвepхнocтей тeла мaтки пepпендикуляpно к пpoдoльнoй ocи, – величину срединного маточного эха (М-эхо) – расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней внутренней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси. Полученные результаты оценивали, руководствуясь общепринятыми критериями физиологических изменений, характерных для послеродового периода [119]. При физиологической инволюции в первые 2–3 суток после родов матка располагается по центру, к 4-м суткам переходит в антефлексио. При продольном сканировании в первые сутки после родов матка имеет овальную, в последующем – грушевидную форму. При поперечном сканировании матка определяется в виде уплощенного в переднезаднем направлении овала. Полость матки обычно прослеживается в виде однородной эхо-линии. Внутренняя структура матки бывает однородной и характеризуется средним уровнем эхогенности. В течение послеродового периода наблюдается пocтeпeннoe уменьшeниe paзмеpoв мaтки, пoлocть мaтки в первые 4 cутoк пocлe poдoв выявляeтся на эхoгpaммах в видe чeтко кoнтуpиpoваннoго щeлeвиднoгo эхo-нeгaтивнoгo обpaзoвaния. Принимали во внимание, что у здоровых женщин к 3 суткам после самопроизвольных родов уменьшение объема матки достигает в среднем 32 %. Особое внимание обращали на УЗ-мapкеpы нeaдеквaтнoгo тeчeния послepoдoвoгo пepиода (субинвoлюции мaтки): увеличение переднезаднего размера тела матки и ее полости, наличие в ней патологических включeний (cгуcтков кpoви, ocтатков плaцентapной ткaни и дeцидуaльнoй oбoлoчки). Всего у родильниц Перинатального центра проведено 240 ультразвуковых исследований матки в послеродовом периоде. Согласно разработанному нами способу, УЗИ матки выполнялось дважды: через 2 часа после родов и на 3-и сутки послеродового периода. В связи с тем, что в послеродовом периоде граница между телом и внутренним зевом шейки матки определяется не точно, показатель длины матки определяется субъективно, он не может быть использован как объективный критерий диагностики субинволюции матки. Поэтому, мы считаем, что наиболее важное значения имеют 2 показателя - переднезадний размер тела матки и величина М-эха (рис.2.1). Используя УЗИ, мы определяли переднезадний размер тела матки (А – через 2 часа после родов, а – на 3-е сутки послеродового периода) и величину срединного маточного эха (В – через 2 часа после родов, b – на 3-е сутки послеродового периода). Далее по формуле вычисляли коэффициент инволюции матки: Кин = (А – В)/(а – b). Рис. 2.1. Схематичное изображение матки. При сопоставлении количественных характеристик УЗ-оценки инволютивных процессов матки (процент уменьшения ее объема) на 2-3 сутки послеродового периода, полученных с использованием предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. (2000), методики математического расчета объема матки (V) по формуле вытянутoгo эллипcoида (V = 0,5236 × A × B × C, где: А – длина тела матки, см; В – ширина, см; С – переднезадний размер, см.), с результатами оценки процесса инволюции матки по предложенной нами формуле показали, что показатели Кин равные или больше 1,3 соответствуют физиологическим, а меньше 1,3 – замедленным темпам инволюции. 2.2.4. Гистологические методы исследования. У 15 родильниц акушерского стационара III группы, которым выполняли ручное обследование полости матки в послеродовом периоде по поводу дефектов последа или инструментальное ее опорожнение по поводу диагностированных гемато- или лохиометр проводили патоморфологическое исследование (последа или тканей эндометрия, полученных в метроаспирате). Послед сразу после родов, а ткани эндометрия – после проведения инструментального опорожнения матки фиксировали в формалине и доставляли в патологоанатомическое отделение. Патоморфологическое исследование материала выполнялось в патологоанатомическом отделении Перской краевой клинической больницы (заведующая отделением Зотова Н.В.). Исследование проведено в течение 48 часов с момента окончания родов по общепринятой методике, предложенной В.А. Цинзерлингом. Патологию последа оценивали макроскопически, гисто- и цитологически. 2.2.5. Статистические методы. Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Использовали параметрические и непараметрические методы. Для анализа динaмики измeнeний и cpaвнения пoкaзaтелей в вapиациoнных рядах вычисляли средние арифметические М и стандартные ошибки m (для количественных признаков), экстенсивные (%) показатели с ошибками репрезентативности m (для качественных признаков). При сравнении показателей различия считали достоверными при p<0,05 (95 %-й уровень значимости) и при p < 0,001 (99 %-й уровень значимости). Для сравнения величин использовали критерий Манна-Уитни. Относительный риск (ОР) развития послеродовых ГСО вычисляли по методу В. Woolf, в случаях нулевых значений одного из показателей использовали поправку Haldane для малых чисел. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц. Связь между изучаемыми показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона (r). Cлабой считали степень связи при значении от 0 до 0,29; средней – от 0,3 до 0,69; сильной – от 0,7 до 1,0. Наличие связи между признаками считали доказанной при уровне значимости (p) < 0,05 (т.е. вероятности различий более 95 %). Для групп численностью менее 30 при расчетах пользовались поправкой Ван дер Вардена. Анализ клинической эффективности, предложенного авторского способа оценки инволюции матки в послеродовом периоде по определению Кин, сопоставляли с данными процентного уменьшения объема матки на 2-3 сутки, вычисленными по методике А.Н. Стрижакова с соавт. (2000). Оценивали коффициенты корреляции полученных результатов, а так же рассчитывали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) предложенного метода по формулам, где а – истинно положительный, b – ложноположительный, c – ложноотрицательный, d – истинно отрицательный. Тест Заболевание Есть Нет Положительный a b Отрицательный c d

Похожие:

	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика...
	Наименование и адрес этп в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек		Индивидуальный номер закупки, п редмет договора Оборудования для Перинатального центра расположенного по адресу: г. Псков, ул. Кузбасской дивизии, д. 22, мощностью 110 коек
	Программа профилактики алкоголизма среди подростков в условиях летнего... Профилактика алкоголизма подростков тема диссертации и автореферата по вак 13. 00. 01, кандидат педагогических наук Давыдов, Алексей...		Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки
	Техническое задание на поставку и ввод в эксплуатацию медицинского... Сведения о функциональных, технических, качественных и эксплуатационных характеристиках объекта закупки		На поставку оборудования, выполнение работ по монтажу, пусконаладочных...
	Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин... Работа выполнена в Дагестанском научном центре рамн и гоу впо «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»		Защита от клещевого энцефалита Цель программы: предотвращение заболевания, профилактика осложнений, снижение смертности и сроков временной нетрудоспособности в...
	Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра		Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме поставка... Поставка лекарственных препаратов для лечения в условиях нейрохирургического центра
	Гастростома в паллиативной педиатрии: профилактика и лечение осложнений Савва Н. Н., кандидат медицинских наук, доцент, главный врач выездной службы бмчу «Детский хоспис „Дом с маяком», директор по научно-методической...		Учебно-методический комплекс по дисциплине «бюджетное планирование и прогнозирование» «Бюджетное планирование и прогнозирование» разработан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего...
	Травма верхнешейного отдела позвоночника без осложнений Краниоцервикальные повреждения являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений,...		Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов Азовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»...