Учебное пособие Больничная гигиена Москва Российский университет дружбы народов 2017 Максименко Людмила Витальевна Таджиева Анна Валиевна

ТЕМА I РИСКИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ Цель работы: сформировать у студентов представления о комплексе факторов риска в условиях лечебного учреждения для здоровья пациентов и медицинского персонала при осуществлении им профессиональной деятельности. Вопросы теории: значимость профилактики вредного воздействия факторов среды и лечебно-диагностического/ восстановительного процесса на пациентов и медицинский персонал; основной перечень факторов риска. Студент должен: Знать: критерии качества медицинской помощи и принципы безопасности пациентов; гигиенические подходы и методы оценки внутрибольничной среды: факторы вредности внутрибольничной среды и лечебно-диагностического процесса, методы оценки внутрибольничной среды для пациентов и медицинских работников, гигиенические требования к размещению ЛПО и планировке территории ЛПО. Уметь: Оценивать ситуационный и генеральный план ЛПО с гигиенических позиций. Правовой основной оказания медицинской помощи является ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Критериями качества медицинской помощи являются: научно-технический уровень (соответствие современному уровню развития науки, технологий и техники); адекватность (соответствие установленным уровням и стандартам); эффективность (удовлетворение потребностей пациентов). Несоответствие критериям оказания качественной медицинской помощи ведет к комплексу последствий, как у пациентов, так и у персонала. Динамика смертности во всех возрастных группах по причине нежелательных эффектов медицинской помощи в 1980-2015 гг. (GBD) отражает ее увеличение в 1995 г. (особенно среди лиц мужского пола), затем в 2008 г. относительно уровня 1980 г. с последующим снижением к 2015 г. (рис. 1). Лица мужского пола Лица женского пола Рис. 1. Динамика смертности в РФ по причине нежелательных эффектов медицинской помощи 1980-2015 (GBD) Классификация факторов внутрибольничной среды Факторы биологической природы: внутрибольничные инфекции или инфекции, обусловленные оказанием медицинской помощи. Факторы химической природы: лекарственные препараты, дезинфектанты и стерилянты, химические реактивы, анестезиологические препараты. Факторы физической природы: параметры микроклимата помещений, аэроионизация воздушной среды, шум, освещение, неионизирующие излучения (электромагнитные поля и электромагнитные излучения), ионизирующее излучение. Социальные факторы: обеспечение питанием, уход, вопросы этики и деонтологии, риски насилия. Последствия вредного воздействия факторов внутрибольничной среды Внутрибольничные инфекции (ВБИ) и инфекции, обусловленные оказанием медицинской помощи (ИСМП). К основным биологическим факторам относят гемоконтактные инфекции (вирус гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека); туберкулез; инфекции, передаваемые воздушно-капельным путем (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, коклюш, менингококковая инвазия); условно-патогенная микрофлора (опасна в первую очередь для лиц со сниженным неспецифическим иммунитетом), в стационарах хирургического профиля – гнойно-септическая инфекция (ГСИ) (75% от всех ВБИ), в том числе синегнойная палочка (до 75% ГСИ). Для пациентов последствия связаны с социальным и психологическим ущербом, осложнениями, увеличением длительности лечения и пребывания в ЛУ, увеличение стоимости лечения, летальностью. Для медицинских работников последствия связаны с профессиональным инфекционным заболеванием, утратой профессиональной или общей трудоспособности, инвалидностью в трудоспособном возрасте, бактерио- и вирусоносительством, гельминтозами, аллергическими реакциями, снижением неспецифического иммунитета, смертностью. Высокий риск заражения наблюдается при стаже до 2-х лет, средний – 3-8 лет, низкий – 9 лет и более. Группы риска ИСМП по профилю работы: медицинские работники инфекционных стационаров; биохимических и клинических лабораторий, противотуберкулезных, стоматологических, онкологических, хирургических отделений; патологоанатомических, танатологических, дезинфекционных подразделений; бактериологических и иммунологических лабораторий, станций скорой и неотложной помощи; бригад скорой помощи, медицины катастроф, токсикотерапевтических и инфекционных бригад. Риск заражения особенно велик во время эпидемий и при ликвидации последствий террористических актов, боевых действий и экстремальных экологических ситуаций. Профилактика: разделение всех объектов, лиц и их технологических потоков на «чистое» и «грязное»; дистанцирование и изоляция «чистого» и «грязного» объектов, лиц и их потоков; неперекрещиваемость «чистого» и «грязного» потоков; соблюдение классов чистоты помещений, дезинфекция и стерилизация аппаратов и их отдельных частей, вступающих в соприкосновение в пациентом, инструментария (дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация); вентиляционное оборудование и соблюдение вентиляционного режима, кондиционирования и стерилизации воздушной среды и поверхностей помещений; соблюдение санитарно-влажностного режима работы и требований к внутренней отделке помещений; санитарно-противоэпидемические мероприятия (смена белья и помывка пациентов, уборка влажная, генеральная, проветривание, косметический ремонт); дератизация и обработка помещений от насекомых; соблюдение требований к обращению с отходами ЛПО (здесь классов В и Б); организация ЦСО; прачечной и дезинфекционного отделения; соблюдение правил заноса инфекции; предварительные медицинские осмотры персонала при найме на работу и регулярное прохождение персоналом профилактических медицинских осмотров с лабораторным исследованием на бактерио- и вирусоносительство с их последующей полной санацией; применение СИЗ. Факторы химической природы. Вещества раздражающего действия воздействуют на слизистую оболочку глаз, кожу, органы дыхания. Средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза и ряд медикаментов создает риск развития токсических и токсикоаллергических гепатитов; применяемые в клинике вещества могут вызывать заболевания крови (нарушение гемопоэза, гипоплазию костного мозга, депрессию тромбоцитоза, анемию, геморрагический диатез; поражения нервной системы, проявлять ототоксичность, вызывать аллергические и токсико-аллергические реакции с нарушением иммунитета и неспецифической реактивности организма; вызывать отдаленные эффекты (мутагенный, канцерогенный, тератогенный, гонадотоксический и пр.). Профилактика: соблюдение ПДК веществ в воздухе рабочей зоны путем соблюдения гигиенических принципов планировки зданий, вытяжной вентиляции и проветривания; соблюдения технологии манипуляций, применение СИЗ. Факторы физической природы. Микроклиматические параметры: Для пациентов последствия нарушения гигиенических требований к параметрам микроклимата помещений ЛПО связаны с нарушением лечебно-охранительного режима, снижением качества жизни, дискомфортом, перегревом или переохлаждением, изменением состояния кожи, простудными заболеваниями (сквозняки), недостатком кислорода (духота), созданием очагов ВБИ (влажность). Для медицинского персонала – снижение работоспособности, заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Освещение (избыточное, недостаточное): для пациентов - нарушение лечебно-охранительного режима (в палатах); для медицинского персонала – переутомление, в том числе глаз, снижение работоспособности, ошибки, травмы, аварийные ситуации. Ионный состав воздушной среды: Положительно заряженные (тяжелые) ионы в воздухе, накапливающиеся вследствие присутствия большого числа людей, при кондиционировании, работе электроприборов и пр., негативно влияют на здоровье пациентов и снижают работоспособность персонала, вызывая утомление. Отрицательно заряженные ионы положительно влияют на здоровье - нормализуют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, состав и физико-химические свойства крови и пр., но при постоянном и избыточном воздействии могут оказывать раздражающее воздействие. Шум: Шум нарушает лечебно-охранительный режим для пациентов, снижает работоспособность, вызывает утомление, бессонницу, травмы, косвенно провоцирует дисфункцию сердечно-сосудистой системы и может приводить или провоцировать заболевания желудочно-кишечного тракта у постоянно работающих при повышенном шуме. Ультрафиолетовое излучение (УФИ): УФИ применяется в физиотерапии и при соблюдении монохроматичности излучения и дозовых нагрузок (биодоз) оказывает лечебное воздействие. УФИ коротковолнового диапазона 254 нм (бактерицидные облучатели открытого типа) оказывает раздражающее действие на роговицу глаз и кожу, а при постоянном воздействии создает риск меланомы (у персонала). Ультразвук (УЗ): В госпитальных условиях локальный УЗ применяется для диагностики, лечения и в хирургии, но для работающих с УЗ-источниками и при отсутствии УЗ-непроницаемых перчаток возможны периферические нейрососудистые расстройства, вегето-сосудистые полинейропатии, парестезии и онемение пальцев рук (стаж 3-5 лет), сенсомоторные полинейропатии (стаж более 5 лет). Крайне высокочастотное электромагнитное излучение миллиметрового диапазона (КВЧ): КВЧ применяют в физиотерапии (информационно-волновой, биорезонансной терапии) для повышения неспецифической устойчивости организма, но имеет место риск помутнения и разрыва роговицы, ожога для работающих. Индукционные токи, УВЧ (ультравысокочастотное излучение), СВЧ (сверхвысокочастотное излучение) – переменное магнитное поле: Для пациентов применяется в физиотерапии в связи с его противовоспалительным и антиспастическим действием, для работающих возможен тепловой эффект и неспецифические изменения в организме. Магниторезонансная томография (МРТ) – новый, перспективный метод диагностики, но для работающих описаны случаи травм, при магнитной индукции создаваемого постоянного магнитного поля более предельно допустимой индукции (ПДИ=2 Тл) - головокружение, риск фибрилляции желудочков сердца и аритмии. Канцерогенный эффект не исследован. Лазерное излучение (ЛИ): ЛИ широко применяется в терапии, хирургии, офтальмологии и косметологии, но для персонала представляет опасность при нарушении требований к отделке помещений (белой кафельной плиткой) – отраженное лазерное излучение, отсутствии вытяжной вентиляции и СИЗ – пары тканей, создаваемых при контакте лазера и биологических тканей… Профилактика: соблюдение технологии применения данных факторов для пациентов; соблюдение ПДУ факторов путем организации, технического оснащения и проведения манипуляций для производственных помещений для персонала; применение СИЗ. Эргономические факторы Физическая тяжесть, перенапряжение отдельных систем и органов, длительная вынужденная рабочая поза стоя или сидя, нервно-эмоциональные перегрузки, для некоторых областей медицинской деятельности напряжение органа зрения вследствие малого рабочего поля зрения и/ или применение оптических приборов (микроскопов) и прочие создают риск поражения мышечно-суставного аппарата, варикозного расширения вен и тромбофлебит, неврозов (стрессов, предпосылки для формирования синдрома эмоционального выгорания); прогрессирующей профессиональной близорукости у медицинских работников. Разряд зрительной работы определяется в зависимости от размера объекта различения, то есть в зависимости от точности выполняемой зрительной работы. Таблица 1. Характеристика зрительной работы Разряд зрительной работы Наименьший или эквив. размер объекта различения, мм Гигиенический класс условий труда по сенсорным нагрузкам I – наивысшей точности Менее 0,15 Вредный II – очень высокой точности 0,15-0,30 Вредный III – высокой точности 0,30-0,50 Вредный IV - средней точности 0,50-1,00 Вредный V - -малой точности 1,00-5,00 Допустимый VI – грубая (очень малой точности) >5,00 Оптимальный VII – работа со светящимися материалами и изделиями >0,5 VIII – общее наблюдение за ходом производственного процесса Профилактика: соблюдение режима и отдыха; обеспечение ЛПО техническими приспособлениями при проведении физически тяжелых манипуляций (при переносе тяжестей); обеспечение санитарно-бытовыми помещениями и комнатами отдыха; внедрение и применение комплексов самовосстановления (самомассажа, гимнастики и пр.); применение СИЗ; ЗОЖ. Травматизм Травматизм может быть обусловлен неприемлемыми с гигиенических позиций архитектурно-планировочными решениями ЛПО; нарушением лечебно-охранительного режима (для пациентов); правил техники безопасности при работе с электрическими приборами, колющим и режущим инструментарием, стеклянной посудой; переутомлением вследствие нарушения режима труда и отдыха (для персонала); нападением пациентов и лиц с антисоциальным поведением (для обоих категорий). Гигиенические требования к размещению ЛПО на местности (по ситуационному плану) Рис. 2. Пример. Ситуационный план Центра детской гематологии4 1). Основной гигиенический принцип размещения ЛПО на местности, обеспечивающий создание биологически, химически и физически благоприятной среды на территории и в зданиях ЛПО, – дистанцирование от промышленных, сельскохозяйственных, коммунальных объектов, загрязняющих окружающую среду. Эта обеспечивающая благоприятную для населения внешнюю среду дистанция называется санитарно-защитная зона (СЗЗ), ширина которой определяется классом опасности предприятия и варьируется от 50 м (V класс) до 1000 м (I класс).5 2) Здание ЛПО должно находится с наветренной стороны от этих объектов и выше по течению реки, если таковая имеется. Нарушение этих принципов не позволит создать лечебно-охранительный режим в ЛПО. ЛПО располагают в жилой, зеленой или пригородной зонах. Стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного, профиля располагают на расстоянии ≥100 метров от территории жилой застройки, а при мощность ≥1000 коек - в пригородной или зеленой зоне. Психиатрические, наркологические, восстановительные, туберкулезные больницы с длительным пребыванием пациентов и повышенными требованиями к размеру участка, следует располагать в зеленой или пригородной зоне. Санатории необходимо располагать в условиях благоприятных природных ландшафтов, являющихся дополнительным курортным фактором (сосновый бор, море, река, термальные источники и др.). Через территорию ЛПО не должны проходить транзитные инженерные и транспортные коммуникации. В жилых и общественных зданиях (при наличии отдельного входа) допускается размещать амбулаторно-поликлинические ЛПО мощностью ≤100 посещений в смену, включая фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), организации с дневными стационарами. В жилых и общественных зданиях не допускается размещение ЛПО, оказывающих помощь инфекционным (в том числе туберкулезным) больным, за исключением амбулаторно-поликлинического консультативного приема дерматолога; ЛПО для оказания помощи лицам, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью; микробиологические лаборатории (отделения); отделения магнитно-резонансной томографии. Требования к размещению организаций, эксплуатирующих источники ионизирующих излучений, определяются в соответствии с нормами радиационной безопасности и санитарно-гигиеническими требованиями к данному виду деятельности. Гигиенические требования к планировке территории ЛУ по генеральному плану Гигиенические требования к участку. На участке размещения ЛПО почва по санитарно-химическим, микробиологическим, паразитологическим показателям должна быть отнесена к категории «чистая»; по радиационному фактору должна соответствовать гигиеническим требованиям; содержание вредных веществ в атмосферном воздухе, уровни электромагнитных излучений, шума, вибрации, инфразвука не должны превышать предельно допустимые величины (ПДВ). На территориях зон отдыха стационаров лечебных и социальных учреждений продолжительность инсоляции должна составлять не менее 3 ч на 50% площади участка независимо от географической широты, а непрерывной инсоляции - не менее 2,5 ч в день с 22 апреля по 22 августа для северной зоны (севернее 58°с.ш.); не менее 2 ч в день с 22 марта по 22 сентября для центральной зоны (58° с.ш. -48° с.ш.); не менее 1,5 ч в день с 22 февраля по 22 октября для южной зоны (южнее 48° с.ш.). Инсоляция не требуется в патологоанатомических отделениях; операционных, реанимационных залах больниц, вивариев, химических лабораториях.6 Размер территории ЛПО. Рекомендуемый размер земельного участка: поликлиника - 0,1 га на 100 посещений в смену, но ≥0,5 га на 1 объект7; подстанция скорой помощи - 0,2-0,4 га на 1 объект. ЛПО со стационаром (табл.1). Таблица 2. Рекомендуемый размер земельного участка на 1 койку ЛПО со стационаром Мощность стационара, число коек* До 60 61-200 201-500 501-700 701-900 901 и более Коечная емкость стационара** 50 150 300-400 500-600 800 1000 Площадь земельного участка, м2 на 1 койку. 300 200 150 100 80 60 Примечание: * СП 158.13330.2014, ** СанПиН 2.1.3.2630-10 В условиях города для стационаров без палатных отделений восстановительного лечения и ухода допускается уменьшение площади участка на 10-15% за счет сокращения доли зеленых насаждений и садово-парковой зоны. Требования к территории ЛПО. Территория ЛПО должна быть благоустроена, озеленена, ограждена и освещена для обеспечения лечебно-охранительного режима. Высота ограды для ЛПО со стационарами - 1,6 м, а для психиатрических больниц - ≥2,5 м. Перед главными входами в больницы, амбулаторно-поликлинические организации, диспансеры и родильные дома рекомендуется предусматривать благоустроенные площадки для посетителей из расчета 0,2 м2 на койку или посещение в смену, но не менее 50 м2. У входов в детские АПО рекомендуется предусматривать площадки с навесами или помещения для детских колясок. На территории подстанций скорой помощи предусматривается отапливаемая стоянка для размещения транспорта из расчета 36 м2 на 1 машиноместо на расстоянии от жилых домов ≥50 м. На участке ЛПО допускается создание вертолетной площадки площадью не менее 15м x 15 м, в том числе на крыше – не менее 15м x 12 м (см СП 121.13330). На участке ЛПО не должны располагаться здания организаций, функционально не связанных с ней, но целесообразно на территории ЛПО (или в непосредственной близости) предусматривать гостиницы или пансионаты для проживания пациентов, прибывших на амбулаторное обследование, и/или для сопровождающих лиц и прибывших специалистов (в первую очередь районных, межрайонных, региональных больниц, кроме инфекционных и туберкулезных). В составе многопрофильных ЛПО инфекционные, кожно-венерологические, акушерские, детские, психосоматические, радиологические отделения размещаются в отдельно стоящих зданиях. Допускается размещение указанных подразделений в одном здании с другими отделениями, за исключением противотуберкулезных подразделений, при соответствующей планировочной изоляции с отдельным входом в инфекционное отделение и наличии автономных систем вентиляции. Число подъездов на территории ЛПО со стационаром: всего 3-4 - к главному входу, приемному отделению, хозяйственной зоне, патолого-анатомическому отделению (в ритуальную зону ЛПО необходим отдельный въезд). К инфекционному отделению, если таковая имеется, предусматривается отдельный въезд (вход) и крытая площадка для дезинфекции транспорта. Расстояние между корпусами ЛПО и другими объектами представлено в табл. Таблица 3. Расстояние между корпусами ЛПО и другими объектами От объекта До объекта Нормируемое расстояние, м Окна зданий Площадки для мусоросборных контейнеров, радиологический корпус 25 Палатные, спальные корпуса Открытые площадки для развлекательных мероприятий 50 Жилые, общественные здания 30 Открытые спортивные площадки 25 Открытые автомобильные стоянки 12 Установки утилизации медотходов Допускается размещать в зданиях Окна палат больниц длительного лечения Окна палат 24 Окна палат боль-ниц интенсивного лечения 12 Палатные, спальные корпуса Красная линия 30 Здание поликлинического корпуса Менее 30 Здания при строительстве/ реконструкции Допускается 0 Входы в здания для посетителей оборудуют тамбурами8 и устройством воздушно-тепловых завес9; в климатических подрайонах Iа, Iб и Iг (табл. 3) - двойными тамбурами. Наружные тамбуры должны иметь естественное освещение. Таблица 4. Характеристики подрайонов I климатического района России10 Климатические подрайоны Среднемесячная температура воздуха в январе, °С Средняя скорость ветра за три зимних месяца, м/с Среднемесячная температура воздуха в июле, °С Среднемесячная относительная влажность воздуха в июле, % IА От -32 и ниже - От +4 до +19  - IБ От -28 и ниже 5 и более От 0 до +13  более 75 IВ От -14 до -28 - От +12 до +21  - IГ От -14 до -28 5 и более От 0 до +14  более 75 IД От -14 до -32  - От +10 до +20 - Функциональные зоны территории ЛПО лечебных корпусов для инфекционных и для неинфекционных больных, садово-парковая на участке больниц для длительного лечения (психиатрических, фтизиатрических, восстановительного лечения и т.п.), патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. Зоны должны быть отделены друг от друга полосами зеленых насаждений. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять ≥50% общей площади. Деревья высаживаются на расстоянии не ближе 15 метров, кустарники - 5 метров от светонесущих проемов зданий. Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи ЛПО. На территории хозяйственной зоны ЛПО оборудуют площадку для мусоросборных контейнеров с твердым покрытием, площадью «основание контейнера + 1,5 м с каждой стороны», снабженную ограждением и навесом с возможностью проветривания. Для сбора твердых бытовых, пищевых и медицинских отходов используют раздельные контейнеры с плотно закрывающимися крышками. Оценка проекта лечебного учреждения Оценка размещения ЛУ на местности (ситуационный план) Оценка планировки территории ЛУ (генеральный план) Оценка планировки здания ЛУ (поэтажные планы)

Похожие:

	Учебное пособие (Краткий курс) Москва Издательство Российского университета дружбы народов Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в магистратуре и специализирующихся по защите растений		Учебное пособие Москва Издательство Российского Университета дружбы народов 1998 ...
	Научный журнал Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198		Учебное пособие Издание третье, исправленное и дополненное Москва... Б 17 Литературное редактирование: Учеб пособие., изд. 3 – М.: Рудн, 2010. – 249 с
	Л. В. Куликов история и методология зоотехнической науки москва 2000... Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования, изданный в последние годы (1996, 1997, 2000), предусматривает...		Российский университет дружбы народов Закономерности изменения технического состояния автомобилей в процессе их эксплуатации
	Н. С. Кирабаев российский университет дружбы народов Мкб, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (пк- 10)		Построение модели радиоканала случайного доступа с предварительной... Российский университет дружбы народов,, ivan, isaybasay17@gmail com
	Фгбоу впо российский университет дружбы народов Промышленная технология лекарств: (учебник в 2-х томах)/ В. И. Чуешов с соавт. – Х.: Мтк-книга, 2002, интернет		Н. С. Кирабаев российский университет дружбы народов Целями производственной практики являются участие в научно-исследовательской деятельности по исследованию технологий разработки и...
	Аль Али Насер al ali naser Факультет юриспруденции Faculty of Law Российский университет дружбы народов. Специальность Юриспруденция. Магистр юриспруденции		Российский университет дружбы народов Основная образовательная программа подготовки кадров высшей квалификации (аспирантура) по направлению 31. 06. 01 «Клиническая медицина»...
	Рабочая программа дисциплины наименование дисциплины Таможенно-тарифное регулирование Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»		Программа (мероприятие): Федеральная целевая программ «Научные и... Исполнитель: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов"...
	Разработка симулятора радиоканала случайного доступа с процедурой... Российский университет дружбы народов,, ivan, vladislav ten93@gmail com		Российский Университет Дружбы Народов утверждаю Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации, а также положениями документа Совета Европы “Общеевропейские...