Обработка кухонной посуды проводится в следующей последовательности:
механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой - во второй мойке и просушивание посуды на специальных полках или решетках;
Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях), и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций. Столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают водой и высушивают.
Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами, дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте.
После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается.
Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.
В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их предельного количества).
Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении пищевых продуктов в холодильниках отделения с истекшим сроком годности хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение.
В строящихся и реконструируемых ЛПО возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов и персонала («таблет-питание») – система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд. Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термо-контейнерах - тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.
При применении технологии системы "таблет-питания" в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ-печью, электрическими чайниками.
Мытье посуды осуществляется централизованно на пищеблоке, при этом выделяются отдельные моечные для обработки кухонной посуды, столовой посуды пациентов и столовой посуды персонала, организуется также помещение для обработки тележек системы "таблет-питания".
Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.
В случае, если предполагается оказание медицинской помощи детям в возрасте до одного года, в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей.
В дневных стационарах с кратковременным пребыванием пациентов (не более 4 часов) без организации горячего питания предусматриваются комнаты подогрева пищи (с умывальником, холодильником и оборудованием для разогрева пищи). Допускается использование одноразовой посуды.
Мытье столовой посуды ручным способом осуществляется в несколько этапов (СанПиН 2.1.3.1375-03): тщательная механическая очистка посуды от остатков пищи, мытье посуды в первой мойке с обезжиривающими средствами («Прогресс», «Дон», тринатрийфосфат, кальцинированная сода) с температурой воды 50оС, мытье посуды во второй мойке с дезинфицирующими средствами (0,2% раствор хлорной извести или хлороформа), ополаскивание посуды в третьей мойке на металлической сетке проточной горячей водой с температурой не ниже 65оС. Столовые приборы (ложки, вилки, ножи) моют с добавлением обезжиривающих и дезинфицирующих средств с последующим ополаскиванием горячей проточной водой с температурой не ниже 65оС. Промытые посуда и приборы рекомендуется прокаливать в духовых шкафах в течение 2-3 мин или в шкафах-стерилизаторах.
Посуду столовую и чайную в хирургическом стационаре обрабатывают в соответствии с I Главой настоящих правил. Механическая мойка посуды в специальных моечных машинах проводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных – для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают.
ТЕМА 5.
ГИГИЕРИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЧЕНКЕ ЧИСТОТЫ ВОЗДУХА В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
Чистое помещение (cleanroom): Помещение, в котором контролируется концентрация взвешенных в воздухе частиц, построенное и используемое так, чтобы свести к минимуму поступление, выделение и удержание частиц внутри помещения, и позволяющее, по мере необходимости, контролировать другие параметры, например, температуру, влажность и давление.
Чистая зона (clean zone): Пространство, в котором контролируется концентрация взвешенных в воздухе частиц, построенное и используемое так, чтобы свести к минимуму поступление, выделение и удержание частиц внутри зоны, и позволяющее, по мере необходимости, контролировать другие параметры, например, температуру, влажность и давление.
Класс чистоты (classification): Уровень чистоты по взвешенным в воздухе частицам, применимый к чистому помещению или чистой зоне, выраженный в терминах «Класс N ИСО», который определяет максимально допустимые концентрации (частиц/м3) для заданных диапазонов размеров частиц.
Чистые помещения необходимы для производства продукции в таких отраслях как здравоохранение, аэрокосмическая, микроэлектронная, пищевая и фармацевтическая промышленность, производство медицинских изделий, БАД, ветеринарных препаратов. В зависимости от назначения и процессов, происходящих внутри чистого помещения или чистой зоны, требования по классу чистоты к ним могут отличаться.
В соответствии с настоящим стандартом классы чистоты ограничены пределами от класса 1 ИСО до класса 9 ИСО. Пороговые значения размеров частиц (нижниепороговые значения), применяемые для классификации по настоящему стандарту, находятся в диапазоне 0,1-5,0 мкм.
Таблица. Классы чистоты по взвешенным в воздухе частицам для чистых помещений и чистых зон
Класс ИСО (классификационное число)
|
Максимально допустимые концентрации частиц, частиц/м3, с размерами, равными или большими следующих значений, мкм
|
0,1
|
0,2
|
0,3
|
0,5
|
1,0
|
5,0
|
Класс 1 ИСО
|
10
|
2
|
—
|
—
|
—
|
—
|
Класс 2 ИСО
|
100
|
24
|
10
|
4
|
—
|
—
|
Класс 3 ИСО
|
1000
|
237
|
102
|
35
|
8
|
—
|
Класс 4 ИСО
|
10000
|
2370
|
1020
|
352
|
83
|
—
|
Класс 5 ИСО
|
100000
|
23700
|
10200
|
3520
|
832
|
29
|
Класс 6 ИСО
|
1000000
|
237000
|
102000
|
35200
|
8320
|
293
|
Класс 7 ИСО
|
—
|
—
|
—
|
352000
|
83200
|
2930
|
Класс 8 ИСО
|
—
|
—
|
—
|
3520000
|
832000
|
29300
|
Класс 9 ИСО
|
—
|
—
|
—
|
35200000
|
8320000
|
293000
|
В зависимости от функционального назначения к помещениям ЛПУ предъявляют требования по санитарно-микробиологическим показателям, определяющим допустимый уровень бактериальной обсемененности воздуха помещения, и устанавливают для помещений соответствующий класс чистоты:
• класс А — особо чистые помещения;
• класс Б — чистые помещения;
• класс В — условно чистые помещения;
• класс Г — грязные помещения.
Таблица. Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений ЛПУ в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты
Класс чистоты
|
Наименование
|
Общее количество микроорганизмов
в 1 м3 воздуха, КОЕ/м3
|
до начала
работы
|
во время
работы
|
Особо чистые (А)
|
Операционные, родильные залы, асептические боксы для гематологических, ожоговых пациентов, палаты для недоношенных детей, асептический блок аптек, стерилизационная (чистая половина), боксы бактериологических лабораторий
|
200
|
500
|
Чистые (Б)
|
Процедурные, перевязочные, предоперационные, палаты и залы реанимации, детские палаты, комнаты сбора и пастеризации грудного молока, ассистентские и фасовочные аптек, помещения бактериологических и клинических лабораторий, предназначенные для проведения исследований
|
500
|
750
|
Условно чистые (В)
|
Палаты хирургических отделений, коридоры, примыкающие к операционным, родильным залам, смотровые, боксы и палаты инфекционных отделений, ординаторские, материальные, кладовые чистого белья
|
750
|
1000
|
Грязные (Г)
|
Коридоры и помещения административных зданий, лестничные марши лечебно-диагностических корпусов, санитарные комнаты, туалеты, помещения для временного хранения грязного белья и временного хранения отходов
|
Не нормируется
|
Не нормируется
|
Для помещений, не указанных в таблице, класс чистоты принимают по требованию заказчика или по аналогии исходя из функционального назначения помещения.
Аттестация чистых помещений в медицинских учреждения
Таблица. Классификация помещений лечебных учреждений
Группа помещений
|
Назначение
|
1
|
Высокоасептические операционные с однонаправленным потоком воздуха
|
2
|
Палаты интенсивной терапии с однонаправленным потоком воздуха
|
3
|
Операционные без однонаправленного потока воздуха или с однонаправленным потоком с меньшей площадью сечения, чем для помещений группы 1
Помещения с повышенными требованиями к чистоте без однонаправленного потока воздуха
|
4
|
Помещения, не требующие специальных мер защиты больного, персонала и других больных
|
5
|
Помещения для инфицированных больных (изоляторы)
Операционные для больных с гнойной инфекцией, больных с анаэробной инфекцией и др., в которых следует предусматривать зоны с однонаправленным потоком воздуха с сечением 3,0-4,0 м2.
|
Для большинства помещений лечебных учреждений, за исключением палат общего назначения и вспомогательных помещений, предусмотрены специальные требования к чистоте воздуха.
Таблица. Основные требования к чистоте воздуха в помещениях в оснащенном состоянии
Группа помещений
|
Максимально допустимое число частиц в 1 м3 воздуха (частиц с размерами 0,5 мкм)
|
Класс чистоты помещения по ГОСТ ИСО 14644-1-2002
|
1
|
Зона операционного стола
|
3520
|
5 ИСО
|
Зона, окружающая операционный стол
|
35200
|
6 ИСО
|
2
|
Зона постели больного
|
3520
|
5 ИСО
|
Зона, окружающая постель больного
|
35200
|
6 ИСО
|
3*
|
3520000
|
8 ИСО
|
4
|
нe нормируется
|
–
|
5*
|
3520000
|
8 ИСО
|
* При наличии зоны с однонаправленным потоком воздуха требования к ней соответствуют требованиям к чистоте воздуха в зоне операционного стола (группа 1)
Аттестацию чистых помещений в медицинских учреждениях проводят для того, чтобы подтвердить, что чистые помещения после завершения строительства или реконструкции отвечают требованиям нормативной документации и могут эксплуатироваться в соответствии со своим назначением [ГОСТ Р ИСО 14644-3-2007]. Практика показывает, что в ходе испытаний могут быть выявлены и оперативно устранены несоответствия, связанные, например, с ошибками, допущенными при монтаже конструкций и фильтров чистых помещений, или неправильной регулировкой систем отопления, вентиляции и кондиционирования медицинского учреждения.
Параметры, определяемые при аттестации чистых помещений в медицинских учреждениях: 1) концентрация аэрозольных частиц и класса чистоты помещения в ЛУ; 2) скорость однонаправленного потока воздуха; 3) перепад давления между смежными зонами разного класса чистоты (или скорость вытесняющего потока воздуха); 4) параметры микроклимата (температура и влажность); 5) расход наружного (приточного) воздуха; 6) кратность воздухообмена.
Для помещений с однонаправленным потоком воздуха, воздух в которые подается через ламинарные потолки с финишными HEPA-фильтрами, также может выполняться контроль целостности установленной системы фильтрации.
ОСНОВЫ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
Требования к системам вентиляции и кондиционирования воздуха на асептическом производстве
Системы вентиляции и кондиционирования на асептическом производстве должны обеспечивать не только заданный класс чистоты, но и поддержание параметров микроклимата в заданных пределах.
Проектной документацией должны быть определены значения температуры и, при необходимости, относительной влажности воздуха, обеспечивающие комфорт сотрудников и качество продукта. Соответствие параметров микроклимата требованиям проектной документации должно периодически контролироваться, т.к. это прямо влияет на асептическую технологию и потенциальный уровень загрязнений.
Соседние зоны с разными классами чистоты должны быть надежно разделены, по принципу перепада давления или вытесняющего потока воздуха, эти параметры также должны быть определены в проектной документации и периодически контролироваться, должна существовать возможность регулировки перепада давления. После любого изменения конфигурации потоков воздуха должна быть заново проведена его проверка.
Здания ЛПО должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побуждением.
Системы механической приточно-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы. Эксплуатация (обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования осуществляется ответственным лицом организации или другой специализированной организацией. Один раз в год проводится проверка эффективности работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очистка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования. При эксплуатации систем вентиляции должны быть обеспечены нормативные требования к уровням шума и вибрации.
Классы чистоты, допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды, допустимая температура и рекомендуемые кратности воздухообмена помещений медицинских организаций принимаются в соответствии с приложением 3.
В помещениях классов А и Б в воздухе не должно быть золотистого стафилококка. В помещениях классов В и Г золотистый стафилококк не нормируется.
Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из "грязных" помещений в "чистые".
Кратность воздухообмена определяется исходя из расчетов обеспечения заданной чистоты, температуры и относительной влажности воздуха. Скорость движения воздуха в палатах и лечебно-диагностических кабинетах принимается от 0,1 до 0,2 м/сек. В помещениях класса чистоты А и Б относительная влажность не должна превышать 60% (приложение 3).
Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений чистоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания. В ЛПО, общей площадью не более 500 кв.м, в помещениях класса Б и В (кроме рентгнекабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии) допускается естественное проветривание.
Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются для помещений операционных, реанимационных, рентгенкабинетов, лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы помещений одного или нескольких структурных подразделений, кроме помещений чистоты класса А. В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная система вентиляции помещений чистоты класса А должна работать в непрерывном режиме.
Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. По медицинскому заданию на проектирование в операционных, палатах для ожоговых и других иммунокомпрометированных пациентов строящихся и реконструируемых медицинских организаций рекомендуется воздух подавать сверху однонаправленным воздушным потоком в зону операционного стола (кровати).
Удаление воздуха предусматривается из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимационных, родовых и рентгенопроцедурных, в которых воздух удаляется из двух зон: 40%-из верхней зоны и 60% - из нижней зоны (60см от пола).
При работе с жидким азотом и другими тяжелыми газами, аэрозолями, вытяжка организуется только из нижней зоны. Помещения для хранения биоматериалов в жидком азоте должны оборудоваться самостоятельной системой вытяжной вентиляции и аварийной вентиляцией, включающейся автоматически по сигналу газоанализатора.
В асептических помещениях приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях инфекционного профиля вытяжка преобладает над притоком.
Запорные устройства (в том числе обратные клапаны), должны устанавливаться на приточных и вытяжных вентиляционных системах в секционных, лабораториях патологоанатомических отделений и отделений судебно-медицинской экспертизы, а также в других помещениях, для исключения несанкционированного перетока воздуха.
В инфекционных, в том числе туберкулезных отделениях, вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или фильтрами тонкой очистки.
Боксы и боксированные палаты оборудуются автономными системами вентиляции с преобладанием вытяжки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой очистки. При установке обеззараживающих устройств непосредственно на выходе из помещений, возможно объединение воздуховодов нескольких боксов или боксированных палат в одну систему вытяжной вентиляции.
В существующих зданиях, при отсутствии в инфекционных отделениях приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащением каждого бокса и боксированной палаты устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов не менее чем на 95% на выходе.
Изоляция пациентов с инфекционными болезнями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории (чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и другие) допускается только в боксы с механической системой вентиляции.
Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, подлежит очистке фильтрами грубой и тонкой очистки.
Выброс отработанного воздуха предусматривается выше кровли на 0,7м. Допускается выброс воздуха на фасад здания после очистки фильтрами соответствующего назначения.
Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А и Б подвергается очистке и обеззараживанию, устройствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 99% - для класса А и 95% для класса Б, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11-H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации.
Для обеспечения нормируемой температуры и влажности воздуха в помещениях чистоты классов А и Б необходимо предусматривать кондиционирование воздуха с использованием систем и оборудования, разрешенных для этих целей в установленном порядке. По заданию на проектирование возможно оснащение системами кондиционирования помещений класса В.
Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы не допустить перетекания воздуха между палатными отделениями, между палатами, между смежными этажами. При входе в палатное отделение/секцию, операционный блок, реанимационное отделение предусматривается шлюз с устройством вентиляции.
В палатах с санузлами вытяжка организуется из санузла.
В целях поддержания комфортной температуры воздуха в кабинетах врачей, палатах, административных и вспомогательных помещениях допускается применение сплит-систем, при условии проведения очистки и дезинфекции фильтров и камеры теплообменника в соответствии с рекомендациями производителя, но не реже одного раза в 3 месяца. Допускается также использование для этих целей панели лучистого тепла (охлаждения).
Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без устройства организованного притока предусматривается из помещений: душевых, санитарных узлов, помещений для грязного белья, временного хранения отходов и кладовых для хранения дезинфекционных средств, реактивов и других веществ с резким запахом.
Уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений, в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты, не должны превышать допустимые, приведенные в приложении 3
Рабочие места в помещениях, где проводятся работы, сопровождающиеся выделением вредных химических веществ (работа с цитостатиками, психотропными веществами, метилметакрилатами, фенолами и формальдегидами, органическими растворителями, анилиновыми красителями и другими) должны быть оборудованы, местными вытяжными устройствами.
Выброс отработанного воздуха от местных вытяжных устройств осуществляется самостоятельными каналами. Местные отсосы, удаляющие воздух из разных помещений, но с одинаковыми вредностями могут быть объединены в одну систему вытяжной вентиляции.
Для размещения оборудования систем вентиляции следует выделить специальные помещения, раздельные для приточных и вытяжных систем. Канальное вентиляционное оборудование возможно размещать за подшивным потолком в коридорах и в помещениях без постоянного пребывания людей.
Воздуховоды приточной вентиляции и кондиционирования должны иметь внутреннюю несорбирующую поверхность, исключающую вынос в помещения частиц материала воздуховодов или защитных покрытий.
Воздуховоды систем приточной вентиляции (кондиционирования воздуха) после фильтров высокой эффективности (Н11-Н14) предусматриваются из нержавеющей стали или других материалов с гладкой, коррозионностойкой, не пылящей поверхностью.
Воздуховоды, воздухораздающие и воздухоприемные решетки, вентиляционные камеры, вентиляционные установки и другие устройства должны содержаться в чистоте, не иметь механических повреждений, следов коррозии, нарушения герметичности. Использование вентиляционных камер не по прямому назначению запрещается. Уборка помещений вентиляционных камер должна проводиться не реже 1 раза в месяц, а воздухозаборных шахт не реже 1 раз в полгода. Техническое обслуживание, очистка и дезинфекция систем вентиляции предусматривается не реже 1 раза в год. Устранение текущих неисправностей, дефектов проводится безотлагательно.
Во всех помещениях чистоты класса А, предусматривается скрытая прокладка трубопроводов, арматуры. В остальных помещениях возможно размещение воздуховодов в закрытых коробах.
Приточные и вытяжные решетки должны быть максимально удалены друг от друга в пределах одного помещения.ьПродухи чердачных и подвальных помещений должны быть защищены от проникновения грызунов, птиц и синантропных насекомых.
Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.
Администрацией ЛПО организуется контроль за параметрами микроклимата и показателями микробной обсемененности воздушной среды с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, не реже 1 раз в год.
Допускается рециркуляция воздуха для одного помещения при условии установки фильтра высокой эффективности (Н11-Н14) с добавлением наружного воздуха по расчету для обеспечения нормативных параметров микроклимата и чистоты воздуха.
При наличии централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха в целях профилактики внутрибольничного легионеллеза микробиологический контроль данных систем на наличие легионелл проводится 2 раза в год. Отбор проб производится в соответствии с действующими требованиями15. Кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-системы контролю на легионеллы не подлежат.
|
