Руководство по анестезиологии

Скачать 3.33 Mb.

Название	Руководство по анестезиологии
страница	5/17
Тип	Руководство

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

Таблица 5.2

Некоторые данные о фармакодинамике препаратов, наиболее часто используемых во время анестезии

Препарат	Химическая характеристика	Особенности фармакодинамики при ХПН
Атропин	Жирорастворимый	Элиминируется почками, при ОПН доза должна быть уменьшена
Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны	Жирорастворимый	Метаболизируют в печени с образованием активных и неактивных фрагментов, которые затем элиминируются почками. 90—95% бензодиазепинов в норме связывается белками плазмы. С большой осторожностью следует использовать диазепам, так как он обладает достаточно большим периодом полувыведения, а его метаболиты биологически активны. Бензодиазепины практически не удается удалить с помощью гемодиализа
Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны	Жирорастворимый	Фенотиазины, вследствие наличия у них свойств а-адреноблокаторов, могут вызывать уменьшение сердечного выброса и АД, особенно у лиц, ранее подвергавшихся гемодиализу


Барбитураты, этомидад и пропофол (диприван)	Жирорастворимый	Являются веществами, активно связываемыми альбуминами плазмы крови, поэтому в условиях гипоальбуминемии при ОПН потребность в данных препаратах снижена. Последнее связано еще и с метаболическим ацидозом и нарушенной проницаемостью гемато-энцефалического барьера. Рекомендуется использовать более низкие дозы для индукции и поддержания анестезии
Наркотические аналгетики	Жирорастворимый	Метаболизируют в печени, однако в связи с гипоальбуминемией эффект может быть пролонгирован
Катехоламины с преимущественным действием на а-адренергические рецепторы (адреналин, норадреналин, эфедрин)	Ионизированный в обычных условиях	Вызывают увеличение регионарного сосудистого сопротивления в почечном бассейне и усугубляют ОПН
Нитропруссид Na	Ионизированный в обычных условиях	Содержит в своем составе цианид, который превращается в тиоцианат, выводимый почками. Последний обладает выраженным нейротоксическим эффектом, таким образом, при ОПН происходит накопление тиоцианата. Применение при ОПН, в силу вышеуказанной причины, нежелательно
Сердечные (дигоксин)		Выводятся почками, в связи с чем необходимо подобрать дозу насыщения до операции

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Предоперационная подготовка

Необходимо установить этиологию почечной недостаточности и провести этиопатогенетическое лечение. После достижения максимально возможного уровня компенсации необходимо определить степень повреждения функции почек, так как это крайне важно для выбора тактики анестезиологического обеспечения.
Анамнез, данные инструментальных и лабораторных исследований

При сборе анамнеза и осмотре необходимо обратить внимание:

— на наличие дизурии, полиурии, отеков;

— на получаемую терапию (диуретики, гипотензивные препараты, препараты К⁺, сердечные гликозиды и медикаменты, обладающие нефротоксичньш действием);

— находится (находился) ли пациент на диализе, продолжительность, кратность, переносимость и т.д.;

— в общем анализе мочи на рН, протеинурию, содержание азотистых шлаков;

— на удельный вес мочи. Если хотя бы в одном анализе получен удельный вес более 1020, считается, что концентрационная функция почек не страдает. Следует иметь в виду, что осмотические диуретики и рентгенконтраст повышают осмолярность и удельный вес мочи, что может привести к неправильным заключениям;

— на электролиты мочи, осмолярность и креатинин, помогающие определить характер и степень повреждения функции почек (см. табл. 5.1),

— азот мочевины крови (BUN) — важный показатель функции почек. Изменяется в зависимости от волемического статуса, сердечного выброса, диеты;

— на креатинин плазмы. В норме составляет 6—12 мг/л. Весьма важный показатель. Принято считать, что увеличение уровня креатинина в 2 раза свидетельствует о 50%-ной потере фильтрационной способности почек;

— на клиренс креатинина (Кк). В норме составляет 80— 120 мл/мин. Считается наиболее точным тестом, отражающим компенсаторные резервы почек. Рассчитывается по формуле
(140-возраст) • вес (кг)

Кк = ——————————————— .

72 • креатинин плазмы
Необходимо умножить на коэффициент 0,85 у женщин;

— содержание электролитов в плазме крови достаточно долго остается на нормальных значениях, вплоть до развития декомпенсации. Следует особо тщательно оценить риск немедленной операции, если уровень Na⁺ меньше 131 или больше 150 мэкв/л, К⁺ соответственно — 2,5 и 5,9 мэкв/л;

— исследование Hb может выявить анемию;

— общий белок, как правило, снижен при ОПН.
Пациенты с повышенным риском интраоперационного развития ОПН

— пожилые пациенты, так как резервы компенсации с возрастом уменьшаются;

— пациенты с почечной патологией;

— пациентам с Кк > 50 мл/мин не требуются специальная подготовка и особые анестезиологические мероприятия;

— пациентам с Кк 50—20 мл/мин требуются специфическая предоперационная подготовка и поддержание адекватного почечного кровотока во время операции;

— пациенты с Кк < 20мл/мин, как правило, находятся на диализе;

— пациенты с патологией сердца или больные с предстоящей операцией на сердце;

— пациенты, которым предстоит ангиографическое исследование, и больные с патологией магистральных сосудов;

— пациенты с тяжелой травмой и ожогами;

— пациенты с гиповолемией (сепсис, шок, гипертермия);

— пациенты со злокачественной гипертермией.
Премедикация

Должна проводиться с учетом степени нарушения выделительной функции почек и описанных выше особенностей действия лекарственных препаратов.
Анестезиологическое пособие

В равной степени возможна как регионарная, так и общая анестезия, но в первом случае внимательно следят за состоянием свертывающей системы крови. При выборе общей анестезии целесообразно использовать изофлюран и закись азота. Целесообразно предпочесть интубационный наркоз через трубку с манжетой, гарантированно перекрывающей просвет трахеи (большой риск аспирации и регургитации). Наркотики применяют особенно осторожно. Мышечные релаксанты вводят по мере необходимости, желательно под контролем уровня нервно-мышечной проводимости (релаксограф).

Дозы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниже обычных.
Инфузионная терапия

При коротких, малоинвазивных вмешательствах используют небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия.

При длительных вмешательствах целесообразно проводить инфузионную терапию под контролем давления в легочной артерии или ЦВД.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ НАРУШЕНИИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

В норме тем мочеотделения составляет 0,5—1 мл/(кг/ч).

Олигурия. Снижение темпа диуреза ниже 25 мл/ч.
Лечение

— проверка правильности положения мочевого катетера и его проходимости;

— коррекция гипотонии для нормализации почечного кровотока;

— коррекция гиповолемии;

— увеличение почечного кровотока с помощью инфузии допамина (со скоростью 2—4 мкг/кг/мин);

введения маннитола — 12,5—25 г в/в; введения лазикса — 20—40 мг в/в.

Анурия. Редкое осложнение интраоперационного периода. Необходимо исключить механические причины, препятствующие оттоку мочи.

Гиперпродукция мочи. Наблюдается при повышенной водной нагрузке, однако необходимо исключить также гипергликемию, действие диуретиков. Не требует специфической терапии, необходимы коррекция КОС и предупреждение гиповолемии.
Глава 6

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

В.В. Субботин

При всей вариабельности задач, стоящих перед анестезиологом в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, избранной техники анестезии, любая операционная как минимум должна быть оснащена:

— наркозно-дыхательным аппаратом,

— монитором,

— дефибриллятором,

— набором для пункции и катетеризации:

— периферических вен,

— центральных вен,

— артерий,

— эпидурального пространства и спинномозгового канала,

— набором для интубации трахеи,

— наркозными масками различных размеров,

— ларингеальными масками различных размеров (желательно),

— минимальным набором лекарственных препаратов,

— отсосом для эвакуации слизи и содержимого ротовой полости,

— набором высокой готовности для коникотомии или трахеостомии (желательно).
НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата:

— протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких;

— точно дозировать и подавать пациенту газонаркотическую смесь;

— удалять избыток углекислого газа и отработанную газонаркотическую смесь.

В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом.

Любой наркозный аппарат состоит:

— из системы доставки медицинских газов, камеры смешивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими газами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соединения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), закись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно соединить магистраль закиси азота с входом для кислорода наркозного аппарата, и наоборот. Это особенно важно помнить при закупке импортного наркозно-дыхательного аппарата, неадаптированного для применения в России. Данный цветовой код повторяется и далее — на ручках и шкалах ротаметров и т.д.

При централизованном снабжении сжатым воздухом целесообразно установить на наркозно-дыхательный аппарат дополнительные масляные фильтры.

После понижающего редуктора медицинские газы попадают в наркозно-дыхательный аппарат через систему флоуметров или ротаметров, с помощью которых можно регулировать поток «свежих» медицинских газов в контур пациента. Следует помнить, что:

— ошибка показаний ротаметра составляет 5—7%, для электронных ротаметров (EAS 9010, Engstrom, Швеция)

— 3%. Эта ошибка, которой можно пренебречь при работе с обычными потоками, становится ощутимой при проведении Low Flow Anaesthesia;

— конструкцией большинства аппаратов предусмотрено автоматическое отключение подачи закиси азота при установке «гипоксической» (концентрация кислорода на вдохе менее 30%) смеси;

— конструкция практически всех аппаратов предусматривает наличие кнопки «экстренной подачи кислорода в дыхательный контур», нажатие на которую позволяет быстро заменить содержимое дыхательного мешка на чистьш кислород;

— из собственно вентилятора с контуром пациента, или механической системы, позволяющей проводить ИВЛ. В настоящее время большинство наркозно-дыхательных аппаратов является объемными респираторами, т.е. переключение с фазы вдоха на фазу выдоха происходит после подачи больному соответствующего (установленного врачом) дыхательного объема. В противоположность этому некоторые прессциклические вентиляторы (Siemens Servo 900 С) переключают дыхательный цикл после достижения заранее заданного давления в дыхательных путях. Как правило, все объемные респираторы позволяют программировать минутный объем дыхания (МОД) и частоту дыхания (ЧД) (объем дыхания (ОД) — как производное названные двух). Более совершенные аппараты позволяют менять соотношение вдох/выдох вплоть до инверсного, создавать «плато» и регулировать его продолжительность в фазу вдоха, изменять форму кривой потока на вдохе. Ряд аппаратов оснащен клапанами РЕЕР/СРАР (Positive End Experience Pressure — положительное давление в конце выдоха)/(Соп1тиои$ Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) и некоторыми вспомогательными режимами вентиляции. Эти усовершенствования, мало влияя на собственно «наркоз», позволяют проводить респираторную терапию во время анестезии (что очень важно у лиц со скомпрометированной системой дыхания или кровообращения) и более плавно и комфортно переводить пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Помимо механической вентиляции наркозно-дыхательный аппарат должен работать в режиме спонтанного дыхания с целью:

— проведения наркоза при сохраненном спонтанном дыхании;

— проведения «ручной» вентиляции в случае поломки аппарата или отключения электроэнергии (на современных аппаратах предусмотрено наличие резервных аккумуляторов, позволяющих некоторое время работать от автономного источника питания).

Для клинициста в настоящее время важно знать два основных типа дыхательных контуров: полуоткрытый (nonrebreathing) и полузакрытый (rebreathing). В первом случае в фазу вдоха пациент получает газонаркотическую смесь из аппарата, выдох происходит в атмосферу. Во втором случае (полузакрытый контур) и вдох, и выдох происходят с помощью аппарата, избыток отработанных газов удаляется через эвакуаторную систему.

Сомнительные преимущества первого варианта — простота и отсутствие необходимости в постоянном газовом мониторинге. Основные преимущества полузакрытого контура — экономия дорогостоящего ингаляционного анестетика и сброс отработанных газов, минуя операционную. Правда, при выборе полузакрытого контура необходим адсорбер углекислоты и мониторинг ряда показателей: содержания СО₂ в конце выдоха и в контуре пациента, содержание кислорода и закиси азота в контуре.

Непременным атрибутом полузакрытого контура является адсорбер, заполненный натронной известью, которая в результате химического взаимодействия с углекислотой образует углекислый кальций. Реакция протекает с образованием тепла, и поэтому на ощупь легко определить время работы адсорбера. Импортная натронная известь содержит индикатор, который меняет цвет по мере прекращения поглощения углекислоты. Еще одним способом контроля качества адсорбента является мониторинг FiCO₂.

Обязательным компонентом системы являются одноходовые клапаны вдоха и выдоха, препятствующие попаданию выдыхаемой смеси в легкие пациента, минуя адсорбер;

— из испарителя (испарителей) — устройства для точного дозирования ингаляционных анестетиков, в современных вариантах — галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран и севофлюран. В большинстве испарителей используется свойство парообразующих анестетиков к постоянству давления газа при постоянной температуре. Захват анестетика происходит малой порцией медицинских газов, проходящих через испаритель, тогда как основной поток проходит, минуя его (испаритель находится «вне контура»). Таким образом, очевидно, что чем больше поток медицинских газов, тем больше захват анестетика и тем больше его концентрация на вдохе.

Современные испарители термокомпенсированы и тщательно откалиброваны, что, с одной стороны, позволяет быть уверенным в дозе препарата, с другой — не позволяет использовать один и тот же испаритель для разных анестетиков;

— из системы эвакуации отработанных газов. Обязательна при работе по полузакрытому контуру и в разных модификациях (активная, пассивная) предусматривает сброс отработанных газов в атмосферу, минуя операционную.

Необходимо учитывать, что часто практикуемое в нашей стране удлинение шланга для сброса отработанных газов неэффективно в силу физических законов (сопротивление в удлиненной трубке гораздо выше необходимого и аппарат теряет герметичность). Результат — сброс все равно происходит в операционную. В этой связи необходимо закупать системы для эвакуации отработанных газов в центральный вакуум или пользоваться химическими (физическими) сорбентами — фильтрами;

— из монитора, позволяющего контролировать основные параметры дыхания. Речь о мониторинге дыхания как составной части мониторинга безопасности пойдет ниже, здесь лишь стоит указать, что современный наркозно-дыхательньш аппарат должен мониторировать давление в дыхательных путях, ДО (дыхательный объем), МОД (минутный объем дыхания), ЧД (частота дыхания) и обладать точной индикацией концентрации подаваемых медицинских газов (ротаметры О₂, N₂O, воздух) и их содержания в контуре пациента, измерением содержания ингаляционного анестетика (в контуре пациента и в подаваемой свежей газонаркотической смеси), капнографом. Современные наркозно-дыхательные аппараты оснащены системой «тревоги», информирующей врача о разгерметизации контура, технической неисправности аппарата, превышении допустимых границ давления в фазу вдоха и т.д.
ДЕФИБРИЛЛЯТОР

Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

— собственно дефибриллятора с возможностью проведения разряда наружными «ложками», электродом, расположенным непосредственно на миокарде и с наружных клеящихся пластин;

— кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с «ложек» дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;

— кардиостимулятора (пейсмекера). При этом ритм может быть навязан опять-таки с «ложек» дефибриллятора, клеящихся наружных пластин и эндокардиального электрода.
НАБОР ДЛЯ ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ

— периферических вен. Различные фирмы выпускают широкий спектр в/в канюль различного диаметра, оснащенных портом для капельного введения растворов и портом для болюсного введения медицинских препаратов;

— центральных вен. Существуют наборы высокой готовности для катетеризации внутренней яремной вены или подключичной вены, как с использованием техники Сельдингера, так и катетеры «на игле» (Abbott, США);

— артерий;

— эпидурального пространства и спинномозгового канала. В настоящее время имеются также наборы для параллельной установки катетеров в эпидуральное пространство и спинномозговой канал для проведения спиноэпидуральной анестезии.
НАБОР ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

— ларингоскоп с набором клинков соответствующих размеров (тип Макинтош № 1 — для новорожденных, № 2 — для детей и женщин, № 3 — универсальный клинок для взрослых, № 4 — для людей с длинной шеей). Следует иметь в виду, что для трудной интубации фирмой Penlon (Великобритания) разработаны ларингоскопы с различным углом наклона клинка и клинок с изменяемой геометрией. Имеется возможность интубации с помощью фибробронхоскопа (при этом размер интубационной трубки должен быть № 7 и более);

— воздуховоды (для взрослых — размеры 3—5);

— ларингеальные маски соответствующих размеров;

— интубационные трубки (размеры 7—8 для женщин и 8—9 для мужчин). Современные интубационные трубки оснащены раздуваемой манжетой, препятствующей поступлению содержимого из ротовой полости в трахею. Фирма Маlincrodt (Великобритания) разработала и выпускает ингубационные трубки с манжетой низкого давления, которая не нарушает микроциркуляции в стенке трахеи и не вызывает образования пролежней;

— гибкий стилет для проведения интубационной трубки.
МИНИМАЛЬНЫЙ НАБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВКЛЮЧАЕТ:

Средства для поддержания анестезии:

— гипнотик (бриетал, гексенал, пропофол, ...);

— наркотический аналгетик (фентанил, морфин, промедол, альфентанил, ремифентанил, ...);

— мышечные релаксанты: деполяризующие (листенон, дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (мивакрон, тракриум, векурониум, ардуан, ...);

— парообразующие анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран).

Каждый препарат набирается и вводится отдельным маркированным шприцем.

Средства экстренной помощи:

— адреномиметики (адреналин, допамин, добутамин, ...);

— ваголитики (атропин, метацин, ...);

— глюкокортикоиды (преднизолон, дексазон, целестон, ...);

— антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид, верапамил, ...);

— гипотензивные препараты (пропранолол, эсмолол, нитропруссид, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов, ...).
Препараты, использование которых возможно во время наркоза:

антибиотики, мочегонные препараты и др.
Инфузионные растворы:

— изотонический раствор хлориданатрия;

— 1%- и 3%-ный растворы хлорида калия;

— раствор Рингера, раствор глюкозы;

— 4%-ный раствор бикарбоната натрия;

— трисомин, ...;

— современные плазмозамещающие растворы [полиглюкин, растворы на основе гидроксиэтилкрахмалов (HAES, Fresenius, Германия)].
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ К РАБОТЕ

Проводится медицинской сестрой-анестезисткой, контролируется — врачом.

Проверяется наличие медицинских препаратов, инструментария и исправность медицинской техники:

— исправность и работа ларингоскопа, достаточность заряда аккумулятора;

— наличие маски, воздуховодов и интубационной трубки соответствующего размера;

— наличие давления медицинских газов в системе;

— проводится контрольное включение наркозно-дыхательного аппарата. Современные наркозно-дыхательные аппараты после включения автоматически проводят внутреннее тестирование (Cato, Dreger, Германия) или у них имеется клавиша включения внутреннего теста (EAS 9010, Engstrom, Швеция). После завершения процесса на дисплее появляется надпись о готовности аппарата к работе.

Если подобная система отсутствует, включают в рабочий режим аппарат с надетым мешком на конце Y-образной трубки и проверяют правильность работы аппарата «на глаз»:

— правильность сборки дыхательного контура, отсутствие окклюзии или повреждений;

— наличие адсорбера и правильность его заполнения свежей натронной известью;

— герметичность аппарата. Закройте конец Y-образной трубки. Установите все ротаметры на «О» или «минимум», закройте клапан сброса отработанных газов. Нажмите клавишу экстренной подачи кислорода и доведите давление в контуре до 30 см Н₂О. Давление должно держаться на заданной цифре не менее 10 с после прекращения подачи кислорода;

— работу системы эвакуации отработанных газов. Приведите в действие систему при закрытом клапане сброса отработанных газов. Доведите давление в контуре до 50 см Н₂О при закрытом конце Y-образной трубки. Откройте клапан сброса и убедитесь, что давление в контуре падает. Полностью откройте клапан сброса и убедитесь, что манометр показывает «0» как при минимальном потоке медицинских газов, так и при «рабочем» потоке.

Данная процедура проводится ежедневно, а не реже чем раз в полгода аппарат осматривает инженер-специалист;

— исправность монитора и контрольных датчиков. только после проведения всех перечисленных процедур можно приступать к вводному наркозу.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

	Руководство по анестезиологии и реаниматологии Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении мз РФ в качестве учебника...		Мелочи в интенсивной медицине И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии
	Методические рекомендации для студентов по изучению дисциплины «анестезиология,... Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии		Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс
	Вопросы на категорию по анестезиологии (Коньково 2011 год) Известно, что достоверным показателем перфузии почек является диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен		Рентгеновское оборудование 17 Оборудование для хирургии, анестезиологии и реанимации 18 Гидрофузионная система. Новое поколение мультисенсорных спа-капсул с системой гидрофузии и гидромассажем
	Рабочая программа учебной практики практика по получению первичных... Кафедра анестезиологии – реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии		Методические разработки практических занятий для студентов по анестезиологии... Гбоу впо нижгма минздравсоцразвития России кафедра госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва
	Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной...		Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для... ...
	Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств Составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации нии нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко рамн профессором...		Мониторинг спектральной мощности электроэнцефалограммы и амплитуды... Лнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии фпк и пп государственного образовательного учреждения высшего...
	Должностная инструкция старшей медицинской сестры отделения анестезиологии – реанимации Тринское дело», второй диплом по специальности «Сестринское дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования), направление...		Российская федерация министерство здравоохранения Забайкальского... Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская...
	Исследование влияния направленного транспорта антибактериальных препаратов... Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им профессора Н. И. Атясова фгбоу впо «мгу им. Н. П. Огарёва» и кафедре...		Руководство по эксплуатации Руководство по эксплуатации серии стоматологических установок wod Данное руководство по эксплуатации ■ Храните руководство по эксплуатации в надежном месте и обращайтесь к нему в случае возникновения...

Руководство по анестезиологии

Таблица 5.2

Препарат

Похожие: