Физиотерапия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
|
Скачать 7.8 Mb.
|
|
Этап постреконвалесценции (III фаза) На этом (поликлиническом) этапе восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, задачи реабилитации — профилактика прогрессировать и обострения болезни, коронарной и сердечной недостаточности, поддержание и дальнейшая мобилизация резервов кровообращения, ослабление факторов риска, профилактика повторных инфарктов миокарда. Задачи физического аспекта реабилитации на данном этапе — выполнение программы расширения режима двигательной активности, связанной с бытовыми, профессиональными нагрузками, проведение физических тренировок как с целью повышения переносимости физических нагрузок, так и для вторичной профилактики ИБС. Принципы и подходы к включению в лечебный комплекс факторов физио- и бальнеотерапии аналогичны тем, которые используются для больных хронической ИБС. Они основаны на дифференцированном использовании факторов в зависимости от выраженности хронической коронарной недостаточности, функционального состояния миокарда (его сократительной способности, нарушений возбудимости и проводимости), состояния центральной, периферической и регионарной гемодинамики и др. Электротерапия показана при всех трех классах тяжести заболевания. Наиболее целесообразно применение магнитных полей, лекарственного электрофореза, электросна. Применение бальнеотерапии определяется тяжестью состояния пациентов: больным I—II классов тяжести показаны четырехкамерные ванны, больным III—IV классов тяжести — сухие углекислые ванны. Установлена также эффективность общих ванн у больных молодого возраста, перенесших первый инфаркт и имеющих высокую толерантность к физической нагрузке (I-IIФК). Физические факторы в реабилитации больных, оперированных по поводу ИБС Хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее радикальным методом лечения ИБС. Вопрос о методе реваскуляризации решается кардиохирургом и кардиологом с учетом общего состояния больного и после тщательного анализа коронарографиче- ской картины. Наиболее распространена баллонная ангиопластика (БАП), которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса — эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием ее специальным атеротомическим катетером. Стенозы должны быть доступны для катетерной технологии, а окклюзии иметь давность менее 3 мес. Преимущественно интервенционная тактика лечения показана больным с высоким риском развития инфаркта миокарда, нестабильной гемодинамикой, ишемической митральной регургитацией, постинфарктной стенокардией, желудочковой аритмией, снижением функции левого желудочка, наличием в анамнезе коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования. При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение, хотя в ряде случаев возможны транскоронарная ангиопластика (ТКА) и стентирование пораженной артерии. При сравнении результатов медикаментозного лечения и ТКА оказалось, что последняя имеет преимущество по эффективности в ближайшие сроки после процедуры, а в дальнейшем (по данным длительных наблюдений) различия исчезают. Недостатком метода малоинвазивной хирургии является невозможность реваскуляриза- ции коронарных ветвей второго порядка. Совершенствование методики коронарной ангиопластики, установка стентов с лекарственным покрытием (иммунодепрессантом сиролини- мусом, противоопухолевым препаратом паклитакселем и др.), более активная антитромбоци- тарная терапия уменьшают частоту острого тромбоза и последующего рестеноза в зоне вмешательства. Основным методом хирургического лечения остается коронарное шунтирование (КШ) с использованием венозных и артериальных трансплантатов. Низкие показатели смертности, высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных свидетельствуют о преимуществе КШ перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях. Показанием к хирургической реваскуляризации миокарда являются выраженность клинических проявлений стенокардии и сегментарное сужение просвета коронарных артерий > 70%. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции. При сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется производить вмешательство, не дожидаясь принятых при благоприятном течении постинфарктного периода сроков — 4—6 мес. Каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована. Восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза нецелесообразно. В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий при помощи аутоартерий. Целью реабилитации больных ИБС после хирургического лечения является:
Задачи восстановительного лечения этих больных весьма многочисленны.
Первый (больничный) этап реабилитации (I фаза) приходится на время пребывания больного в хирургическом стационаре после перевода его из отделения реанимации по наступлении относительной стабилизации гемодинамики в кардиохирургическое отделение. На этом этапе проводятся мероприятия по медикаментозной стабилизации гемодинамики, сократительной функции миокарда, коронарного кровообращения, нарушений ритма и проводимости, так как наиболее частыми и грозными осложнениями этого периода являются развитие острой сердечной недостаточности, острых расстройств ритма и постоперационный инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия направлена на: 1) предотвращение тромбоза шунтов и оперированных артерий при помощи дезагрегантов; 2) предотвращение прогрессирования атеросклероза путем проведения гиполипидемической терапии (назначение холестеринснижаю- щих препаратов); 3) уменьшение потребности миокарда в кислороде и снижение гемодина- мической тахикардии, объемной и гемодинамической перегрузки сердца при помощи бета-блокаторов; 4) на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Нитраты пролонгированного действия применяются при сохранении послеоперационной стенокардии. С целью повышения эффективности утилизации кислорода миокардом необходимо применять цитопротекторы (триметазидин). В ряде случаев необходимо назначать антидепрессанты. Физическая реабилитация. Физическая дезадаптация и нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы коррелируют со сроками послеоперационной гиподинамии. При неосложненном течении и стабильных показателях гемодинамики ранняя (кроватная) активация начинается через 48—72 ч после операции — назначается лечебная гимнастика. Противопоказания для ранней активации:
31 Второй этап реабилитации — реконвалесценции (II фаза) проводится в специализированном отделения долечивания, куда больной переводится из хирургического стационара на 10—21-й день после операции, прошедшей без тяжелых осложнений. Этот этап является основным в процессе восстановления нарушенного состояния функций сердечно-сосуди- стой, дыхательной, центральной нервной систем, в ликвидации и предотвращении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении адаптационно-компенсаторных процессов, резервных возможностей организма. Пациент подготавливается к возрастающим бытовым нагрузкам и переводится на активный двигательный режим. В задачи данного этапа реабилитации входят устранение нервных и психологических расстройств, вызванных болезнью и операционной травмой, начало бытовой и профессиональной реабилитации. С этой целью проводится комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение. Медикаментозная терапия направлена на указанные выше патогенетические звенья заболевания с постепенным снижением и отработкой поддерживающих доз или полной отменой лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия в этот период осуществляется по общим принципам лечения ИБС. Широкое применение находят немедикаментозные методы лечения. Важное место занимает физический аспект реабилитации — различные виды лечебной физкультуры: лечебная гимнастика, дозированная ходьба и рациональный двигательный режим в течение дня, плавание в бассейне, спортивные игры, дозированные тренировки на тредмиле и велоэргометре. Для определения объема и интенсивности физической терапии наряду с клинической оценкой состояния больных проводятся функциональные пробы с физической нагрузкой. Велоэргометрия позволяет оценить сердечный и коронарный резервы, физическую работоспособность, спировелоэргометрия, наряду с оценкой коронарного и сердечного резервов, — изучить состояние респираторной системы. Исследуется центральная гемодинамика при помощи радиокардиографии или тетраполярной грудной реографии в покое и при дозированных физических нагрузках. В задачи лечебной гимнастики входит восстановление полноценного дыхания, ликвидация послеоперационных осложнений, стимулирование экстракардиальных факторов кровообращения при одновременном осуществлении тренировки ее центрального звена, улучшение функционального состояния ЦНС и мозгового кровообращения, повышение уровня адаптации организма больного к физическим нагрузкам, в том числе бытового характера. Критериями неадекватности физической реабилитации являются учащение пульса во время процедуры лечебной гимнастики, ходьбы либо бытовых нагрузок более чем на 25 уд/мин или свыше 100 уд/мин; появление или усиление стенокардии; возникновение или усиление одышки, резкой слабости; подъем, а особенно снижение (по сравнению с состоянием покоя) систолического АД больше чем на 20 мм рт. ст. При наличии указанных симптомов активизацию следует временно приостановить или снизить ее темп, но не рекомендуется полностью прекращать. Показаниями для полного прекращения физических процедур являются развитие острой сердечной недостаточности, острых нарушений ритма и проводимости, острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения, обострение медиастинита. Лечебный массаж занимает существенное место в комплексе восстановительного лечения. Его применяют для снижения болевого синдрома как последствия стернотомии, снятия напряженности в мышцах спины, грудной клетки, для рассасывания инфильтратов и стимуляции регенеративных процессов, активизации обмена веществ, капиллярного кровообращения, повышения газообмена в органах и тканях. Используют все приемы классического массажа (поглаживание, растирание, непрерывистую лабильную вибрацию). Массаж показан больным ИБС I, II, III ФК, перенесшим аортокоронарное шунтирование. Противопоказания: нестабильная стенокардия IV ФК, сердечная недостаточность выше II стадии, острые флебит и тромбофлебит, медиастинит, лихорадочное состояние, кожная гиперестезия. Длительность процедуры в начале курса составляет: массаж спины — 7 мин, передней поверхности грудной клетки — 5 мин. К середине курса длительность процедуры постепенно увеличивают: массаж спины — до 12 мин, грудной клетки — до 6 мин. После процедуры массажа больные должны отдыхать не менее 40-60 мин. На курс назначают 10-15 процедур, В один и тот же день массаж можно сочетать с лечебной гимнастикой, интервал между процедурами должен быть не менее 1 ч. Физиотерапия. Методы физиотерапии преследуют цель улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ), по признанной в настоящее время гипотезе, оказывает непосредственное действие на биологические клеточные мембраны. Результатом этого действия являются конформационные изменения липидного слоя клеточных мембран и активизация связанных с ними ферментов, в свою очередь, активизирующих де- токсикацию цитотоксических свободных радикалов. Таким образом повышается метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов, активно не сокращающихся, но сохраняющих определенный уровень метаболизма и обеспечивающих жизнедеятельность. НЛИ показано пациентам в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда, у которых отсутствуют серьезные внутри- и послеоперационные осложнения. Лазеротерапия рекомендуется при наличии у больных выраженных болей в области послеоперационных швов, корешковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалительных явлений в области послеоперационных рубцов, а также больным с оставшейся стенокардией при удовлетворительной сократительной функции миокарда, относительной сохранности коронарного, аэробного и миокардиальных резервов. Поскольку НЛИ мало влияет на гемодинамику, его применение возможно у больных с самой тяжелой формой ИБС. Улучшение функционального состояния миокарда у этих больных происходит в результате генерализованной реакции организма на усиление микроциркуляции, что повышает перфузию микарда. Методика проведения процедур: используется контактный способ; длина волны непрерывного инфракрасного излучения — 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с магнитными насадками — 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля — 50 мТл, частота следования импульсов колеблется в пределах 50—100 Гц. Воздействуют по стабильной методике на три поля: область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Время воздействия на каждое поле — 1 мин с 1 по 5 процедуру и 2 мин — с 6 по 10 процедуру. Курс лечения — 10 ежедневных процедур. Электрофорез бета-адреноблокаторов при помощи синусоидальных модулированных токов (СМТ) применяется в ранние послеоперационные сроки для устранения нарушений сердечного ритма, гипердинамического состояния миокарда, обусловленного повышением сим- патоадреналовой активности вследствие оперативного вмешательства. При электрофорезе анаприлина нивелируется нежелательное отрицательное инотропное действие этого препарата у больных с эу- и гипокинетическим типами кровообращения. Отмечается улучшение сократительной функции миокарда: у больных с эу- и гипокинетическим вариантами кровообращения — за счет увеличения ударного выброса, с гиперкинетическим вариантом — за счет снижения неадекватного гиперкинеза сердечной мышцы. У всех больных сохраняется урежение сердечных сокращений. В связи с этим наличие у больных сердечной недостаточности не является противопоказанием для введения анаприлина при помощи СМТ. Концентрация анаприлина в крови при его электрофорезе существенно ниже, чем при пероральном приеме. Клинически наблюдается хороший бета-блокирующий эффект, снижающий выраженную послеоперационную активизацию симпатической нервной системы. Этот вид лечения показан больным ИБС в первые 2—3 мес. после оперативного лечения при выраженной тахикардии, нарушениях сердечного ритма. Противопоказания: нарушения проводимости, бронхиальная астма, открытая язва желудка. Электрофорез анаприлина при помощи СМТ проводится:
33 1. Электрофорез по методике общего воздействия: на прокладку размером 15x15 см, помещаемую в межлопаточную область, накладывают фильтровальную бумагу, смоченную 8-10 мл 1% раствора анаприлина, раздвоенный катод располагают на голенях (размер прокладок 7x15 см); используют выпрямленный режим работы прибора при частоте модуляций 100 Гц, глубине их — 50%, длительности посылок тока в периоде 2—4 с. Применяют III—IV род работы (по 7 мин). Силу тока плавно увеличивают до появления ощущения покалывания и вибрации (5—10 мА). Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения — 10 процедур. 2. СМТ-электрофорез анаприлина на рефлексогенные зоны сердца проводится паравертеб рально. Электроды накладываются на область шейно-грудного отдела (CIV-TV1). Разме прокладок — 100 см2 (5x20 см). Назначают выпрямленный режим работы прибора, часто та модуляций — 100 Гц, глубину их — 50%, длительность посылок тока в периоде 2—4 с III—IV род работы (по 7 мин.). Силу тока плавно увеличивают до появления ощущен покалывания и вибрация (5—10 мА). Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения 10—12 процедур. При нарушениях сна, невротических реакциях в виде повышенной эмоциональной ла бильности используются физиотерапевтические методы, оказывающие седативное действие электросон, электрофорез седативных лекарственных средств, гальванические воротники. Гальванический воротник по Щербаку: электрод, помещенный на воротниковую область соединяют с анодом; первые 2 процедуры проводят через день, сила тока составляет 8 мА, продолжительность процедуры — 8 мин; последующие процедуры (начиная с третьей) проводят ежедневно, сила тока — 10 мА, продолжительность процедуры — 10 мин. На курс — 10 процедур. Электросон применяют с целью улучшения состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Под влиянием электросна сокращается частота приступов стенокардии, уменьшаются нарушения сердечного ритма, улучшается сократительная функция миокарда. Наблюдаются уменьшение эмоциональной лабильности, астеноневротических проявлений, улучшение настроения, сна, исчезновение фобий. Электросон показан больным I, II, III ФК, с экстрасистолической аритмией, умеренно выраженными астеноневротическими реакциями, фобиями, депрессивным состоянием, нарушением сна. Противопоказания: заболевания глаз, травмы черепа, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения. Относительным противопоказанием является выраженный ас- теноневротический синдром. У таких больных развиваются отрицательные реакции как на однократную процедуру, так и на курсовое лечение: возникают беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость, тревога, больные сами снимают электроды; после процедуры у них возможно появление приступов стенокардии, кардиалгий, подъем систолического АД на 10—15 мм рт. ст. Объективно это сопровождается отрицательной динамикой биоэлектрической активности головного мозга, снижением ударного выброса сердца. СМТ-терапия благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему больных, оперированных по поводу ИБС. Под действием СМТ отмечается выраженное улучшение кровообращения, метаболизма и трофики тканей, снижение влияния симпатической иннервации, улучшение функционального состояния миокарда, повышение его сократительной способности, коронарного и миокардиального резервов, что проявляется уменьшением сердечной недостаточности, повышением толерантности к физической нагрузке. Под влиянием этих токов уменьшаются боли в грудной клетке, обусловленные травмой тканей во время операции (невралгии, артралгии, кардиалгии и др.). СМТ-терапию больным назначают через 14—18 дней после аортокоронарного шунтирования. Больший терапевтический эффект достигается у пациентов с гиперкинетическим вариантом кровообращения, однако при частоте сердечных сокращений не выше 90 в мин. Низкочастотное магнитное поле (НМП) при воздействии паравертебрально на уровне сегментов Су,—Th„ повышает сократительную функцию миокарда, способствует экономиза- ции сердечной деятельности при выполнении невысоких физических нагрузок, восстановлению гемокоагуляционного потенциала в результате дезагрегационного и антикоагулянтного эффектов. В силу щадящего действия, не приводящего к резким сдвигам центральной гемодинамики и в системе гемокоагуляции, НМЛ-терапию целесообразно включать в реабилитационные мероприятия с самых ранних сроков после реваскуляризации миокарда. Преимущество этому фактору должно отдаваться в случаях, когда больным противопоказан перораль- ный прием антикоагулянтов и дезагрегантов. Особую значимость это приобретает у больных, пульсовое давление, увеличенный или нормальный ударный объем сердца, нормальное или сниженное ОПСС). Для больных с начальными признаками сердечной недостаточности, низким пульсовым давлением, сниженным ударным объемом, повышенным ОПСС они не показаны, так как являются нагрузочными. Назначаются общие йодобромные ванны с температурой воды 36—37 °С, длительность процедуры — 10—15 мин. Курс лечения — 8—10 ванн в режиме 4-5 процедур в неделю (2 дня подряд, перерыв — 1 день). |
Похожие:
 |
Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях... |
 |
Планирование стоматологических вмешательств и обоснование выбора... Работа выполнена в гоу впо «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» |
|
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия... |
|
Евзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми... Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения |
|
Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического... Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А.... |
|
Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию... ... |
|
Гуз «Тульский областной центр медицинской профилактики и реабилитации им. Я. С. Стечкина» Сборник подготовлен во исполнение пунктов и Плана мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2015 год, утвержденного... |
|
Специальность ординатуры «Физиотерапия», дисциплина «Физиотерапия» Список заданий Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются |
|
Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия |
|
Управление здравоохранения липецкой области приказ С-2011-1239 "О предоставлении в 2011 субсидий из федерального бюджета бюджету Липецкой области на софинансирование расходных обязательств... |
|
616. 8-009. 836: 616. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
«Гериатрические аспекты сердечно сосудистых заболеваний. Гипертоническая... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Тесты по специальности «физиотерапия» Квалификационные тесты по специальности «физиотерапия» средние медицинские работники |
|
Диагностическая и лечебная тактика при отсутствии стойкой ремиссии... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
|
Цитотоксичность и генотоксичность антител к ДНК сывороток крови больных... Гбоу дпо «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации... |